Wskazania
Leczenie samoistnego lub rodzinnego tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) w celu poprawienia tolerancji wysiłkowej i objawów chorobowych u pacjentów, znajdujących się w III czynnościowej klasie wg NYHA (ang. New York Heart Association).
Dawkowanie
Produkt leczniczy podaje się w ciągłej inf. podskórnej lub dożylnej. W związku z ryzykiem towarzyszącym długotrwałemu założeniu na stałe centralnych cewników żylnych obejmującym m.in. ciężkie zakażenia krwi, preferowaną drogą podawania jest inf. podskórna (nierozcieńczona), a ciągła inf. dożylna powinna być zastrzeżona dla pacjentów ze stabilizacją inf. podskórnej treprostynilu, u których nastąpiła nietolerancja podawania podskórnego i u których akceptuje się takie ryzyko. Leczenie powinno być rozpoczynane i monitorowane jedynie przez lekarzy, mających doświadczenie w leczeniu nadciśnienia płucnego. U osób dorosłych. Rozpoczęcie leczenia u pacjentów, którzy nie są obecnie leczeni żadną formą prostacykliny. Leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem lekarskim w warunkach umożliwiających zapewnienie intensywnej opieki medycznej. Zalecana początkowa dawka infuzji wynosi 1,25 ng/kg mc./min. Jeśli dawka początkowa nie jest dobrze tolerowana powinna być zmniejszona do 0,625 ng/kg mc./min. Zmiany dawkowania: dawkę infuzji należy zwiększać, pod nadzorem lekarza, w przyrostach 1,25 ng/kg mc./min/tydz. przez 1-sze 4 tyg. leczenia, a następnie w przyrostach 2,5 ng/kg mc./min/tydz. Dawka powinna być dostosowywana indywidualnie pod nadzorem lekarza, w celu osiągnięcia dawki podtrzymującej, po której objawy choroby się zmniejszają i, która jest dobrze tolerowana przez pacjenta. W trakcie głównych, 12-tyg. badań, skuteczność utrzymano jedynie w przypadku zwiększania dawki przeciętnie 3-4x/m-c. Celem ciągłych zmian dawkowania jest ustalenie dawki, po której następuje poprawa objawów związanych z nadciśnieniem płucnym (ang. PAH), przy jednoczesnym zminimalizowaniu nadmiernego działania farmakologicznego produktu leczniczego. Występowanie niepożądanych objawów takich jak: zaczerwienienie twarzy, ból głowy, niedociśnienie tętnicze, nudności, wymioty i biegunka uzależnione jest na ogół od stosowanej dawki treprostynilu. Działania niepożądane mogą ustąpić w miarę kontynuacji leczenia, natomiast, gdy trwają lub nie są tolerowane przez pacjenta, wówczas w celu ich złagodzenia, szybkość infuzji może zostać zmniejszona. W próbach klinicznych średnia dawka podawana pacjentom po 12 m-cach wynosiła 26 ng/kg mc./min, po 24 m-cach 36 ng/kg mc./min, a po 48 m-cach 42 ng/kg mc./min. U pacjentów z nadwagą (ważących ≥30% ponad normę mc.) wstępną dawkę i następne zwiększenia dawki należy ustalić w oparciu o normę mc. Nagłe odstawienie lub nagłe zmniejszenie dawek produktu leczniczego może spowodować zwiększenie „z odbicia” tętniczego nadciśnienia płucnego. W związku z tym zaleca się unikanie przerywania leczenia produktem leczniczym oraz jak najszybsze wznowienie inf. po nagłym przypadkowym zmniejszeniu dawki lub przerwie. Personel z przygotowaniem medycznym powinien ustalać optymalną strategię wznowienia inf. produktu leczniczego indywidualnie u każdego pacjenta. W większości przypadków, po kilkugodz. przerwie wznowienie inf. produktu leczniczego można wykonać stosując taką samą dawkę. Dłuższe przerwy w podawaniu produktu leczniczego mogą wymagać ponownego dobierania dawki. U osób w podeszłym wieku. Badania kliniczne produktu leczniczego nie obejmują wystarczającej liczby pacjentów >65 lat, aby można było stwierdzić, czy ich reakcje różnią się od reakcji młodszych pacjentów. W analizie farmakokinetycznej osoczowy klirens treprostynilu zmniejszył się o 20%. Należy zachować ostrożność ustalając dawkę dla pacjenta w podeszłym wieku, biorąc pod uwagę większą częstotliwość zaburzenia czynności wątroby, nerek lub układu sercowo-naczyniowego oraz współwystępowanie innych zaburzeń lub terapii innym produktem leczniczym. U dzieci i młodzieży. Istnieje niewiele danych dotyczących pacjentów poniżej 18 lat. Dostępne badania kliniczne nie ustalają, czy można ekstrapolować na dzieci i dorastającą młodzież zalecany dla