Wskazania
Leczenie substytucyjne u dorosłych, dzieci i młodzieży (2-18 lat) w: pierwotnych niedoborach odporności (ang. PID), w których występują zaburzenia wytwarzania przeciwciał; wtórnych niedoborach odporności (ang. SID) u pacjentów, u których występują ciężkie lub nawracające zakażenia, leczenie przeciwdrobnoustrojowe jest nieskuteczne oraz obserwuje się potwierdzone niepowodzenie wytworzenia swoistych przeciwciał (ang. PSAF = niepowodzenie uzyskania co najmniej dwukrotnego zwiększenia miana przeciwciał IgG po podaniu szczepionek przeciwko pneumokokom zawierających antygeny polisacharydowe i polipeptydowe) albo miano IgG w surowicy wynosi <4 g/l. Leczenie immunomodulacyjne u dorosłych, dzieci i młodzieży (2-18 lat) w: immunologicznej plamicy małopłytkowej (ITP) u pacjentów o dużym ryzyku krwawienia lub przed zabiegiem operacyjnym, kiedy niezbędna jest korekcja liczby płytek; zespole Guillain-Barré; chorobie Kawasaki (w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym; przewlekłej zapalnej poliradikuloneuropatii demielinizacyjnej (ang. CIDP); wieloogniskowej neuropatii ruchowej (ang. MMN).
Dawkowanie
Rozpoczęcie i monitorowanie leczenia substytucyjnego powinno odbywać się pod nadzorem lekarza mającego doświadczenie w leczeniu niedoborów immunologicznych. Dawki i schemat dawkowania zależą od wskazań. W leczeniu substytucyjnym może być konieczne dostosowanie dawek, indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od uzyskanych parametrów farmakokinetycznych i efektów klinicznych. Leczenie substytucyjne zespołów pierwotnych niedoborów odporności. Należy zastosować taki schemat dawkowania aby osiągnąć stały progowy poziom IgG (poziom przed podaniem kolejnej dawki) nie niższy niż 5-6 g/l. Uzyskanie stanu równowagi farmakokinetycznej może wymagać 3-6 m-cy leczenia. Zalecana do podania jednorazowa dawka początkowa powinna wynosić od 0,4-0,8 g/kg mc., a podawane dawki podtrzymujące nie powinny być mniejsze niż 0,2 g/kg w odstępach 3-4 tyg. Dawka niezbędna do uzyskania poziomu progowego 5-6 g/l wynosi od 0,2-0,8 g/kg/m-c. Odstęp pomiędzy dawkami w okresie stanu równowagi może wynosić 3-4 tyg. Niezbędne jest oznaczanie poziomów progowych celem dostosowania dawek w zależności od częstości występowania infekcji. W celu redukcji częstości występowania infekcji może być konieczne zwiększenie dawki i podwyższenie poziomu progowego. Wtórne niedobory odporności. Zalecana dawka wynosi 0,2-0,4 g/kg mc. podawana co 3-4 tyg. Niezbędne jest oznaczanie poziomów progowych IgG celem dostosowania dawek w zależności od częstości występowania zakażeń. W razie konieczności dawkę należy dostosować, aby uzyskać optymalną ochronę przed zakażeniami. U pacjentów z utrzymującym się zakażeniem może być konieczne zwiększenie dawki. Zmniejszenie dawki można rozważyć, gdy pacjent pozostaje wolny od zakażeń. Immunologiczna plamica małopłytkowa. Stosuje się alternatywnie dwa schematy leczenia: w 1. dniu 0,8-1 g/kg mc.; dawkę można w razie konieczności powtórzyć raz w ciągu 3 dni; 0,4 g/kg mc. codziennie przez 2-5 dni. W przypadku nawrotu, leczenie można powtórzyć. Zespół Guillain-Barré. 0,4 g/kg mc. dziennie przez 5 dni. Choroba Kawasaki. Zaleca się podawanie 1,6-2,0 g/kg mc. w dawkach podzielonych przez 2-5 dni lub 2,0 g/kg mc. w dawce jednorazowej. Pacjenci powinni jednocześnie otrzymywać ASA. Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (ang. CIDP). Dawka początkowa: 2 g/kg mc. podzielone między 2-5 kolejnych dni. Dawki podtrzymujące: 1 g/kg mc. przez 1-2 kolejnych dni co 3 tyg. Efekt leczenia należy oceniać po każdym cyklu. W przypadku braku widocznego efektu leczenia po 6 m-cach leczenie należy przerwać. Jeśli leczenie jest skuteczne, o prowadzeniu lub nieprowadzeniu długotrwałego leczenia powinien zadecydować lekarz na podstawie występowania i utrzymywania się odpowiedzi pacjenta na leczenie. Może być konieczne dostosowanie wielkości dawek i odstępów między dawkami do indywidualnego przebiegu choroby. Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN). Dawka początkowa: 2 g/kg mc. podzielone między 2-5 kolejnych dni. Dawka podtrzymująca: 1 g/kg mac. co 2-4 tyg. lub 2 g/kg mc. co 4-8 tyg. Efekt leczenia należy oceniać po każdym cyklu. W przypadku braku widocznego efektu leczenia po 6 m-cach leczenie należy przerwać. Jeśli leczenie jest skuteczne, o prowadzeniu lub nieprowadzeniu długotrwałego leczenia powinien zadecydować lekarz na podstawie występowania i utrzymywania się odpowiedzi pacjenta na leczenie. Może być konieczne dostosowanie wielkości dawek i odstępów między dawkami do indywidualnego przebiegu choroby. Szczegóły dotyczące dawkowania - patrz ChPL. Dzieci i młodzież. Produkt leczniczy 50 mg/ml lub 100 mg/ml jest przeciwwskazany do stosowania u dzieci w wieku 0-2 lat. Dawkowanie u dzieci i młodzieży (2-18 lat), nie różni się od dawkowania u dorosłych, we wszystkich wskazaniach polega na przeliczaniu na mc. i jest dostosowywane do odpowiedzi klinicznej. Upośledzenie czynności wątroby. Brak dowodów wskazujących na konieczność dostosowania dawki. Upośledzenie czynności nerek. Nie należy dostosowywać dawki, chyba że jest to uzasadnione klinicznie. Pacjenci w podeszłym wieku. Nie należy dostosowywać dawki, chyba że jest to uzasadnione klinicznie,
Uwagi
Podanie dożylne. Preparat 50 mg/ml należy podawać w infuzji dożylnej dożylnie przez pierwsze 30 min. z szybkością 0,01-0,02ml/kg mc./minutę. Jeśli infuzja tej dawki jest dobrze tolerowana, szybkość można stopniowo zwiększyć maks. do 0,1 ml/kg/min.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną (ludzkie immunoglobuliny) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nietolerancja fruktozy. U niemowląt i małych dzieci (w wieku 0-2 lat), u których wrodzona nietolerancja fruktozy może być jeszcze niezdiagnozowana i groźna dla życia, nie wolno stosować tego produktu leczniczego. Pacjenci z wybiórczym niedoborem IgA, u których powstały przeciwciała przeciw IgA, gdyż podanie produktu zawierającego IgA może prowadzić do anafilaksji.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
W każdym mililitrze tego produktu leczniczego znajduje się 50 mg sorbitolu. Z tego powodu produktu leczniczego nie należy stosować u pacjentów z wrodzoną nietolerancją fruktozy. U osób z HFI (wrodzona nietolerancja fruktozy) powyżej 2-go rż., może pojawić się spontaniczna niechęć do spożywania żywności zawierającej fruktozę, której może towarzyszyć wystąpienie objawów (wymioty, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, apatia, zaburzenia wzrostu i niedobór masy ciała). Z tego powodu przed podaniem produktu leczniczego należy dokładnie zebrać historię choroby z uwzględnieniem objawów wrodzonej nietolerancji fruktozy. W przypadkach niezamierzonego podania produktu leczniczego pacjentom z podejrzeniem nietolerancji fruktozy, należy natychmiast zatrzymać inf. oraz przywrócić do normy glikemię i ustabilizować funkcje narządów w warunkach oddziału intensywnej terapii. Nie należy spodziewać się wpływu na wyniki oznaczeń poziomu glukozy we krwi. W celu poprawy identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podanego produktu. Potencjalnych komplikacji można zwykle uniknąć zapewniając pacjentom: wykluczenie nadwrażliwości na ludzką immunoglobulinę, podając pierwszą infuzję powoli z początkową prędkością 0,01-0,02 ml/kg mc./min; uważnie obserwując pacjenta w trakcie inf. pod kątem wystąpienia działań niepożądanych. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, którym ludzką immunoglobulinę podaje się po raz pierwszy, którym zmieniono podawany wcześniej produkt IVIg na inny oraz pacjenci, którym immunoglobulina podawana jest po długiej przerwie. Tę grupę pacjentów należy obserwować w szpitalu podczas pierwszej infuzji i przez pierwszą godzinę po inf., w kierunku wykrycia objaw ów potencjalnych działań niepożądanych. Pozostali pacjenci powinni być obserwowani przez co najmniej 20 minut po podaniu produktu. U wszystkich pacjentów podawanie IVIg wymaga: odpowiedniego nawodnienia pacjenta przed rozpoczęciem infuzji IVIg monitorowania diurezy; monitorowania poziomu kreatyniny w surowicy; unikania równoczesnego stosowania diuretyków pętlowych. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy zmniejszyć szybkość podawania lub przerwać infuzję. Sposób postępowania zależy od rodzaju i nasilenia działań niepożądanych. Niektóre działania niepożądane w postaci bólów głowy, zaczerwienienia skóry, dreszczy, bólów mięśniowych, świstów, tachykardii, bólu w dolnej części pleców, nudności, niedociśnienia itp. mogą być spowodowane szybkością infuzji. Należy ściśle przestrzegać zalecanej szybkości inf. Przez cały okres inf. pacjent powinien być poddany dokładnej obserwacji w kierunku pojawienia się jakichkolwiek działań niepożądanych. Działania niepożądane mogą pojawić się częściej: u pacjentów, którym ludzką immunoglobulinę normalną podaje się po raz pierwszy lub, w rzadkich przypadkach, kiedy zmieniono podawany wcześniej produkt leczniczy zawierający ludzką immunoglobulinę normalną na inny, oraz u pacjentów, u których podaje się kolejną inf. po długiej przerwie; u pacjentów z nieleczonym zakażeniem lub przewlekłym stanem zapalnym. Reakcje nadwrażliwości występują rzadko. Anafilaksja może wystąpić u pacjentów: z niewykrywalnymi immunoglobulinami IgA, u których występują przeciwciała przeciw IgA; którzy wcześniej tolerowali leczenie ludzką immunoglobuliną normalną. W przypadku wystąpienia wstrząsu należy postępować zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi leczenia wstrząsu. Istnieją dowody kliniczne na związek pomiędzy podawaniem IVIg i przypadkami epizodów zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał serca, epizodów naczyniowo-mózgowych (łącznie z udarem mózgu), zatorowości płucnej lub głębokiej zakrzepicy żylnej. Uważa się, iż w/w zdarzenia wynikają ze wzrostu lepkości krwi pojawiającego się po podaniu dużych dawek immunoglobuliny pacjentom z grup ryzyka. Należy zachować ostrożność zalecając podawanie IVIg pacjentom z otyłością, pacjentom, u których istnieją czynniki sprzyjające stanom zakrzepowo-zatorowym (takie jak podeszły wieku, nadciśnienie, cukrzyca, choroba naczyniowa lub stany zakrzepowe w wywiadzie, nabyta lub wrodzona trombofilią, długie unieruchomienie, ciężka hipowolemia, choroby, w przebiegu których wzrasta lepkość krwi). Pacjentom, u których istnieje ryzyko wystąpienia zakrzepowo-zatorowych działań niepożądanych, IVIg należy podawać w najmniejszej zalecanej dawce i z minimalną prędkością wlewu. Zanotowano przypadki ostrej niewydolności nerek u pacjentów leczonych IVIg. U większości z nich wykryto czynniki ryzyka tych zaburzeń, takie jak: istniejąca wcześniej niewydolność nerek, cukrzyca, hipowolemia, nadwaga, równoczesne przyjmowanie leków o właściwościach nefrotoksycznych lub wiek pacjenta powyżej 65 lat. Przed inf. IVIg należy ocenić parametry nerkowe, zwłaszcza u pacjentów, u których stwierdzono możliwe podwyższone ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek. Pomiary te należy następie powtarzać w odpowiednich odstępach czasu. W przypadku pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, IVIg należy podawać z minimalną szybkością i w możliwie