Wskazania
Dorośli. Leczenie stanów depresyjnych o różnej etiologii i symptomatologii, np. o endogenne, reaktywne, nerwicowe, organiczne, maskowane oraz inwolucyjne postaci depresji, o depresje związane ze schizofrenią oraz zaburzeniami osobowości. Zespoły depresyjne związane z podeszłym wiekiem, w przebiegu przewlekłych stanów bólowych i przewlekłych chorób somatycznych. Zespoły natręctw. Fobie i napady lęku. Dzieci i młodzież. Moczenie nocne (tylko u dzieci powyżej 5 rż. i pod warunkiem wykluczenia przyczyn organicznych).
Dawkowanie
Dorośli. Dawkowanie i sposób podawania powinny być dobrane indywidualnie i dostosowane do stanu pacjenta. W celu uzyskania optymalnego efektu należy stosować, w miarę możliwości, najmniejszą dawkę. W przypadku konieczności, należy zwiększać ją ostrożnie. Zalecenie to dotyczy zwłaszcza pacjentów w podeszłym wieku i młodocianych. Wymienione grupy wykazują zwykle większą wrażliwość na produkt leczniczy niż pozostali pacjenci. Ze względu na możliwość wydłużenia odstępu QTc i toksycznego działania na układ serotoninergiczny, należy przestrzegać zalecanych dawek produktu leczniczego. W przypadku jednoczesnego podania leków wydłużających odstęp QT lub leków działających na układ serotoninergiczny zwiększenie dawki produktu leczniczego należy przeprowadzać z zachowaniem ostrożności. Depresja, zespoły natręctw i fobie: leczenie należy rozpocząć od 1 tabl. powl. 25 mg 2-3x/dobę lub 1 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg raz/dobę (najlepiej wieczorem). Dawkę dobową należy zwiększać stopniowo, np. o 25 mg co kilka dni (w zależności od tolerancji na lek), do 4-6 tabl. po 25 mg lub 2 tabl. o przedłużonym uwalnianiu po 75 mg podczas pierwszego tyg. leczenia. W ciężkich przypadkach dawkę można zwiększyć maks. do 250 mg/dobę. W momencie osiągnięcia wyraźnej poprawy, należy dostosować dawkę dobową do wielkości dawki podtrzymującej, zwykle około 2-4 tabl. powl. po 25 mg lub 1 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg. Napady lęku, agorafobia: leczenie należy rozpocząć od 1 tabl. powl. 10 mg/dobę. W zależności od tolerancji produktu leczniczego przez pacjenta, dawkę należy zwiększać, aż do osiągnięcia zadowalającego stanu klinicznego. Dawka dobowa jest określona indywidualnie dla każdego pacjenta, i mieści się w zakresie 25-100 mg. W razie konieczności dawkę można zwiększyć do 150 mg/dobę. Zaleca się nie przerywać leczenia przez co najmniej 6 m-cy. W tym okresie należy powoli zmniejszać dawkę podtrzymującą. Pacjenci w podeszłym wieku. Leczenie należy rozpocząć od podawania 1 tabl. powl. 10 mg/dobę. Następnie dawkę zwiększa się stopniowo, aby dawkę optymalną (30-50 mg/dobę) osiągnąć po około 10 dniach. Dawkę tę należy utrzymywać przez cały okres leczenia. Dzieci i młodzież. Moczenie nocne: dobowa dawka początkowa dla dzieci w wieku 5-8 lat wynosi 2-3 tabl. powl. po 10 mg; dla dzieci w wieku 9-12 lat od 1 do 2 tabl. po 25 mg, natomiast dla dzieci powyżej 12 lat, od 1-3 tabl. po 25 mg. Większe dawki należy stosować u tych pacjentów, u których nie nastąpiła pełna odpowiedź na leczenie w ciągu 1 tyg. Tabl. powl. powinny być podawane w postaci pojedynczej dawki po posiłku wieczornym. W przypadku dzieci moczących się we wczesnych godz. nocnych część dawki należy podać wcześniej (około godz. 16). Po osiągnięciu wymaganej odpowiedzi klinicznej, leczenie należy kontynuować (przez 1-3 m-cy), a dawkę stopniowo zmniejszać. Rozpoczynając podawanie klomipraminy w przypadku moczenia nocnego u dzieci i młodzieży, należy ocenić korzyści i zagrożenia dla danej osoby. Należy rozważyć możliwość zastosowania terapii alternatywnych. Brak doświadczeń w stosowaniu leku u dzieci w wieku poniżej 5 rż. Brak wystarczających dowodów dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania produktu leczniczego u dzieci i młodzieży w leczeniu stanów depresyjnych o różnej etiologii i symptomatologii, fobii i napadów lęku oraz w leczeniu przewlekłych stanów bólowych. Dlatego w takich przypadkach nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u dzieci i młodzieży (w wieku 0-17 lat).