dorosłych pacjentów schemat dawkowania produktu leczniczego, w zakresie skuteczności i bezpieczeństwa dawkowania. Zaburzenia czynności wątroby. Stężenie treprostynilu w osoczu (wyrażone jako AUC) zwiększa się o: 260-510% u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby, odpowiednio stopień A i B wg skali Child-Pugh. Osoczowy klirens treprostynilu był zmniejszony do 80%, u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby, łagodnym do umiarkowanego. W związku z powyższym zaleca się ostrożność podczas terapii pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby, ze względu na ryzyko zwiększenia ogólnoustrojowego narażenia na działanie produktu leczniczego, co może zmniejszyć tolerancję i spowodować zwiększenie działań niepożądanych zależnych od dawki. W takich przypadkach początkową dawkę produktu leczniczego należy zmniejszyć do 0,625 ng/kg mc./min oraz z większą ostrożnością należy tę dawkę zwiększać. Zaburzenia czynności nerek. Ze względu na brak badań klinicznych u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, nie ma ustalonych zaleceń leczenia takich pacjentów. Ponieważ treprostynil oraz jego metabolity wydalane są głównie w moczu, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, tak, aby zapobiec następstwom związanym z ewentualnym zwiększeniem narażenia organizmu na niepożądane działanie produktu leczniczego. Metoda przejścia do leczenia dożylnego epoprostenolem. Podczas konieczności przejścia do dożylnego podawania epoprostenolu w okresie przejściowym konieczna jest ścisła kontrola lekarska. Można uwzględnić jako wskazówkę następujący schemat leczenia w okresie przejściowym. Początkowo powolne zmniejszanie infuzji treprostynilu o 2,5 ng/kg mc./min. Po co najmniej 1 h podawania nowej dawki treprostynilu można wprowadzić epoprostenol w maks. dawce 2 ng/kg mc./min. Następnie dawkę treprostynilu należy zmniejszać w kolejnych odstępach wynoszących przynajmniej 2 h, z jednoczesnym zwiększaniem dawki epoprostenolu po utrzymaniu dawki początkowej przez przynajmniej 1 h.
Uwagi
Produkt leczniczy jest podawany w ciągłej infuzji podskórnej za pomocą podskórnego cewnika z użyciem przenośnej pompy infuzyjnej. Dla uniknięcia ewentualnych przerw w podawaniu produktu leczniczego pacjent musi mieć zapewniony dostęp do rezerwowej pompy infuzyjnej i zestawów do podskórnej infuzji. Przenośna pompa infuzyjna stosowana do podawania produktu powinna spełniać następujące wymagania: niewielkie rozmiary i waga, możliwość dostosowania szybkości infuzji w przyrostach ok. 0,002 ml/h, sygnały alarmowe w przypadku zatkania, słabej baterii, błędu programowania i niesprawności silnika, dokładność w granicach +/- 6% programowanej szybkości podawania, napęd (ciągły lub pulsujący) zapewniający nadciśnienie. Zbiornik musi być sporządzony z polichlorku winylu, polipropylenu lub szkła. Pacjentów należy dokładnie poinstruować, w jaki sposób posługiwać się pompą, jak ją programować oraz jak podłączać i dbać o zestaw do infuzji. Nagłe zalanie przewodu podłączonego do pacjenta może spowodować przypadkowe przekroczenie dawki. Szybkości infuzji (ml/h) oblicza się na podstawie następującego wzoru: D (ng/kg mc./min) x W (kg) x [0,00006/lek stężenie (mg/ml)], gdzie D =przepisana dawka w ng/kg mc./min, W =mc. pacjenta w kg. Produkt leczniczy jest dostępny w stężeniach 1 mg/ml, 2,5 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml. Produkt leczniczy stosowany w ciągłej infuzji podskórnej, podawany jest bez rozcieńczenia w z prędkością ustaloną na podstawie dawki (ng/kg mc./min), mc. (kg) i rodzaju zastosowanego stężenia ampułki produktu leczniczego. W czasie wlewu podskórnego 1 strzykawka, wypełniona nierozcieńczonym produktem leczniczym, nie może być używana dłużej niż 72 h w temperaturze 37°C. Szybkość ciągłego wlewu podskórnego jest obliczana w następujący sposób: Dawka (ng/kg mc./min) x Mc. (kg) x 0,00006 / stężenie amp. leku (mg/ml), gdzie współczynnik przeliczeniowy 0,00006 = 60 min/h x 0,000001 mg/ng. Przykłady obliczania prędkości ciągłej infuzji podskórnej oraz ustawienia szybkości infuzji podskórnej w pompie (ml/h) dla produktu leczniczego - szczegóły patrz ChPL.
