Wskazania
Leczenie substytucyjne u dorosłych, dzieci i młodzieży (0-18 lat) w przypadku: zespołów pierwotnego niedoboru odporności z upośledzeniem wytwarzania przeciwciał; hipogammaglobulinemii i nawracających infekcji bakteryjnych u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, u których antybiotykoterapia profilaktyczna nie dała zadowalających wyników; hipogammaglobulinemii i nawracających infekcji bakteryjnych u pacjentów w fazie plateau szpiczaka mnogiego, którzy nie reagowali na immunizację przeciwko pneumokokom; hipogammaglobulinemii u pacjentów po allogenicznym przeszczepie macierzystych komórek krwiotwórczych (ang. HSCT); wrodzonego zespołu AIDS z nawracającymi infekcjami bakteryjnymi. Immunomodulacja u dorosłych, dzieci i młodzieży (0-18 lat) w następujących przypadkach: pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia lub przed zabiegiem chirurgicznym w celu skorygowania liczby płytek krwi; zespół Guillain Barré; choroba Kawasaki.
Dawkowanie
Leczenie substytucyjne należy rozpocząć i monitorować pod nadzorem lekarza doświadczonego w leczeniu niedoborów odporności. Dawka i sposób dawkowania są zależne od wskazania. W leczeniu substytucyjnym może być konieczne indywidualne ustalenie dawki dla pacjenta w zależności od odpowiedzi farmakokinetycznej i klinicznej. Poniższe schematy dawkowania są wskazówkami. Leczenie substytucyjne w pierwotnych niedoborach odporności. Schemat dawkowania powinien doprowadzić do osiągnięcia stężenia minimalnego IgG (oznaczonego przed kolejną inf.) wynoszącego co najmniej 5-6 g/l. Leczenie wymaga prowadzenia przez okres 3-6 m-cy od momentu rozpoczęcia do uzyskania stanu wyrównania niedoborów. Zalecaną dawką początkową jest 0,4-0,8 g/kg mc. podawaną jednorazowo, a następnie stosuje się 0,2 g/kg mc. co 3-4 tyg. Wymaganą dawką do osiągnięcia poziomu IgG 5-6 g/l jest 0,2-0,8 g/kg mc./m-c. Odstępy pomiędzy dawkami, kiedy został osiągnięty stan stabilny, powinny wynosić 3-4 tyg. Oznaczenia i oceny stężeń minimalnych należy dokonywać w odniesieniu do częstości występowania infekcji. W celu zmniejszenia częstości występowania infekcji, konieczne może być zwiększenie dawki i dążenie do wyższego stężenia minimalnego. Hipogammaglobulinemia i nawracające infekcje bakteryjne u pacjentów cierpiących na przewlekłą białaczkę limfocytową, u których antybiotykoterapia profilaktyczna nie dała zadowalających wyników; hipogammaglobulinemia i nawracające infekcje bakteryjne u pacjentów w fazie plateau szpiczaka mnogiego, którzy nie reagowali na immunizację przeciwko pneumokokom; wrodzony zespół AIDS z nawracającymi infekcjami bakteryjnymi: zalecaną dawką jest 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. Hipogammaglobulinemia u pacjentów po allogenicznym przeszczepie macierzystych komórek krwiotwórczych: zalecaną dawką jest 0,2-0,4 g/kg co 3-4 tyg. Stężenie minimalne należy utrzymywać powyżej 5 g/l. