Wskazania
Wankomycyna do stosowania dożylnego wskazana jest w leczeniu następujących, wywołanych przez bakterie Gram-(+) wrażliwe na wankomycynę, ciężkich zakażeń, których nie można leczyć innymi antybiotykami lub których leczenie nie powiodło się, lub wywołujące je bakterie są oporne na inne antybiotyki, takie jak penicyliny i cefalosporyny: zapalenie wsierdzia, zakażenia kości (zapalenie kości i szpiku), zapalenie płuc, zakażenia tkanek miękkich. Jeśli wskazane, wankomycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi przeciwbakteryjnymi. Szczególnie odnosi się to do zapalenia wsierdzia. Wankomycynę można stosować w okołooperacyjnym zapobieganiu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia u pacjentów z dużym ryzykiem bakteryjnego zapalenia wsierdzia, gdy poddawani są oni rozległym operacjom (np. operacjom kardiologicznym i naczyniowym) i nie mogą otrzymywać odpowiednich przeciwbakteryjnych leków β-laktamowych. Podejmując decyzję o leczeniu należy uwzględnić oficjalne zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwbakteryjnych.
Dawkowanie
W odpowiednich przypadkach wankomycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z innymi produktami przeciwbakteryjnymi. Podanie dożylne. Dawka początkowa powinna być ustalona w oparciu o całkowitą mc. Kolejne modyfikacje dawki powinny być uzależnione od stężenia w surowicy z zamiarem osiągnięcia docelowego stężenia terapeutycznego. Przy ustalaniu kolejnych dawek i odstępów pomiędzy nimi należy też wziąć pod uwagę czynność nerek. Pacjenci ≥12 lat. Zalecana dawka to 15-20 mg/kg mc. co 8-12 h (nie należy stosować dawki większej niż 2 g na dawkę). W przypadku pacjentów w ciężkim stanie można zastosować dawkę nasycającą 25-30 mg/kg mc., aby ułatwić szybkie osiągnięcie docelowego minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy. Noworodki od 1. m-ca ż. i dzieci <12 lat. Zalecana dawka to 10-15 mg/kg mc. co 6 h. Noworodki urodzone o czasie (od urodzenia do 27 dni wieku pourodzeniowego) oraz wcześniaki (od urodzenia do oczekiwanej daty porodu plus 27 dni). W celu ustalenia schematu dawkowania dla noworodków, należy zwrócić się o poradę do lekarza doświadczonego w leczeniu noworodków. Jeden z możliwych schematów dawkowania wankomycyny u noworodków. PMA <29 tyg.: dawka 15 mg/kg mc., co 24 h, PMA 29-35 tyg.: dawka 15 mg/kg mc. co 12 h, PMA >35 tyg.: dawka 15 mg/kg mc. co 8 h. PMA: wiek postkoncepcyjny [czas, jaki upłynął od 1. dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego do porodu (wiek ciążowy) plus czas, jaki upłynął od urodzenia (wiek pourodzeniowy)]. Okołooperacyjna profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia we wszystkich grupach wiekowych. Zalecana dawka to dawka początkowa 15 mg/kg mc. podana przed indukcją znieczulenia. W zależności od czasu trwania operacji konieczne może być podanie drugiej dawki wankomycyny.