najmniejszej dawce. W przypadku wystąpienia niewydolności nerek należy rozważyć przerwanie podawania IVIg. W ogólnej liczbie przypadków zaburzeń funkcji nerek i ostrej niewydolności nerek po zastosowaniu różnych produktów immunoglobulin, które zawierały różne substancje pomocnicze (takie jak sacharoza, glukoza lub maltoza), udział tych, które wystąpiły po zastosowaniu immunoglobulin zawierających jako stabilizator sacharozę, był nieproporcjonalnie większy. Dlatego u pacjentów z grup ryzyka należy rozważyć stosowanie IVIg niezawierających tych substancji pomocniczych. produkt leczniczy nie zawiera sacharozy, maltozy lub glukozy. Podczas leczenia IVIg obserwowano występowanie zespołu aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zespół objawów występuje zwykle po kilku godz. do 2 dni od podania IVIg. W tych przypadkach badania płynu mózgowo-rdzeniowego często wykazują podwyższoną pleocytozę do kilku tysięcy komórek na mm3 z przewagą granulocytów oraz wzrost poziom białka do kilkuset mg/dl. AMS może występować z większą częstością podczas leczenia dużymi dawkami IVIg (2 g/kg mc.). U pacjentów z tym objawami przedmiotowymi i podmiotowymi należy przeprowadzić pełne badanie neurologiczne, w tym badania płynu mózgowo-rdzeniowego, w celu wykluczenia innych przyczyn zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W ciągu kilku dni po przerwaniu leczenia IVIg następowała remisja AMS i ustąpienie objawów bez żadnych następstw. Produkty zawierające IVIg mogą zawierać przeciwciała grup krwi, które mogą działać jak hemolizyny indukując reakcje przeciwciał z erytrocytami i w konsekwencji powodując dodatnią reakcję antyglobulinową (test Coombsa) i w rzadkich przypadkach hemolizę. Podczas leczenia IVIg, wskutek zwiększonej sekwestracji erytrocytów może wystąpić anemia hemolityczna. Dlatego, pacjenci otrzymujący IVIg powinni być również poddani obserwacji w kierunku pojawienia się objawów hemolizy. Po leczeniu z zastosowaniem IVIg zgłaszano przejściowe zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych i/lub epizody neutropenii, niekiedy ciężkie. Zwykle występują one w ciągu kilku godz. lub dni po podaniu IVIg i samoistnie ustępują w okresie 7-14 dni. U pacjentów otrzymujących IVIg zgłaszano przypadki ostrego niekardiogennego obrzęku płuc (ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc [TRALI]). Charakterystycznymi objawami TRALI są: ciężka hipoksja, duszność, przyspieszony oddech, sinica, gorączka i niedociśnienie. Objawy TRALI zwykle występują w trakcie infuzji lub w ciągu 6 godzin po jej wykonaniu, często przed upływem 1-2 godz. Dlatego pacjentów otrzymujących IVIg należy monitorować w kierunku działań niepożądanych ze strony płuc, a w przypadku ich wystąpienia infuzję IVIg należy natychmiast przerwać. TRALI to stan potencjalnie zagrażający życiu, wymagający natychmiastowego leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej. Po podaniu immunoglobuliny może nastąpić przejściowy wzrost poziomu różnych przeniesionych biernie przeciwciał we krwi pacjenta, co może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów serologicznych. Biernie przeniesione przeciwciała przeciwko antygenom erytrocytów np. A, B, D mogą zaburzać wyniki testów serologicznych z antygenami krwinek czerwonych, w tym bezpośredniego testu antyglobulinowego (test Coombsa). Standardowe środki ostrożności stosowane w celu uniknięcia potencjalnych zakażeń wynikających z podawania produktów krwiopochodnych obejmują selekcję dawców, badania przesiewowe indywidualnych donacji krwi i puli osocza w kierunku specyficznych markerów chorób zakaźnych oraz stosowanie skutecznych procedur inaktywacji/usuwania wirusów w procesie produkcji. Pomimo zastosowania powyższych