Wskazania
Produkt wskazany jest do eradykacji Helicobacter pylori w skojarzeniu z omeprazolem i w zapobieganiu nawrotowi wrzodów żołądka u pacjentów z wrzodami żołądka związanymi z czynnym lub przebytym zakażeniem H. pylori.
Dawkowanie
Pojedyncza dawka produktu obejmuje 3 identyczne kaps. twarde. Każdą dawkę należy przyjmować 4x/dobę, 3 kaps. po śniadaniu, 3 kaps. po obiedzie, 3 kaps. po kolacji oraz 3 kaps. przed snem (najlepiej z przekąską) w celu przyjęcia w sumie 12 kaps./dobę przez 10 dób. Inhibitor pompy protonowej (np. 1 tabl. (kaps.) omeprazolu 20 mg) należy przyjmować 2x/dobę, jednocześnie z dawkami produktu po porannym i wieczornym posiłku, przez 10 dni terapii. Pominięte dawki można uzupełnić poprzez wydłużenie czasu terapii ponad planowane 10 dni, aż do zużycia całego produktu leczniczego. Nie należy przyjmować dwóch dawek jednocześnie. Jeżeli pominięto więcej niż 4 kolejne dawki, należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. Nie oceniano skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek. Osoby w podeszłym wieku. Doświadczenie dotyczące stosowania leku u pacjentów w podeszłym wieku jest ograniczone. Przepisując lek należy uwzględnić zwiększoną częstość występowania zaburzeń czynności wątroby, nerek i serca u tej grupy pacjentów, jak również obecność chorób współistniejących oraz jednoczesne stosowanie różnych produktów leczniczych. Dzieci i młodzież. Produkt jest przeciwwskazany u dzieci <12 lat; nie zaleca się również jego stosowania u dzieci w wieku 12-18 lat.
Uwagi
Podanie doustne. Produkt i omeprazol, szczególnie przed snem, należy przyjmować po posiłku popijając pełną szklanką wody (250 ml), w celu zmniejszenia ryzyka owrzodzenia przełyku przez tetracykliny chlorowodorek.
Przeciwwskazania
Stosowanie produktu jest przeciwwskazane: u kobiet w ciąży i karmiących piersią; u dzieci (do 12 lat); u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby; u pacjentów z nadwrażliwością na cytrynian potasowo-bizmutowy, metronidazol lub inne pochodne nitroimidazolowe, tetracykliny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Rzadko zgłaszano przypadki encefalopatii związanej z długotrwałym stosowaniem zbyt dużych dawek różnych produktów zawierających bizmut. Objawy te ustępowały po odstawieniu leku. Dotychczas nie odnotowano przypadków encefalopatii podczas stosowania produktu. U pacjentów otrzymujących metronidazol, zazwyczaj przez długi czas, zgłaszano przypadki neuropatii obwodowej. Chociaż jest to mało prawdopodobne, wystąpienie nietypowych objawów neurologicznych wymaga natychmiastowego odstawienia produktu. Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami OUN. Podczas leczenia tetracykliną, głównie ze względu na nadmierny wzrost Candida albicans, może wystąpić kandydoza jamy ustnej, zapalenie sromu i pochwy oraz świąd odbytu, wymagające dodatkowego leczenia lekiem przeciwgrzybiczym. Terapii może towarzyszyć wzrost opornych pałeczek jelitowych, takich jak Pseudomonas spp. i Proteus spp., powodując biegunkę. Podczas stosowania tetracykliny zgłaszano nieliczne przypadki poważniejszych chorób - zapalenia jelit spowodowanego nadkażeniem opornymi gronkowcami oraz rzekomobłoniastego zapalenie jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile. Jeżeli dojdzie do nadkażenia, produkt należy odstawić i rozpocząć odpowiednie leczenie. U niektórych osób przyjmujących tetracykliny obserwowano nadwrażliwość na światło objawiającą się nadmiernym poparzeniem słonecznym. Pacjenci, którzy mogą być narażeni na bezpośrednie światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe, powinni być pouczeni o możliwości wystąpienia takiej