Przeciwwskazania
Znana nadwrażliwość na treprostynil lub którąkolwiek substancję pomocniczą lub pozostałości z procesu produkcyjnego. Nadciśnienie płucne, związane z chorobą zarostową żył. Zastoinowa niewydolność serca spowodowana ciężkim zaburzeniem czynności lewej komory serca. Ciężka niewydolność wątroby (stopień C wg skali Child-Pugh). Czynna choroba wrzodowa przewodu pokarmowego, krwawienie śródczaszkowe, zranienie lub inny rodzaj krwawienia. Wrodzone lub nabyte wady zastawkowe serca z klinicznie znaczącymi zaburzeniami czynności mięśnia sercowego niezwiązanymi z nadciśnieniem płucnym. Ciężka postać choroby niedokrwiennej serca lub niestabilna postać dławicy piersiowej; zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 6 m-cy; nieleczona niewydolność serca, ciężka arytmia; epizody naczyniowo-mózgowe (np. przejściowe niedokrwienie, udar) w ciągu ostatnich 3 m-cy.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Podczas podejmowania leczenia z zastosowaniem produktu leczniczego należy uwzględnić wysoki stopień prawdopodobieństwa konieczności kontynuowania ciągłej infuzji podskórnej. W związku z tym należy wszechstronnie i dokładnie uwzględnić zdolność pacjenta do zaakceptowania i wzięcia odpowiedzialności za założony na stałe cewnik i urządzenie infuzyjne. Treprostynil jest silnym środkiem rozszerzającym naczynia płucne i ogólnoustrojowe. U pacjentów wykazujących niskie ogólnoustrojowe ciśnienie tętnicze, leczenie treprostynilem może zwiększyć ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego systemowego. Nie zaleca się leczenia treprostynilem w przypadku pacjentów mających skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 85 mmHg. Zaleca się monitorowanie ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego krwi i tętna podczas zmiany dawki, z poleceniem zaprzestania infuzji, jeżeli pojawią się oznaki rozwoju niedociśnienia tętniczego albo stwierdzone zostanie skurczowe ciśnienie tętnicze krwi poniżej 85 mmHg. Nagłe odstawienie produktu leczniczego lub nagłe wyraźne zmniejszenie dawki produktu leczniczego może wywołać nawrót nadciśnienia płucnego. Jeśli podczas leczenia produktem leczniczym wystąpi u pacjenta obrzęk płuc, należy rozważyć związaną z tym możliwość wystąpienia choroby zarostowej żył płucnych. Leczenie należy przerwać. U pacjentów z otyłością (BMI >30 kg pc./m2) wydalanie treprostynilu następuje wolniej. Nie ustalono korzyści terapii z zastosowaniem produktu leczniczego podawanego podskórnie u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem płucnym (w IV klasie wg NYHA). Nie badano wskaźnika skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dla produktu leczniczego, w przypadkach nadciśnienia płucnego, związanego z lewo-prawym przeciekiem sercowym, nadciśnieniem wrotnym lub zakażeniem wirusem HIV. Dla pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek należy ustalać dawkę z większą ostrożnością. Treprostynil i jego metabolity wydalane są głównie w moczu, dlatego zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, u których występują zaburzenia czynności nerek, tak, aby zapobiec następstwom związanym z ewentualnym zwiększeniem narażenia organizmu na niepożądane działanie produktu leczniczego. Ostrożność zaleca się w sytuacjach, w których treprostynil może zwiększyć ryzyko krwawienia poprzez zmniejszanie agregacji płytek krwi. 20-ml fiolka produktu leczniczego 1 mg/ml zawiera 54,2 mg sodu. Należy to uwzględnić w przypadku pacjentów stosujących dietę niskosodową. Na początku leczenia lub podczas zmian dawkowania mogą występować działania niepożądane takie jak objawowe systemowe niedociśnienie tętnicze lub zawroty głowy, mogące zaburzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu.
Interakcje
Podawanie produktu leczniczego jednocześnie z lekami moczopędnymi, przeciwnadciśnieniowymi lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia zwiększa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowego niedociśnienia tętniczego. Treprostynil może zaburzać czynność płytek. Jednoczesne podawanie produktu leczniczego i leków antyagregacyjnych, w tym NLPZ, donorów tlenku azotu lub leków przeciwzakrzepowych może zwiększyć ryzyko krwawienia. Zgodnie z zaleceniami dobrej praktyki klinicznej, podczas monitorowania takiej terapii należy prowadzić ścisłą kontrolę pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Należy unikać jednoczesnego stosowania innych leków antyagregacyjnych u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Ciągła infuzja podskórna treprostynilu nie miała wpływu na farmakodynamikę i farmakokinetykę pojedynczej dawki (25 mg) warfaryny. Brak danych na temat ewentualnych interakcji prowadzących do zwiększonego ryzyka krwawienia w przypadku jednoczesnego zaordynowania treprostynilu z donorami azotu. Osoczowy klirens treprostynilu może być nieco zmniejszony u pacjentów leczonych furosemidem. Taka interakcja jest prawdopodobnie spowodowana pewnymi wspólnymi cechami metabolizowania obu związków (wiązanie grupy karboksylowej z kwasem glukuronowym).