Czas trwania leczenia. Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: bez martwicy 7-14 dni, z martwicą 4-6 tyg. Kontynuować do momentu, w którym niepotrzebne będzie dalsze usuwanie martwiczych tkanek, stan kliniczny pacjenta się poprawi i pacjent nie będzie gorączkował od 48-72 h. Zakażenia kości i stawów: 4-6 tyg. W przypadku okołoprotezowych zakażeń stawów należy rozważyć dłuższe cykle doustnego leczenia supresyjnego odpowiednimi antybiotykami. Pozaszpitalne zapalenie płuc: 7-14 dni. Szpitalne zapalenie płuc w tym respiratorowe zapalenie płuc: 7-14 dni. Zakaźne zapalenia wsierdzia: 4-6 tyg. Czas trwania i konieczność stosowania leczenia skojarzonego zależy od typu zastawki i mikroorganizmu. Pacjenci w podeszłym wieku. Ze względu na związane z wiekiem ograniczenie czynności nerek konieczne może być stosowanie mniejszych dawek podtrzymujących. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów dorosłych i u dzieci z zaburzeniami czynności nerek należy brać pod uwagę wstępną dawkę początkową, a następnie oznaczenia minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy, zamiast zaplanowanego schematu leczenia, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub przechodzących leczenie nerkozastępcze (ang. RRT), ze względu na liczne zmienne czynniki wpływające na stężenie wankomycyny u takich pacjentów. U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie wolno zmniejszać dawki początkowej. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek preferowane jest wydłużenie odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami zamiast podawania mniejszych dawek. Należy właściwie ocenić jednoczesne podawanie innych produktów leczniczych, które mogą zmniejszyć klirens wankomycyny i/lub nasilić jej działania niepożądane. Wankomycyna jest w niewielkim stopniu usuwana przez hemodializę przerywaną. Jednakże zastosowanie błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności lub ciągłego leczenia nerkozastępczego (ang. CRRT) zwiększa klirens wankomycyny i zasadniczo konieczne jest podawanie dawek uzupełniających (zwykle po sesji hemodializy, w przypadku hemodializy przerywanej). Pacjenci dorośli. Modyfikacje dawki u dorosłych pacjentów mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (ang. eGFR) na podstawie następującego wzoru: mężczyźni: [Masa (kg) × 140 - wiek (lata)]/ 72 × stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl). Kobiety: 0,85 × wartość wyliczona wg powyższego wzoru. Zwykła dawka początkowa dla dorosłych pacjentów to 15-20 mg/kg mc. dawkę tę można podawać co 24 h pacjentom z ClCr w zakresie 20-49 ml/min. W przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (ClCr poniżej 20 ml/min) lub pacjentów przechodzących terapię nerkozastępczą, odpowiednie odstępy pomiędzy dawkami i wielkość kolejnych dawek w dużym stopniu zależą od stosowanej metody RRT i powinny być ustalone w oparciu o wartości minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy oraz resztkowej czynności nerek. W zależności od sytuacji klinicznej, można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi. U pacjentów w stanie krytycznym z zaburzeniami czynności nerek nie należy zmniejszać wstępnej dawki (25-30 mg/kg mc.) nasycającej. Dzieci i młodzież. Modyfikacje dawki u dzieci i młodzieży ≥1 roku mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) na podstawie zmodyfikowanego wzoru Schwartza: eGFR (ml/min/1,73m2 ) = (wzrost w cm × 0,413)/stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl) eGFR (ml/min/1,73m2 ) = (wzrost w cm × 36,2)/stężenie kreatyniny w surowicy (µmol/l). W przypadku noworodków i niemowląt <1 roku należy zwrócić się po poradę eksperta, bowiem wzór Schwartza nie ma zastosowania u takich pacjentów. Orientacyjne zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci i młodzieży (podlegają tym samym zasadom, co zalecenia dla dorosłych pacjentów). GFR 50-30 ml/min/1.73 m2: dawka dożylna 15 mg/kg mc., częstość co 12 h. GFR 29-10 ml/min/1.73 m2: dawka dożylna 15 mg/kg mc., częstość co 24 h. GFR <10 ml/min/1.73 m2; hemodializa przerywana; dializa otrzewnowa: dawka dożylna 10-15 mg/kg mc., ponowne podanie w zależności od stężenia. Ciągłe leczenie nerkozastępcze: dawka dożylna 15mg/kg mc., ponowne podanie w zależności od stężenia. Odpowiednie odstępy pomiędzy dawkami i wielkość kolejnych dawek w dużym stopniu zależą od stosowanej metody RRT i powinny być ustalone w oparciu o wartości stężenia wankomycyny w surowicy przed podaniem oraz resztkową czynność nerek. W zależności od sytuacji klinicznej, można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Ciąża. W przypadku kobiet w okresie ciąży konieczne może być znaczne zwiększenie dawek w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia w surowicy. Pacjenci otyli. U pacjentów otyłych dawkę początkową należy dostosować indywidualnie wg całkowitej mc., tak samo jak u pacjentów o prawidłowej mc. Kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy. Częstość terapeutycznego kontrolowania leku (TDM) należy dostosować indywidulanie do sytuacji klinicznej i reakcji na leczenie, częstość pobierania próbek może wynosić od codziennego pobierania u niektórych niestabilnych hemodynamicznie pacjentów do raz/tydz. u stabilnych pacjentów z widoczną reakcją na leczenie. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek stężenie wankomycyny w surowicy powinno być oznaczone w drugim dniu leczenia, bezpośrednio przed kolejną dawką. U pacjentów poddawanych hemodializie przerywanej, stężenie wankomycyny należy oznaczyć przed rozpoczęciem sesji hemodializy. Minimalne terapeutyczne stężenie wankomycyny we krwi powinno wynosić 10-20 mg/l, w zależności od miejsca zakażenia i wrażliwości patogenu. Laboratoria kliniczne zwykle zalecają stężenie minimalne 15-20 mg/l, zapewniające lepsze pokrycie mikroorganizmów zakwalifikowanych jako wrażliwe z wartością MIC ≥1 mg/l. W przewidywaniu indywidualnego dawkowania koniecznego do osiągnięcia odpowiedniej wartości AUC przydatne mogą być metody oparte na modelach. Podejście oparte na modelach można zastosować przy wyliczaniu indywidulanej dawki początkowej, jak i przy modyfikacji dawek w oparciu o wyniki TDM.
Uwagi
Czas trwania leczenia zależy od ciężkości zakażenia, a także od poprawy wskaźników klinicznych i bakteriologicznych.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na wankomycynę.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Podanie produktu leczniczego w szybkim wstrzyknięciu (np. w ciągu kilku min.) może spowodować nadmierne obniżenie ciśnienia krwi, w tym wstrząs oraz rzadko zatrzymanie akcji serca, reakcje przypominające reakcje histaminowe oraz wysypkę grudkowo-krostkową lub rumieniowatą (tzw. zespół czerwonego człowieka lub zespół czerwonej szyi). Wankomycynę należy wstrzykiwać w postaci rozcieńczonego roztworu przez okres nie krótszy niż 60 min. w celu uniknięcia reakcji związanych z szybką infuzją. Po zakończeniu infuzji objawy te zazwyczaj szybko ustępują. Wankomycynę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z niewydolnością nerek ze względu na ryzyko wystąpienia działania ototoksycznego i nefrotoksycznego, a dawkę należy zmniejszyć w zależności od stopnia zaburzenia czynności nerek. Ryzyko działania toksycznego znacząco się zwiększa, jeśli stężenie we krwi jest duże lub podawanie długotrwałe. Należy regularnie kontrolować stężenie wankomycyny we krwi oraz czynność nerek. Należy unikać stosowania wankomycyny u pacjentów z wcześniejszą utratą słuchu. Jeżeli wankomycynę