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna: istnieją dwa alternatywne schematy leczenia: 0,8-1 g/kg w 1-szym dniu leczenia; dawkę tę można powtórzyć jednorazowo w ciągu 3 dni; 0,4 g/kg/dobę przez okres od 2-5 dni. W przypadku nawrotu choroby leczenie można powtórzyć. Zespół Guillain-Barré: 0,4 g/kg mc. dziennie przez okres 5 dni. Choroba Kawasaki: podawać 1,6-2,0 g/kg mc. w dawkach podzielonych przez 2-5 dni lub 2,0 g/kg mc. w dawce pojedynczej. Pacjentom należy równocześnie podawać ASA. Leczenie substytucyjne w pierwotnych niedoborach odporności: dawka początkowa: 0,4-0,8 g/kg mc; kontynuacja dawką: 0,2-0,8 g/kg mc. co 3-4 tyg. aż do uzyskania poziomu IgG co najmniej 5-6 g/l. Leczenie substytucyjne we wtórnych niedoborach odporności: 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. aż do uzyskania poziomu IgG co najmniej 5-6 g/l. Wrodzony zespół AIDS: 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. Hipogammaglobulinemia (< 4 g/l) u pacjentów po allogenicznym przeszczepie macierzystych komórek krwiotwórczych: 0,2-0,4 g/kg mc. co 3-4 tyg. do uzyskania stężenia minimalnego IgG powyżej 5 g/l. Modulacja odpowiedzi immunologicznej: pierwotna małopłytkowość immunologiczna: 0,8-1,0 g/kg mc. 1-go dnia, możliwość powtórzenia dawki jednorazowo w okresie 3 dni lub 0,4 g/kg mc./dzień przez 2-5 dni. Zespół Guillain-Barré: 0,4 g/kg mc./dzień przez 5 dni. Choroba Kawasaki: 1,6-2,0 g/kg mc. w dawkach podzielonych przez 2-5 dni łącznie z ASA lub 2,0 g/kg mc. dawka jednorazowa łącznie z ASA. Dawkowanie u dzieci i młodzieży (0-18 lat) nie różni się od dawkowania u dorosłych, ponieważ dla każdego ze wskazań jest ono określone na podstawie mc. i dostosowane do odpowiedzi klinicznych w stanach wymienionych powyżej.
Uwagi
Do podania dożylnego. Lek powinien być podawany dożylnie w postaci inf. z szybkością początkową 1 ml/kg mc./h przez 30 minut. W przypadku dobrej tolerancji, szybkość podawania może być stopniowo zwiększona, maks. do 5 ml/kg mc./h.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wchodzącą w skład leku. Nadwrażliwość na ludzkie immunoglobuliny, w szczególności u pacjentów z przeciwciałami przeciwko IgA.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Niniejszy produkt leczniczy zawiera 100 mg/ml maltozy jako substancji pomocniczej. Interakcja maltozy w oznaczeniach stężenia glukozy we krwi może prowadzić do fałszywie zawyżonych odczytów stężenia glukozy, a w konsekwencji do niewłaściwego podania insuliny prowadzącego do zagrażającej życiu hipoglikemii i zgonu. Ukrycie stanu hipoglikemicznego przez fałszywie zawyżone odczyty stężenia glukozy również może doprowadzić do nieleczenia prawdziwej hipoglikemii. Informacje dotyczące ostrej niewydolności nerek zostały podane poniżej. Niektóre ciężkie działania niepożądane mogą być związane z szybkością inf. Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących szybkości podawania. Pacjent musi być poddany ścisłej kontroli i obserwacji przez cały czas trwania inf. Niektóre działania niepożądane mogą występować z większą częstotliwością w przypadku: dużej szybkości inf., pacjentów, którzy po raz 1-szy otrzymali normalną ludzką immunoglobulinę lub rzadziej w przypadku zastosowania innego produktu normalnej ludzkiej immunoglobuliny lub w przypadku, gdy od ostatniego podania upłynął długi okres czasu. Potencjalnych powikłań można uniknąć upewniając się, że pacjenci: nie są uczuleni na normalną ludzką immunoglobulinę, podając ją początkowo w powolnej inf. (1 ml/kg mc./h); w ciągu całego okresu inf. są dokładnie