Ciąża i laktacja
Brak wystarczających danych dotyczących stosowania treprostynilu u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach dotyczące wpływu produktu leczniczego na przebieg ciąży są niewystarczające. Potencjalne zagrożenia dla człowieka nie są znane. Produkt leczniczy należy stosować w okresie ciąży jedynie wówczas, gdy potencjalne korzyści dla matki uzasadniają potencjalne zagrożenie dla płodu. Podczas leczenia produktem leczniczym zaleca się stosowanie środków antykoncepcyjnych. Nie wiadomo, czy treprostynil przenika do mleka ludzkiego. Kobietom karmiącym piersią stosującym produkt leczniczy należy zalecić przerwanie karmienia piersią.
Działania niepożądane
Poza miejscowym niepożądanym działaniem spowodowanym podawaniem produktu leczniczego drogą infuzji podskórnej, jak ból i reakcje odczynowe w miejscu podania infuzji, działania niepożądane produktu leczniczego związane są z właściwościami farmakologicznymi prostacyklin. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) bóle głowy; (często) zawroty głowy. Zaburzenia serca: (bardzo często) rozszerzenie naczyń; (często) niedociśnienie tętnicze. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) biegunka, nudności. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo często) wysypka; (często) świąd. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (bardzo często) ból żuchwy. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) ból w miejscu podawania infuzji, reakcje odczynowe w miejscu podawania infuzji, krwawienie lub krwiak; (często) obrzęk. Przypadki krwawienia występowały często, biorąc pod uwagę wysoki procent pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Z powodu wpływu na agregację płytek produkt leczniczy może zwiększać ryzyko krwawienia - w kontrolowanych badaniach klinicznych obserwowano zwiększoną częstotliwość krwawień z nosa i krwawień w przewodzie pokarmowym (w tym krwotoki z żołądka i jelit (ang. GJ), krwotoki z odbytu, krwawienia z dziąseł i melenę). Donoszono również o przypadkach wystąpienia krwioplucia, wymiotów krwawych i krwiomoczu, jednakże ich częstotliwość była taka sama lub mniejsza niż w grupie przyjmującej placebo. W uzupełnieniu do działań niepożądanych raportowanych w badaniach klinicznych, zidentyfikowano następujące działania niepożądane w czasie praktyki klinicznej. Ponieważ działania te były raportowane spontanicznie z populacji o nieznanej wielkości, oszacowanie ich częstości występowania było niemożliwe. Zakrzepowe zapalenie żył, związane z podaniem produktu leczniczego do żył obwodowych, infekcja związana z centralnym wkuciem, posocznica, bakteriemia, infekcja w miejscu podania produktu leczniczego, ropień w miejscu ciągłego wlewu podskórnego, małopłytkowość, krwawienia w miejscu podania, bóle kostne. Dodatkowo, raportowano również występowanie uogólnionej wysypki o charakterze plam lub grudek, jak również cellulitis.
Przedawkowanie
Objawy przedawkowania produktu leczniczego są podobne do działań, których występowanie ogranicza na ogół zwiększanie dawki i obejmują zaczerwienienie, ból głowy, niedociśnienie tętnicze, mdłości, wymioty i biegunkę. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedawkowania powinni natychmiast zmniejszyć dawkę lub całkowicie odstawić treprostynil w zależności od nasilenia objawów, aż do momentu ich ustąpienia. Zaleca się ostrożne dawkowanie pod kontrolą lekarza, pacjentów należy uważnie monitorować ze względu na nawrót niepożądanych objawów. Nie jest znane antidotum.
Działanie
Treprostynil jest analogiem prostacykliny. Produkt leczniczy powoduje bezpośrednie rozszerzanie naczyń krwionośnych w krążeniu płucnym i dużym krążeniu tętniczym, oraz zmniejsza agregację płytek. U zwierząt, skutek rozszerzania naczyń zmniejsza prawe i lewe obciążenie następcze, zwiększa pojemność minutową oraz pojemność wyrzutową serca. Wpływ treprostynilu na częstość rytmu serca zmienia się w zależności od dawki. Nie zaobserwowano większego wpływu na przewodzenie sercowe.
Skład
1 ml zawiera 1 mg, 2,5 mg, 5 mg lub 10 mg treprostynilu, w postaci treprostynilu sodowego.
Alkohol
Antykoncepcja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
Upośledza !