stosuje się u tych pacjentów, należy dostosować dawkę na podstawie okresowych badań stężenia leku we krwi. Wystąpienie głuchoty mogą poprzedzać szumy uszne. Pacjenci w podeszłym wieku są bardziej podatni na uszkodzenie słuchu. Z doświadczenia z innymi antybiotykami wynika, że głuchota może postępować pomimo zakończenia leczenia. U wcześniaków i niemowląt wskazane może być potwierdzenie spodziewanego stężenia wankomycyny w surowicy. Jednoczesne stosowanie wankomycyny i leków znieczulających wiązało się z występowaniem u dzieci rumienia i zaczerwienienia, podobnie jak po podaniu histaminy. Postępujące wraz z wiekiem naturalne osłabienie przesączania kłębuszkowego może prowadzić do zwiększenia stężenia wankomycyny w surowicy, jeśli dawka nie jest właściwie dostosowana. Podczas długotrwałego stosowania wskazane jest regularne kontrolowanie stężenia wankomycyny we krwi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek lub z osłabieniem słuchu, a także stosujących jednocześnie substancje działające, odpowiednio, nefrotoksycznie lub ototoksycznie. Dawkę należy dobierać na podstawie stężenia produktu leczniczego w surowicy. Należy regularnie kontrolować stężenie we krwi i przeprowadzać badania czynności nerek. U pacjentów z krańcową niewydolnością nerek oraz pacjentów >60 lat należy okresowo badać słuch i oznaczać stężenie wankomycyny we krwi. U wszystkich pacjentów otrzymujących produkt leczniczy należy okresowo wykonywać badania hematologiczne, moczu oraz czynności nerek. Wankomycyna silnie podrażnia tkanki i po zastosowaniu domięśniowym wywołuje martwicę w miejscu podania; należy ją podawać w infuzji dożylnej. U wielu pacjentów otrzymujących wankomycynę występuje ból w miejscu podania oraz zakrzepowe zapalenie żył, czasami o ciężkim przebiegu. Częstość występowania i nasilenie zakrzepowego zapalenia żył można zmniejszyć, podając produkt leczniczy powoli, w postaci rozcieńczonego roztworu (2,5 do 5,0 g/l) oraz zmieniając miejsce podania infuzji. Długotrwałe stosowanie wankomycyny może prowadzić do nadmiernego rozrostu niewrażliwych na lek drobnoustrojów. Niezbędna jest staranna obserwacja pacjenta. Jeżeli nadkażenie występuje w trakcie leczenia, należy zastosować odpowiednie środki. U pacjentów otrzymujących dożylnie wankomycynę rzadko występowało rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy wywołane przez C. difficile. Wankomycynę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których wystąpiły reakcje nadwrażliwości na teikoplaninę, ponieważ odnotowano przypadki krzyżowych reakcji nadwrażliwości pomiędzy wankomycyną i teikoplaniną. Wpływ wankomycyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn jest nieistotny.
Interakcje
Jednoczesne podawanie wankomycyny i leków znieczulających wiązało się z występowaniem rumienia, uderzeń gorąca jak po podaniu histaminy oraz reakcji rzekomo-anafilaktycznych. Obserwowano, że częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych z infuzją zwiększa się podczas jednoczesnego podawania środków znieczulających. Występowanie reakcji związanych z infuzją można zminimalizować, podając wankomycynę w infuzji trwającej 60 min., przed wprowadzeniem do znieczulenia. Należy uważnie kontrolować pacjenta, jeśli konieczne jest u niego jednoczesne lub następujące bezpośrednio po podaniu wankomycyny zastosowanie innych leków, działających ogólnoustrojowo lub miejscowo, mogących działać ototoksycznie, neurotoksycznie lub nefrotoksycznie, takich jak amfoterycyna B, aminoglikozydy, bacytracyna, polimiksyna B, kolistyna, wiomycyna lub cisplatyna. Podczas jednoczesnego stosowania wankomycyny i leków hamujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe zwiększa się ryzyko blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.