monitorowani pod kątem wszelkich symptomów; w szczególności należy obserwować pacjentów, którzy otrzymują normalną ludzką immunoglobulinę po raz 1-szy oraz pacjentów, u których zastosowano inny produkt immunoglobuliny (IVIg) będący odpowiednikiem produktu lub gdy od poprzedniego podania upłynęło więcej niż 6 tyg., obserwację należy prowadzić podczas 1-szej inf. i przez godzinę po inf. w celu wykrycia potencjalnych objawów działań niepożądanych. Wszyscy inni pacjenci powinni być obserwowani przez co najmniej 20 minut po podaniu leku. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy zredukować szybkość podawania lub przerwać inf. Sposób postępowania zależy od rodzaju i ciężkości działań niepożądanych. W przypadku wstrząsu należy zastosować standardową terapię wstrząsu. U wszystkich pacjentów przyjmowanie doż. immunoglobulin wymaga: odpowiedniego nawodnienia organizmu przed rozpoczęciem inf.; monitorowania diurezy; monitorowania poziomów kreatyniny w surowicy; unikania jednoczesnego stosowania diuretyków pętlowych. Niniejszy produkt leczniczy zawiera nie więcej niż 0,03 mmol (lub 0,69 mg) sodu/ml. Fakt ten powinien zostać wzięty pod uwagę przez pacjentów stosujących dietę z ograniczeniem sodu. Rzeczywiste reakcje nadwrażliwości występują rzadko. Mogą się one pojawić w bardzo rzadkich przypadkach niedoboru IgA z obecnością przeciwciał przeciwko IgA. Stosowanie IVIg nie jest wskazane u pacjentów z selektywnym niedoborem IgA, u których niedobór IgA stanowi jedyną nieprawidłowość. W rzadkich przypadkach podanie immunoglobuliny ludzkiej może spowodować spadek ciśnienia krwi łącznie z reakcją anafilaktyczną, nawet u pacjentów, którzy wcześniej dobrze tolerowali leczenie normalną ludzką immunoglobuliną. Istnieją kliniczne dowody odnośnie związku między podawaniem IVIg a incydentami zakrzepowozatorowymi, takimi jak: zawał mięśnia sercowego, epizod naczyniowo-mózgowy (w tym udar), zator tętnicy płucnej, zatorowość żył głębokich, które są uważane za związane ze względnym wzrostem lepkości krwi na skutek wysokiej podaży immunoglobuliny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania i podawania IVIg pacjentom z nadwagą oraz pacjentom z istniejącymi czynnikami ryzyka epizodów zakrzepowych (takich jak: podeszły wiek, nadciśnienie, cukrzyca, występowanie w przeszłości choroby naczyniowej lub epizodów zakrzepowych, pacjenci z nabytymi lub wrodzonymi zaburzeniami zakrzepowymi, pacjenci unieruchomieni przez długi okres, pacjenci z ciężką hipowolemią, pacjenci z chorobami zwiększającymi lepkość krwi). U pacjentów narażonych na niepożądane reakcje zakrzepowo-zatorowe produkty IVIg należy podawać z minimalną szybkością inf. i w możliwie najmniejszej dawce. U pacjentów poddawanych leczeniu IVIg odnotowano przypadki ostrej niewydolności nerek. U większości z nich występowały czynniki podwyższonego ryzyka, takie jak: istniejąca wcześniej niewydolność nerek, cukrzyca, hipowolemia, nadwaga, jednoczesne przyjmowania nefrotoksycznych produktów leczniczych lub wiek powyżej 65 lat. W przypadku wystąpienia niewydolności nerek należy rozważyć przerwanie stosowania IVIg. Podczas gdy odnotowane przypadki zaburzenia czynności nerek oraz ostrej niewydolności nerek związane były