reakcji z tetracyklinami. Należy przerwać leczenie w przypadku wystąpienia 1. objawu rumienia skóry. W celu zmniejszenia ryzyka podrażnienia i owrzodzenia przełyku zaleca się podanie odpowiedniej ilości płynów, szczególnie z dawką tetracykliny chlorowodorku podawaną przed snem. Metronidazol należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami składu krwi, również w wywiadzie. W rzadkich przypadkach podczas długotrwałego stosowania metronidazolu obserwowano łagodną leukopenię. W trakcie leczenia produktem, może być konieczne zmniejszenie dawek stosowanych doustnie leków przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna (metronidazol może wydłużać czas protrombinowy). Należy kontrolować czas protrombinowy. Nie stwierdzono interakcji z heparyną. Omeprazol może opóźniać warfaryny. Konieczne może być zmniejszenie dawki warfaryny. Podczas leczenia produktem, a także przez 24 h po zakończeniu leczenia nie należy pić napojów alkoholowych. Stosowanie tetracykliny wiązało się z występowaniem zespołu guza rzekomego mózgu (łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe) u dorosłych pacjentów. Zwykle objawy kliniczne obejmują ból głowy oraz niewyraźne widzenie. Zaburzenia te oraz towarzyszące objawy zwykle ustępują wkrótce po zakończeniu leczenia tetracykliną, jednak istnieje prawdopodobieństwo powtarzających się nawrotów. Podczas stosowania tetracykliny zgłaszano rzadkie przypadki zespołu miastenicznego. Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku pacjentów z miastenią, u których występuje ryzyko nasilenia stanu chorobowego. Zgłaszano przypadki niewydolności nerek prowadzącej do śmierci wskutek jednoczesnego stosowania tetracykliny i metoksyfluranu. Dlatego też, należy unikać stosowania metoksyfluranu u pacjentów przyjmujących produkt. Produkt zawiera 96 mg potasu w 1 dawce, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów ze zmniejszoną czynnością nerek i u pacjentów kontrolujących zawartość potasu w diecie. Produkt zawiera również laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Bizmut absorbuje promieniowanie rentgenowskie i może wpływać na badania diagnostyczne przewodu pokarmowego z zastosowaniem technik rentgenowskich. Bizmut może powodować tymczasowe i niegroźne ściemnienie stolca. Jednak nie ma to wpływu na standardowe badania na obecność krwi utajonej w kale. Metronidazol może wpływać na niektóre wartości oznaczane w składzie chemicznym krwi, takie jak AspAT, AlAT, dehydrogenaza mleczanowa, triglicerydy i heksokinaza glukozy. Obserwowane mogą być wartości równe 0. Wszystkie oznaczenia w przypadku których zgłaszano wpływ na wartości związane są z enzymatycznym sprzężeniem oznaczanego czynnika z układem utleniania-redukcji amidu kwasu nikotynowego (NAD). Wpływ jest wynikiem podobieństwa pików absorpcji NADH (340 nm) i metronidazolu (322 nm) przy wartości pH 7. W oparciu o właściwości farmakodynamiczne substancji wchodzących w skład produktu, wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn nie jest spodziewany. Jakkolwiek badania kliniczne dokumentujące brak takiego wpływu nie zostały przeprowadzone. U pacjentów leczonych metronidazolem występowały napady drgawek i zawroty głowy. Stosowanie tetracykliny wiązało się z występowaniem zespołu guza rzekomego mózgu (łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe) u dorosłych pacjentów, którego objawy kliniczne obejmują ból głowy oraz niewyraźne widzenie. Pacjentów należy uprzedzić o możliwości wystąpienia wymienionych działań niepożądanych i doradzić, aby nie prowadzili pojazdów mechanicznych i nie obsługiwali urządzeń mechanicznych w ruchu, jeżeli objawy te wystąpią.