Ciąża i laktacja
Brak wystarczającego doświadczenia dotyczącego stosowania wankomycyny w okresie ciąży u ludzi. Badania dotyczące toksycznego wpływu na reprodukcję zwierząt nie wykazały żadnego wpływu na rozwój embrionu, płodu ani na przebieg ciąży. Wankomycyna przenika jednak przez łożysko i nie można wykluczyć możliwości jej ototoksycznego i nefrotoksycznego wpływu na rozwój zarodka i noworodka. Dlatego wankomycynę należy podawać w okresie ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności oraz po starannym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. Wankomycyna jest wydzielana z mlekiem ludzkim i dlatego w okresie karmienia piersią można ją stosować jedynie wtedy, gdy inne antybiotyki okazały się nieskuteczne. Należy zachować ostrożność podając wankomycynę matkom karmiącym, z uwagi na możliwość wystąpienia działań niepożądanych u niemowląt (zaburzenia flory jelitowej z biegunką, rozwój grzybów drożdżopodobnych i możliwość uczulenia). Biorąc pod uwagę znaczenie zastosowania tego produktu leczniczego u karmiącej matki, należy
rozważyć decyzję o możliwości przerwania karmienia piersią.
Działania niepożądane
Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (rzadko) trombocytopenia, neutropenia, agranulocytoza, eozynofilia. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) reakcje anafilaktyczne, reakcje z nadwrażliwości. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) przemijająca lub trwała utrata słuchu; (rzadko) szumy uszne, zawroty głowy. Zaburzenia serca: (bardzo rzadkie) zatrzymanie akcji serca. Zaburzenia naczyniowe: (często) obniżenie ciśnienia krwi; (rzadko) zapalenie naczyń. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) duszność, świst krtaniowy. Zaburzenia żołądka i jelit: (rzadko) nudności; (bardzo rzadko) rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy i jelit. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka i podrażnienie błon śluzowych, świąd, pokrzywka; (bardzo rzadko) złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella, linijna IgA dermatoza pęcherzowa. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) niewydolność nerek objawiająca się głównie zwiększonym stężeniem kreatyniny w surowicy krwi; (rzadko) śródmiąższowe zapalenie nerek, ostra niewydolność nerek. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) zapalenie żył, zaczerwienienie górnych części ciała i twarzy; (rzadko) gorączka polekowa, dreszcze, bóle w klatce piersiowej i bóle mięśni pleców. W trakcie szybkiej infuzji lub bezpośrednio po niej mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne, w tym niedociśnienie, duszność, pokrzywka lub świąd. Może wystąpić zaczerwienienie skóry w obrębie górnych partii ciała (zespół czerwonego człowieka), ból i skurcze mięśni klatki piersiowej lub pleców. Reakcje słabną po zakończeniu podawania produktu leczniczego, na ogół w ciągu 20 min. do 2 h. Wankomycynę należy podawać powoli (przez ponad 60 min.). Ototoksyczność może być przemijająca lub trwała, a odnotowano ją głównie u pacjentów po przedawkowaniu produktu leczniczego, u pacjentów, u których wcześniej występowało osłabienie słuchu i u pacjentów jednocześnie leczonych innymi produktami leczniczymi o działaniu ototoksycznym, takimi jak aminoglikozydy.
Przedawkowanie
Zalecane jest leczenie wspomagające, podtrzymujące przesączanie kłębuszkowe. Wankomycyna jest w małym stopniu usuwana z krwi podczas hemodializy lub dializy otrzewnowej. Obserwowano ograniczone korzyści wynikające z hemoperfuzji z użyciem żywicy Amberlite XAD-4.
Działanie
Wankomycyna jest trójcyklicznym antybiotykiem glikopeptydowym, który hamuje syntezę ściany komórkowej wrażliwych bakterii przez wiązanie się z dużym powinowactwem z D-alanylo-D-alaniną, końcówką jednostki prekursora peptydu ściany komórkowej. Lek wykazuje działanie bakteriobójcze na drobnoustroje w fazie podziału.
Skład
1 fiolka zawiera 500 mg lub 1000 mg (co odpowiada 500 000 j.m. lub 1 000 000 j.m.) wankomycyny.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria B
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria B
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria B
Wykaz B