ze stosowaniem wielu licencjonowanych produktów IVIg, które zawierają różne substancje pomocnicze, jak sacharoza, glukoza i maltoza, produkty zawierające sacharozę jako stabilizator były za nie odpowiedzialne nieproporcjonalnie częściej. U pacjentów z grupy ryzyka należy rozważyć zastosowanie produktów IVIg, które nie zawierają tych substancji pomocniczych. W przypadku pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia niewydolności nerek produkty IVIg powinno się podawać z minimalną prędkością inf. oraz w najmniejszych stosowanych dawkach. W związku z terapią IVIg zgłaszano zespół aseptycznego zapalenia opon mózgowych. Przerwanie terapii IVIg powodowało remisję AMS w ciągu kilku dni bez następstw. Zespół z reguły rozpoczynał się w ciągu od kilku godzin do 2 dni po terapii IVIg. W badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego często stwierdza się pleocytozę do kilku tys. komórek na mm3, głównie granulocytów, oraz stężenia białka podwyższone do kilkuset mg/dl. AMS może występować częściej w związku z leczeniem dużymi dawkami IVIg (2 g/kg). Produkty IVIg mogą zawierać przeciwciała grup krwi, które mogą działać jak hemolizyny i indukować w warunkach in vivo opłaszczenie krwinek czerwonych immunoglobuliną, powodując dodatnią bezpośrednią reakcję antyglobulinową (test Coombsa), a w rzadkich przypadkach hemolizę. W wyniku terapii IVIg może rozwinąć się niedokrwistość hemolityczna spowodowana zwiększoną sekwestracją krwinek czerwonych. Pacjenci przyjmujący IVIg powinni być monitorowani pod kątem objawów klinicznych i symptomów hemolizy. Po podaniu immunoglobuliny przejściowy wzrost we krwi pacjentów biernie przeniesionych przeciwciał może dawać fałszywie dodatnie wyniki testów serologicznych. Biernie przeniesione przeciwciała przeciwko antygenom erytrocytów (np. A, B lub D) mogą zaburzać wyniki niektórych testów serologicznych, na przykład bezpośredniego testu antyglobulinowego (DAT, bezpośredni test Coombsa). Standardowe czynności zapobiegające zakażeniom związanym ze stosowaniem produktów leczniczych otrzymywanych z ludzkiej krwi lub osocza obejmują: selekcję dawców, badanie indywidualnych donacji i puli osocza na obecność specyficznych markerów zakażeń oraz stosowanie skutecznych procedur inaktywacji/usuwania wirusów w procesie wytwarzania. Mimo to, w przypadku podawania produktów wytwarzanych z ludzkiej krwi lub osocza nie można całkowicie wykluczyć przeniesienia czynników zakaźnych. Dotyczy to także nieznanych lub powstających wirusów lub innych patogenów. Uważa się, iż podjęte czynności w stosunku do wirusów otoczkowych, takich jak HIV, HCV i HBV są skuteczne. Podejmowane środki ostrożności mogą mieć ograniczone zastosowanie w przypadku wirusów bezotoczkowych, takich jak wirus zapalenia wątroby typu A (HAV) oraz parwowirus B19. Pocieszający jest fakt, że z dotychczasowego doświadczenia klinicznego wynika, iż za pośrednictwem immunoglobulin nie dochodzi do przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu A lub parwowirusa B19 oraz że przypuszcza się, iż skład przeciwciał stanowi ważny czynnik w ochronie przeciwko zakażeniom wirusowym. Zaleca się, aby za każdym razem, kiedy produkt jest podawany pacjentowi, zapisywać nazwę oraz numer serii produktu, aby zachować związek między pacjentem a numerem serii produktu. Brak specjalnych lub dodatkowych ostrzeżeń oraz środków ostrożności dla dzieci i młodzieży. Niektóre działania niepożądane związane z produktem mogą pogarszać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci doświadczający podczas leczenia działań niepożądanych powinni poczekać do momentu ich ustąpienia przed rozpoczęciem prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Interakcje