Interakcje
Nie przeprowadzono właściwych badań interakcji produktu z innymi lekami. W związku z tym poniżej przedstawiono interakcje poszczególnych substancji czynnych wchodzących w skład produktu, jakie zostały wymienione w ChPL każdej z substancji oraz zgłaszane w literaturze. Przed leczeniem należy sprawdzić czy konieczne jest podawanie jednocześnie innych produktów leczniczych u pacjentów przyjmujących produkt. Pomimo że nie wykazano, żadnej specyficznej interakcji dla takiego połączenia, pacjenci przyjmujący jednocześnie dużą liczbę produktów leczniczych są zazwyczaj w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia działania niepożądanego i dlatego należy zachować u nich ostrożność. Ranitydyna zwiększa wchłanianie bizmutu. Omeprazol zwiększa absorpcję bizmutu. Dlatego zaleca się przyjmowanie produktu i omeprazolu z pokarmem w celu zmniejszenia wchłaniania bizmutu. Na podstawie kilku przypadków można stwierdzić, że metronidazol może nasilać objawy toksyczności litu u pacjentów otrzymujących duże dawki litu. U takich pacjentów zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia litu. Istnieje wiele doniesień potwierdzających, że metronidazol wchodzi w podobną do disulfiramu reakcję z alkoholem (skurcze brzucha, nudności, wymioty, ból głowy, uderzenia gorąca). U pacjentów uzależnionych od alkoholu, którzy stosowali metronidazol oraz disulfiram w ciągu 2 tyg. poprzedzających stosowanie metronidazolu, zgłaszano występowanie reakcji psychotycznych. Istnieją doniesienia, że metronidazol nasilał działanie przeciwzakrzepowe warfaryny i innych doustnych leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryny, powodując wydłużenie czasu protrombinowego. Dlatego też, podczas stosowania produktu konieczne jest kontrolowanie i odpowiednie dostosowanie dawki leku przeciwzakrzepowego. Jednoczesne przyjmowanie produktów leczniczych, które indukują mikrosomalne enzymy wątroby, takich jak fenytoina lub fenobarbital, może przyspieszać wydalanie metronidazolu obniżając jego stężenie w osoczu. Zgłaszano również przypadki zaburzonego klirensu fenytoiny w takich sytuacjach. Ponieważ nie ustalono jaki jest relatywny wkład ogólnoustrojowego i miejscowego działania przeciwbakteryjnego w eradykacji Helicobacter pylori, znaczenie kliniczne zmniejszonej ekspozycji układowej na metronidazol nie zostało ustalone. Metronidazol zmniejsza klirens 5-FU co może skutkować zwiększeniem toksyczności 5-FU. U pacjentów otrzymujących cyklosporynę występuje ryzyko wzrostu stężenia osoczowego cyklosporyny. Jeżeli leczenie skojarzone jest niezbędne należy ściśle kontrolować stężenia cyklosporyny i kreatyniny w osoczu. Metronidazol może powodować wzrost stężenia busulfanu w osoczu prowadzący do ciężkiej toksyczności busulfanu. Zgłaszano przypadki niewydolności nerek prowadzącej do śmierci wskutek jednoczesnego stosowania tetracykliny i metoksyfluranu. Wykazano, że tetracyklina zmniejsza aktywność protrombiny w surowicy. Dlatego też, rozpoczynając leczenie produktem należy często kontrolować przebieg leczenia przeciwzakrzepowego dostosowując odpowiednio dawkę leku przeciwzakrzepowego. Ponieważ produkty bakteriostatyczne, takie jak klasa antybiotyków - tetracykliny, może wpływać na bakteriobójcze działanie penicyliny, nie zaleca się jednoczesnego podawania tych produktów leczniczych. Wchłanianie tetracykliny jest spowolniane przez leki zobojętniające zawierające glin, wapń lub magnez, preparaty zawierające żelazo, cynk lub wodorowęglan sodu, a także produkty mleczne. Ponieważ nie ustalono, jaki jest relatywny wkład ogólnoustrojowego i miejscowego działania przeciwbakteryjnego w eradykacji Helicobacter pylori, znaczenie kliniczne zmniejszonej ekspozycji układowej na metronidazol nie jest znane. Dlatego te produkty nie powinny być stosowane jednocześnie z produktem. Zgłaszano zwiększone występowanie łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, podczas jednoczesnego podawania tetracyklin i retinoidów, dlatego należy unikać takiego podawania. Należy rozważyć przerwanie leczenia retinoidami na krótki okres leczenia produktem. Tetracykliny mogą zmniejszać stężenia atowakwonu w osoczu.
Ciąża i laktacja
Na podstawie doświadczenia stosowania u ludzi wiadomo, że tetracykliny chlorowodorek (wchodzący w skład produktu) stosowany w czasie ciąży wpływa na rozwój zębów i kośćca. Produkt jest przeciwwskazany w ciąży. Brak danych dotyczących stosowania produktu u kobiet w ciąży. Brak badań na zwierzętach dotyczących wpływu bizmutu potasu cytrynian zasadowy. Badania na zwierzętach dotyczące szkodliwego wpływu koloidalnego cytrynianu bizmutu (koloidalny cytrynian bizmutu jest podobny do bizmutu potasu cytrynianu zasadowego pod względem właściwości fizykochemicznych, strukturalnych, biologicznych (in vitro) i farmakokinetycznych) na reprodukcję są niewystarczające. Badania na zwierzętach z zastosowaniem metronidazolu i tetracykliny chlorowodorku (składniki produktu) potwierdziły zaburzenia płodności u samców. Brak badań na zwierzętach dotyczących wpływu bizmutu potasu cytrynianu zasadowego. Badania na zwierzętach dotyczące szkodliwego wpływu koloidalnego cytrynianu bizmutu (koloidalny cytrynian bizmutu jest podobny do bizmutu potasu cytrynianu zasadowego pod względem właściwości fizykochemicznych, strukturalnych, biologicznych (in vitro) i farmakokinetycznych) na reprodukcję są niewystarczające. Metronidazol przenika do mleka matki w stężeniu zbliżonym do stężenia osoczowego. Nie wiadomo, czy bizmutu potasu cytrynian zasadowy lub jego metabolity przenikają do mleka matki. Tetracykliny chlorowodorek przenika do mleka matki. Wykazano jego oddziaływanie na zęby karmionych piersią noworodków (dzieci) matek, które były leczone tetracykliny chlorowodorkiem. Produkt jest przeciwwskazany w okresie laktacji.