środków ostrożności, kiedy podawane są produkty krwiopochodne nie można całkowicie wykluczyć ryzyka przeniesienia czynników zakaźnych, w tym nieznanych dotychczas wirusów lub innych patogenów. Podejmowane środki ostrożności uważane są za skuteczne w stosunku do osłonkowych wirusów takich jak ludzki wirus niedoboru odporności (ang. HIV), wirus zapalenia wątroby typu B (ang. HBV) i wirus zapalenia wątroby typu C (ang. HCV) oraz wirusów bezosłonkowych takich jak wirus zapalenia wątroby typu A (ang. HAV) i parwowirus B19. Dostępne dane kliniczne potwierdzają brak możliwości przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu A i parwowirusa B19 wraz z immunoglobulinami, a ponadto uważa się, że obecność przeciwciał w produktach immunoglobulin w istotny sposób podnosi dodatkowo bezpieczeństwo wirusologiczne produktów leczniczych. Stanowczo zaleca się każdorazowe odnotowywanie nazwy i numeru serii stosowanego produktu leczniczego w celu zapewnienia możliwości przypisania produktu leczniczego o danej nazwie i serii do leczonego nim pacjenta. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na fiol. 10 ml, 50 ml, 100 ml i 200 ml, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 29,41 mg sodu na fiolkę 400 ml, co odpowiada 1,5% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Jednak zależnie od wymaganej dawki pacjent może otrzymać więcej niż 1 fiolkę. Badanie bezpieczeństwa po wprowadzeniu do obrotu wykazało, że stosowanie produktu leczniczego 100 mg/ml jest związane z częstszym występowaniem działań niepożądanych potencjalnie związanych z inf., niż w przypadku produktu leczniczego 50 mg/ml. Zaleca się kontrolowanie parametrów życiowych u dzieci i młodzieży podczas podawania produktu leczniczego. Niektóre działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, związane z podawaniem produktu leczniczego mogą mieć wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Nie należy prowadzić pojazdów i obsługiwać maszyn do czasu ustąpienia tych działań niepożądanych.
Interakcje
Podanie immunoglobulin może osłabić w okresie od 6 tyg. do 3 m-cy skuteczność szczepionek zawierających żywe atenuowane wirusy takie jak wirus odry, różyczki, świnki i ospy wietrznej. Po podaniu immunoglobuliny szczepienie z zastosowaniem szczepionek zawierających żywe atenuowane wirusy może być wykonane po upływie okresu 3 m-cy. W przypadku szczepienia przeciwko odrze osłabiona skuteczność szczepienia może utrzymywać się do roku, dlatego zaleca się oznaczenie miana przeciwciał przeciwko wirusowi odry. Należy unikać równoczesnego stosowania diuretyków pętlowych. U dzieci należy spodziewać się wystąpienia tych samych interakcji jak te, które występują u dorosłych.
Ciąża i laktacja
Bezpieczeństwo stosowania produktu leczniczego podczas ciąży nie było przedmiotem klinicznych kontrolowanych badań. Dlatego produkt leczniczy może być stosowany podczas ciąży i w okresie laktacji tylko wtedy, gdy jest to jednoznacznie wskazane. Wykazano że, produkty zawierające IVIg mogą przechodzić przez łożysko, co występuje w największym nasileniu w III trymestrze ciąży. Doświadczenie kliniczne w stosowaniu immunoglobulin nie wskazuje na to, że należy spodziewać się negatywnego wpływu produktu leczniczego na przebieg ciąży, rozwój płodu i noworodka. Immunoglobuliny przenikają do mleka ludzkiego. Nie należy się spodziewać ujemnego wpływu na organizm noworodków/dzieci karmionych piersią. Doświadczenie kliniczne w stosowaniu immunoglobulin nie wskazuje na to, że należy spodziewać się negatywnego wpływu produktu na płodność.
Skład
1 ml roztworu zawiera 50 mg lub 100 mg immunoglobuliny ludzkiej normalnej (IVIg), której co najmniej 97% stanowi IgG.
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