W celu podania leku pozostałego pod koniec wlewu w rurce inf. można ją przepłukać 0,9% roztw. soli fizjologicznej lub 5% roztw. dekstrozy. Podanie immunoglobulin może osłabić przez okres od 6 tyg. do 3 m-cy skuteczność szczepionek zawierających żywe atenuowane wirusy, takich jak szczepionki przeciwko odrze, różyczce, śwince i ospie wietrznej. Szczepienie szczepionkami zawierających żywe atenuowane wirusy powinno być wykonane w odstępie 3 m-cy od podania immunoglobuliny. W przypadku szczepionki przeciwko odrze skuteczność ta może być obniżona do 1 roku. Dlatego przed podaniem szczepionki przeciwko odrze zaleca się oznaczenie u pacjenta poziomu przeciwciał. Niektóre systemy stosowane do oznaczania stężenia glukozy we krwi (np. za pomocą dehydrogenazy glukozowej pirolochinolinochinonu (GDH-PQQ) lub oksydoreduktazy glukozowej) błędnie rozpoznają maltozę (100 mg/ml) zawartą w produkcie jako glukozę. To może w prowadzić do błędnego zawyżania odczytów stężenia glukozy i w konsekwencji do niewłaściwego zastosowania insuliny skutkującego zagrażającą życiu hipoglikemią. Także w przypadkach prawdziwej hipoglikemii może nie nastąpić leczenie z uwagi na fałszywie zmienione odczyty podwyższonego stężenia glukozy. Dlatego też, podczas stosowania produktu lub innych produktów podawanych pozajelitowo, zawierających maltozę, oznaczanie stężenie glukozy musi być przeprowadzone z użyciem metod specyficznych dla glukozy. Należy uważnie przeczytać informacje dotyczące systemu badania stężenia glukozy oraz stosowanych pasków, aby stwierdzić czy dany produkt jest odpowiedni do badania podczas jednoczesnego stosowania produktów pozajelitowych zawierających maltozę. W przypadku pojawienia się wątpliwości należy skontaktować się z wytwórcą systemu w celu ustalenia czy dany produkt jest odpowiedni do badania podczas jednoczesnego stosowania produktów pozajelitowych zawierających maltozę. Brak specjalnych lub dodatkowych interakcji stwierdzonych u dzieci i młodzieży.
Ciąża i laktacja
Bezpieczeństwo stosowania tego produktu leczniczego u kobiet w ciąży nie zostało ustalone w kontrolowanych badaniach klinicznych i dlatego powinien być on podawany kobietom w ciąży i matkom karmiącym piersią ze szczególną ostrożnością. Wykazano, że produkty lecznicze IVIg przenikają przez łożysko, co nasila się podczas III trymestru. Kliniczne doświadczenia dotyczące stosowania immunoglobulin wskazują, że nie mają one szkodliwego wpływu na ciążę, rozwój płodu i noworodka. Immunoglobuliny są wydzielane do mleka matki, i mogą uczestniczyć w ochronie noworodka przed patogenami, które wnikają przez śluzówkę. Kliniczne doświadczenie dotyczące stosowania immunoglobulin sugeruje, że nie należy oczekiwać ich szkodliwego wpływu na płodność.