Działania niepożądane
Działanie niepożądane obserwowane w trakcie kontrolowanych badań klinicznych produktu w skojarzeniu z omeprazolem były zgodne ze znanym profilem bezpieczeństwa cytrynianu potasowobizmutowego, metronidazolu i chlorowodorku tetracykliny stosowanymi oddzielnie. Profil bezpieczeństwa produktu obserwowany po wprowadzeniu leku do obrotu nie odbiega od profilu z badań klinicznych. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi (bardzo często) podczas stosowania produktu były (w kolejności malejącej częstości): nietypowy stolec, biegunka, nudności i zaburzenia smaku (w tym metaliczny smak w ustach). Działania niepożądane przedstawiono na podstawie zebranych danych z 3 kontrolowanych badań klinicznych III fazy (540 pacjentów poddanych działaniu leku) oraz doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu (w tym zgłoszenia spontaniczne, pochodzące od władz rejestracyjnych oraz zgłoszenia literaturowe). Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) zakażenie pochwy; (niezbyt często) kandydoza, kandydoza jamy ustnej, kandydoza pochwy. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) nadwrażliwość na lek. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) brak łaknienia, zmniejszenie apetytu. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) niepokój, depresja, bezsenność. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) zaburzenia smaku (w tym metaliczny smak w ustach); (często) ból głowy,zawroty głowy, senność; (niezbyt często) zaburzenia czucia, parestezje, utrata pamięci, drżenie. Zaburzenia oka: (niezbyt często) niewyraźne widzenie. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) zawroty głowy. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) biegunka, nudności, nietypowy stolec (w tym czarny stolec); (często) wymioty, ból brzucha (w tym nadbrzusza), niestrawność, zaparcia, suchość w jamie ustnej, wzdęcia; (niezbyt często) obrzęk języka, owrzodzenie jamy ustnej, zapalenie jamy istnej, wzdęcie brzucha, odbijanie, przebarwienie języka. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) wzrost stężenia AspAT/AlAT. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka (w tym wysypka grudkowo-plamista, wysypka swędząca); (niezbyt często) pokrzywka, świąd. Zaburzenia dróg moczowych: (często) przebarwienie moczu. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) stany asteniczne; (niezbyt często) ból w klatce piersiowej, uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej. Związki bizmutu mogą powodować czarne stolce i przebarwienia języka wskutek przemiany w siarczek bizmutu w układzie pokarmowym. Zapalenie jamy ustnej przypisuje się działaniu solom bizmutu, jednak przypadki takie zgłaszano również w trakcie stosowania metronidazolu. Tetracyklina może prowadzić do nadkażeń bakteryjnych. Kandydoza (jamy ustnej i pochwy) prawdopodobnie związana jest ze stosowaniem tetracykliny. Zawroty głowy, zaburzenia smaku, ból głowy oraz przebarwienie moczu (ciemne zabarwienie moczu) najprawdopodobniej związane są ze stosowaniem metronidazolu. W trakcie badań produktu obserwowano odwracalne i przejściowe zwiększenie stężenia aminotransferaz. Stosowanie wysokich dawek różnych soli bizmutu przez długi czas wiązało się z występowaniem encefalopatii. Działania niepożądane zgłaszane podczas stosowania metronidazolu, które nie występowały w czasie leczenia produktem. Odwracalna leuko- i neutropenia w przypadku długotrwałego leczenia; rzadko odwracalna trombocytopenia. Leczenie metronidazolem (zwykle w dużych dawkach lub u pacjentów z niewydolnością nerek) wiązało się z występowaniem napadów drgawkowych. U pacjentów otrzymujących metronidazol (zwykle długoterminowo) obserwowano przypadki neuropatii obwodowej. Odstawienie metronidazolu lub obniżenie dawki metronidazolu zazwyczaj powodowało całkowite ustąpienie lub złagodzenie objawów neuropatii, jednak u niektórych pacjentów może się ona utrzymywać pomimo zastosowania tych środków. Anafilaksja, bezmocz, zapalenie pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu, zapalenie trzustki oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelita. Dla