Działania niepożądane
Ogólnie, sporadycznie mogą wystąpić różne mniejszego typu reakcje alergiczne lub nadwrażliwości oraz ból głowy, zawroty głowy, dreszcze, ból pleców, ból w klatce piersiowej, gorączka, reakcje skórne, wymioty, ból stawów, niskie ciśnienie krwi i nudności. Reakcje na dożylne immunoglobuliny zależna jest od dawki i szybkości inf. W rzadkich przypadkach normalne ludzkie immunoglobuliny mogą spowodować nagły spadek ciśnienia krwi i wstrząs anafilaktyczny, nawet w przypadku, gdy pacjent nie wykazywał nadwrażliwości na lek po poprzednim podaniu. W związku z podawaniem normalnej ludzkiej immunoglobuliny zaobserwowano odwracalne przypadki aseptycznego zapalenia opon mózgowych i rzadkie przypadki przemijających reakcji skórnych. U pacjentów, zwłaszcza mających grupę krwi A, B i AB, zaobserwowano odwracalne reakcje hemolityczne. W rzadkich przypadkach po zastosowaniu wysokiej dawki IVIg może występować niedokrwistość hemolityczna wymagająca transfuzji. Zaobserwowano wzrost poziomu kreatyniny w surowicy i/lub ostrą niewydolność nerek. Bardzo rzadko: reakcje o charakterze zakrzepowo-zatorowym, takie jak zawał mięśnia sercowego, udar, zator tętnicy płucnej, zatorowość żył głębokich. W przypadkach, gdy podawane są produkty lecznicze wytwarzane z ludzkiej krwi lub osocza, nie można całkowicie wykluczyć przeniesienia czynników zakaźnych. Dotyczy to również nieznanych lub nowo powstałych wirusów oraz innych patogenów. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) leukopenia, niedokrwistość hemolityczna. Zaburzenia układu immunologicznego: (często) nadwrażliwość; (bardzo rzadko) wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja rzekomoanafilaktyczna, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk twarzy. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) zatrzymanie wody w organizmie. Zaburzenia psychiczne: (bardzo rzadko) niepokój. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy; (bardzo rzadko) udar naczyniowy mózgu, zapalenie opon jałowe, migrena, zawroty głowy, parestezja. Zaburzenia serca: (bardzo rzadko) zawał mięśnia sercowego, tachykardia, palpitacje, sinica. Zaburzenia naczyniowe: (rzadko) niedociśnienie; (bardzo rzadko) zakrzepica, obwodowa niewydolność krążenia, nadciśnienie. Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo rzadko) niewydolność oddechowa, zator tętnicy płucnej, obrzęk płucny, skurcz oskrzeli, duszność, kaszel. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności; (bardzo rzadko) wymioty, biegunka, ból brzucha. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) wyprysk; (bardzo rzadko) ból stawów, ból mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) ból pleców; (bardzo rzadko) ból stawów, ból mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo rzadko) ostra niewydolność nerek. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) uczucie zmęczenia, reakcje w miejscu podania; (niezbyt często) gorączka, dreszcze, ból w klatce piersiowej, uderzenia gorąca; (bardzo rzadko) zaczerwienienie, nadmierne pocenie, złe samopoczucie. Badania diagnostyczne: (rzadko) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych; (bardzo rzadko) fałszywie pozytywny wynik badania stężenia glukozy we krwi. W badaniach klinicznych nad produktem większość działań niepożądanych zaobserwowanych u dzieci była łagodna, a wiele z nich ustąpiło po zastosowaniu prostych środków, takich jak zmniejszenie szybkości inf. lub jej tymczasowe przerwanie. Wszystkie zaobserwowane działania niepożądane dotyczyły preparatów IVIg. U populacji pediatrycznej najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym był ból głowy.
Przedawkowanie
Przedawkowanie może prowadzić do nadmiernego przeciążenia ustroju płynami i wzrostu lepkości krwi, w szczególności u pacjentów z grup ryzyka, łącznie z pacjentami starszymi i z zaburzeniami pracy serca lub nerek.
Działanie
Normalna ludzka immunoglobulina zawiera głównie immunoglobuliny G (IgG) 95 % o szerokim zakresie działania przeciwciał przeciwko czynnikom zakaźnym. Normalna ludzka immunoglobulina zawiera przeciwciała klasy IgG występujące w normalnej populacji. Produkt wytarzany jest z pulowanego osocza pochodzącego od ponad 1000 dawców. Zawiera podklasy immunoglobuliny G ściśle proporcjonalne do podklas zawartych w naturalnym ludzkim osoczu. Odpowiednie dawki tego produktu leczniczego mogą przywrócić nieprawidłowo niskie stężenia immunoglobulin G do prawidłowych wartości. Mechanizm działania przy stosowaniu z innych wskazań niż leczenie substytucyjne nie jest w pełni wyjaśniony, ale obejmuje działania immunomodulacyjne.
Skład
1 ml roztw. zawiera 50 mg białka osocza ludzkiego, w tym co najmniej 95% Immunoglobuliny IgG i nie więcej niż 0,2 mg IgA.
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