metronidazolu zgłaszano bardzo rzadkie przypadki cholestatycznego zapalenia wątroby oraz żółtaczki. Potencjalnym powikłaniem stosowania tetracykliny jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego spowodowane nadmiernym wzrostem Clostridium difficile; mogą wystąpić również inne nadkażenia. W niektórych przypadkach obserwowano niewydolność wątroby u pacjentów otrzymujących duże dawki tetracykliny, jak również u pacjentów z niewydolnością nerek. Zgłaszano przypadki zaburzeń czynności nerek podczas stosowania tetracykliny, a szczególnie nasilenia tych dolegliwości u pacjentów z wcześniej istniejącą niewydolnością nerek. Te działania niepożądane zależą od wielkości dawki. Rzadko występowała ostra niewydolność nerek oraz śródmiąższowe zapalenie nerek. W okresie rozwoju zębów może dojść do trwałego przebarwienia zębów. Zgłaszano również przypadki hipoplazji szkliwa. Podczas stosowania tetracykliny zgłaszano przypadki owrzodzenia przełyku, szczególnie po zażyciu kaps. lub tabl. przed snem bez wystarczającej ilości wody. Podczas stosowania tetracykliny rzadko zgłaszano przypadki anemii hemolitycznej, trombocytopenii, plamicy małopłytkowej, neutropenii oraz eozynofilii. U dorosłych pacjentów stosujących tetracyklinę zgłaszano przypadki guza rzekomego mózgu (łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe). U dzieci leczonych tetracykliną zgłaszano przypadki wypukłego ciemiączka. Sporadycznie u pacjentów z miastenią leczonych tetracykliną zgłaszano przypadki nasilonego osłabienia mięśniowego (syndrom miasteniczny). Nadwrażliwość na światło, której występowanie zgłaszano podczas stosowania większości antybiotyków tetracyklinowych, występuje bardzo rzadko podczas stosowania tetracykliny. Wydaje się, że tetracyklina częściej wywołuje reakcje fototoksyczne niż uczuleniowe na światło. Wczesnym objawem rozwijającej się reakcji fototoksycznej mogą być parestezje. Zapalenie gardła, anafilaksja, złuszczające zapalenie skóry, zespół Lyell’a oraz zapalenie trzustki. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów <12 lat oraz nie jest zalecany u dzieci wieku 12-18 lat. Istnieje ograniczone doświadczenie w tej grupie pacjentów. Nie zidentyfikowano żadnych specjalnych zastrzeżeń dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego. W badaniach klinicznych produktu obserwowano przejściowy wzrost aktywności enzymów wątrobowych o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek. W badaniach klinicznych nie obserwowano przypadków niewydolności nerek związanych ze stosowaniem produktu.
Przedawkowanie
W przypadku przedawkowania, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem lub izbą przyjęć najbliższego szpitala.
Działanie
Lek to kaps. zawierające połączenie 3 substancji czynnych: cytrynianu potasowobizmutowego, metronidazolu oraz chlorowodorku tetracykliny, stosowane do eradykacji H. pylori w skojarzeniu z omeprazolem (terapia czterolekowa). Dokładne działanie bizmutu w leczeniu zakażeń H. pylori jest w dalszym ciągu nieznane. Najprawdopodobniej jest ono związane z bezpośrednią toksycznością na czynność błony komórkowej, hamowaniem syntezy białka i ściany komórkowej, hamowaniem aktywności enzymu ureazy, zapobieganiu przylegania do komórki (cytoadherencja), syntezy ATP oraz niespecyficznym, kompetytywnym oddziaływaniu na transport żelaza. Przeciwdrobnoustrojowy mechanizm działania metronidazolu zależy od redukcji jego grupy nitro- przez nitroreduktazę oraz inne reduktazy do rodników anionu azotu. Rodniki te niszczą DNA bakterii, powodując w ostateczności śmierć komórki. Tetracyklina wiąże się specyficznie z podjednostką 30S rybosomu i zapobiega dostępowi tRNA do mRNA układu rybosomalnego zaburzając syntezę białka.
Skład
1 kaps. twarda zawiera 140 mg bizmutu potasu cytrynianu zasadowego (co odpowiada 40 mg bizmutu tlenku), 125 mg metronidazolu oraz 125 mg chlorowodorku tetracykliny.
Alkohol
Antykoncepcja
Laktacja
Światło
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria D
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria D
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria D
Wykaz B
Nabiał
Szpinak, buraki
B