Uwagi
Tabl. powl. powinny być połykane w całości i popijane dużą ilością płynu. Tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu można podzielić na pół, nie należy ich rozgryzać.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nadwrażliwość krzyżowa na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne z grupy benzodiazepin. Produktu leczniczego nie należy stosować równocześnie oraz w ciągu 14 dni przed rozpoczęciem lub po zakończeniu leczenia inhibitorami MAO. Nie zaleca się również jednoczesnego podawania selektywnych, odwracalnych inhibitorów MAO-A, takich jak moklobemid. Okres bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Ryzyko myśli samobójczych, wyrządzenia sobie krzywdy lub prób samobójczych, charakterystyczne dla ciężkich depresji, może utrzymywać się do czasu znaczącej remisji choroby. U pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, zarówno dorosłych, jak i dzieci, może nastąpić nasilenie depresji i/lub skłonności samobójczych, bądź nasilenie innych objawów psychicznych, niezależnie od tego, czy są przyjmowane lub nie inne leki przeciwdepresyjne. Krótkookresowe badania kliniczne wykazały, że leki przeciwdepresyjne zwiększają ryzyko myśli i zachowań samobójczych (skłonności samobójcze) u dzieci i młodzieży cierpiących na zaburzenia depresyjne i inne zaburzenia psychiczne. Z uwagi na fakt, iż polepszenie stanu pacjenta może nie wystąpić w przeciągu pierwszych kilku tyg. lub nawet dłuższego leczenia, wszystkich pacjentów leczonych produktem leczniczym - bez względu na wskazania - należy poddać ścisłej obserwacji pod kątem pogorszenia się stanu klinicznego, bądź wystąpienia skłonności samobójczych lub innych objawów psychicznych, zwłaszcza w początkowym etapie terapii oraz w momentach zmian dawkowania, do czasu wyraźnego polepszenia stanu pacjenta. To jest ogólnie znane doświadczenie kliniczne, że ryzyko samobójstw może zwiększać się we wczesnym okresie terapii (zdrowienia). W takich sytuacjach, szczególnie jeśli zmiany są ciężkie, ich początek jest nagły lub zmiany te wykraczają poza obraz choroby charakterystyczny dla pacjenta, należy rozważyć możliwość zmiany schematu leczenia, a nawet odstawienia leku. Inne wskazania psychiatryczne, w leczeniu których przepisywana jest klomipramina, także mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia prób samobójczych. Ponadto te zaburzenia mogą być związane z ciężką depresją. Te same środki ostrożności obserwowano podczas leczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi, dlatego też należy wszystkich pacjentów poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia innych wskazań psychiatrycznych. Pacjenci, u których w przeszłości wystąpiły zdarzenia związane z próbami samobójczymi bądź ci wykazujący znaczący stopień skłonności samobójczych przed rozpoczęciem leczenia znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka pojawienia się myśli lub prób samobójczych. Tych pacjentów należy szczególnie obserwować w trakcie leczenia. Badania kliniczne z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych w grupie kontrolowanej placebo, u pacjentów dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych po stosowaniu antydepresantów, w porównaniu do pacjentów w wieku poniżej 25 lat z zastosowaniem placebo. Bliska obserwacja pacjentów, a w szczególności tych wysokiego ryzyka, powinna towarzyszyć terapii, szczególnie we wczesnym etapie leczenia i podczas zmiany dawkowania. Pacjentów (jak również członków rodziny czy opiekunów dzieci, jak i osób dorosłych leczonych środkami przeciwdepresyjnymi ze względów psychiatrycznych, jak i pozapsychiatrycznych), należy ostrzec o konieczności obserwowania ewentualnego pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia zachowań i myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu, a także o potrzebie natychmiastowego zgłaszania takich objawów lekarzowi. Istnieją doniesienia o mniejszej liczbie zgonów na skutek przedawkowania produktu leczniczego niż w przypadku innych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Recepty na produkt leczniczy należy wypisywać na najmniejszą ilość tabl., jakiej wymaga właściwe prowadzenie chorego, aby zmniejszyć ryzyko ewentualnego przedawkowania leku. U wielu pacjentów cierpiących na napady paniki, wyraźniejsze objawy lęku występują na początku leczenia produktem leczniczym. Paradoksalne, początkowe nasilenie lęku jest największe w czasie kilku pierwszych dni leczenia i ustępuje zazwyczaj w ciągu 2 tyg. U pacjentów ze schizofrenią otrzymujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne obserwowano niekiedy uczynnienie psychozy. Donoszono także o epizodach manii lub łagodnych stanów maniakalnych w trakcie fazy depresyjnej u pacjentów z cyklicznymi zaburzeniami afektywnymi, leczonych trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki produktu leczniczego lub jego odstawienie i podanie pacjentowi środka przeciwpsychotycznego. Z chwilą ustąpienia tych objawów, w razie potrzeby, można ponownie rozpocząć leczenie małymi dawkami produktu leczniczego. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać, zwłaszcza w nocy, psychozy farmakogenne (z majaczeniem), szczególnie u osób skłonnych do takich reakcji oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Ustępują one w ciągu kilku dni po odstawieniu leku. Produkt leczniczy Anafranil należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego, a zwłaszcza pacjentom z niewydolnością układu krążenia, zaburzeniami przewodzenia (np. blokiem przedsionkowo-komorowym od I do III stopnia) lub niemiarowością serca. U tych pacjentów, jak również u osób w podeszłym wieku, zaleca się monitorowanie czynności serca oraz badanie elektrokardiograficzne. Po podaniu dawek większych niż zalecane lub po zwiększeniu stężenia klomipraminy w osoczu powyżej wartości terapeutycznych, jak ma to miejsce w przypadku jednoczesnego jej podawania z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) istnieje niebezpieczeństwo wydłużenia odstępu QT. Dlatego też należy unikać jednoczesnego podawania leków powodujących kumulację klomipraminy. Należy także unikać podawania leków wydłużających odstęp QTc z klomipraminą. Stwierdzono, że hipokaliemia jest czynnikiem ryzyka wydłużenia odstępu QTc i wystąpienia torsades de pointes. Dlatego przed podaniem produktu leczniczego należy wyrównać niedobory potasu. Przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, ponieważ u osób z niedociśnieniem ortostatycznym lub niestabilnym krążeniem produkt leczniczy może powodować spadki ciśnienia tętniczego. Ze względu na ryzyko toksycznego działania na układ serotoninergiczny, należy stosować się do zalecanych dawek. Zespół serotoninowy, objawiający się hipertermią, drgawkami klonicznymi mięśni, pobudzeniem, napadami padaczkowymi, majaczeniem i śpiączką, może wystąpić podczas jednoczesnego podawania klomipraminy z lekami serotoninergicznymi takimi, jak SSRI, SNRI, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub litem. W przypadku fluoksetyny zaleca się odczekanie 2-3 tyg. (czas wymywania fluoksetyny z organizmu) przed zastosowaniem fluoksetyny lub po jej zastosowaniu. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą obniżać próg drgawkowy i dlatego produkt leczniczy należy stosować ze szczególną ostrożnością u osób z padaczką i innymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia drgawek, np.: uszkodzeniem mózgu o różnej etiologii, równoczesnym podawaniem neuroleptyków, stanami odstawienia alkoholu lub leków o działaniu przeciwdrgawkowym (np.: benzodiazepiny). Występowanie napadów drgawkowych jest zależne od zastosowanych dawek, dlatego też nie należy przekraczać zalecanych dawek dobowych produktu leczniczego. Tak jak w przypadku podobnych trójpierścieniowych środków przeciwdepresyjnych, jednoczesne leczenie produktem leczniczym i elektrowstrząsami może być stosowane wyłącznie pod bardzo ścisłą kontrolą. Ze względu na właściwości antycholinergiczne, produkt leczniczy należy ostrożnie podawać pacjentom z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym w wywiadzie, jaskrą z wąskim kątem przesączania lub chorobami związanymi z zatrzymaniem moczu (np. w chorobach gruczołu krokowego). Zmniejszone wytwarzanie płynu łzowego oraz gromadzenie wydzieliny śluzowej, związane z właściwościami antycholinergicznymi trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, może spowodować u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe uszkodzenie nabłonka rogówki. U pacjentów leczonych produktem leczniczym stwierdzono w pojedynczych przypadkach zmiany liczby białych krwinek, dlatego zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek oraz obserwację w kierunku takich objawów, jak gorączka i ból gardła. Zalecenia te dotyczą szczególnie pierwszych m-cy leczenia, a także leczenia długotrwałego. Przed zastosowaniem znieczulenia ogólnego lub miejscowego, anestezjolog powinien być poinformowany o tym, że pacjent przyjmuje produkt leczniczy. Zaleca się zachowanie ostrożności w czasie podawania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych pacjentom z ciężkimi chorobami wątroby oraz guzami rdzenia nadnerczy (np. guzem chromochłonnym, nerwiakiem niedojrzałym), u których leki te mogą wywołać przełom nadciśnieniowy. Produkt leczniczy należy podawać z zachowaniem ostrożności osobom z nadczynnością tarczycy oraz pacjentom przyjmującym produkty tarczycowe, ze względu na możliwość wystąpienia działania toksycznego na serce. W przypadku pacjentów z chorobami wątroby, wskazane jest okresowe badanie aktywności enzymów wątrobowych. Należy zachować ostrożność podając lek osobom z przewlekłymi zaparciami. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą powodować porażenną niedrożność jelit, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku oraz pacjentów obłożnie chorych. Podczas długotrwałego stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych stwierdzono zwiększenie częstości powstawania próchnicy zębów. Dlatego w czasie długotrwałego stosowania tych leków zaleca się regularną kontrolę stanu uzębienia. Należy unikać nagłego odstawiania leku, z powodu możliwości wystąpienia działań niepożądanych. W razie podjęcia decyzji o przerwaniu leczenia, dawkę leku należy stopniowo zmniejszać, w możliwie najszybszym tempie, ale mając na względzie to, że nagłe odstawienie może wiązać się z wystąpieniem określonych objawów. Tabl. powl. zawierają laktozę i sacharozę. Produktu leczniczego nie powinni przyjmować pacjenci cierpiący na rzadko występującą, dziedziczną nietolerancję galaktozy, nietolerancję fruktozy, ciężkie niedobory laktazy (typu Lapp), niedobory sacharazyizomaltazy bądź złe wchłanianie glukozy-galaktozy. Pacjenci przyjmujący produkt leczniczy powinni zostać ostrzeżeni o możliwości zmniejszenia ostrości widzenia, uczucia senności oraz innych objawach ze strony OUN. W takich przypadkach należy unikać prowadzenia pojazdów, obsługi maszyn lub wykonywania jakichkolwiek czynności wymagających szczególnej koncentracji. Pacjenci powinni być także ostrzeżeni, że spożycie alkoholu lub przyjmowanie innych leków może potęgować ww. objawy.
Interakcje
Interakcje farmakodynamiczne. Produktu leczniczego nie należy podawać przez co najmniej 2 tyg. po przerwaniu leczenia inhibitorami MAO (istnieje ryzyko wystąpienia ciężkich objawów, takich jak: przełom nadciśnieniowy, hiperpireksja, drgawki kloniczne mięśni, napady padaczkowe, pobudzenie, majaczenie oraz śpiączka). To samo dotyczy stosowania inhibitorów MAO u pacjentów leczonych wcześniej produktem leczniczym. W obu przypadkach produkt leczniczy lub inhibitory MAO powinno podawać się początkowo w niewielkich dawkach, stopniowo zwiększając je i obserwując efekty leczenia. Istnieją dowody wskazujące na możliwość podania produktu leczniczego po zaledwie 24 h od przyjęcia odwracalnego inhibitora MAO-A, takiego jak moklobemid. Należy jednak przestrzegać dwutygodniowej przerwy, zanim inhibitor MAO-A zostanie podany po leczeniu produktem leczniczym. Produkt leczniczy może zmniejszać lub znosić hipotensyjne działanie guanetydyny, betanidyny, rezerpiny, klonidyny i α-metyldopy. Pacjenci, u których konieczne jest leczenie nadciśnienia tętniczego, powinni otrzymywać leki hipotensyjne innego typu (np. leki rozszerzające naczynia lub leki blokujące receptory β-adrenergiczne). Produkt leczniczy może wzmagać działanie na układ sercowo-naczyniowy: adrenaliny, noradrenaliny, izoprenaliny, efedryny i fenylefryny (np. miejscowe środki znieczulające). Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą potęgować działanie alkoholu lub innych środków działających hamująco na OUN (np. barbituranów, benzodiazepin oraz środków stosowanych do znieczulenia ogólnego). Trójpierścieniowe środki przeciwdepresyjne mogą wzmagać działanie tych leków (np. pochodne fenotiazyny) na źrenicę oka, OUN, jelita i pęcherz moczowy. Trójpierścieniowe środki przeciwdepresyjne mogą wzmagać działanie tych leków (np. leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona, leki przeciwhistaminowe, pochodne atropiny, pochodne biperydenu) na źrenicę oka, OUN, jelita i pęcherz moczowy. Równoczesne podawanie tych leków może prowadzić do addytywnego działania na układ serotoninergiczny (patrz środki serotoninergiczne). Stosowanie leków moczopędnych może prowadzić do hipokaliemii, która z kolei zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QTc i wystąpienia torsades de pointes. Przed podaniem produktu leczniczego należy leczyć hipokaliemię. Istnieje możliwość wystąpienia zespołu serotoninowego, gdy klomipramina podawana jest wraz z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub lit. W przypadku fluoksetyny zaleca się zachowanie okresu wypłukiwania, który wynosi 2-3 tyg. przed leczeniem i po leczeniu fluoksetyną. Interakcje farmakokinetyczne. Klomipramina jest głównie eliminowana z organizmu na drodze przemian metabolicznych. Główny szlak metaboliczny klomipraminy polega na demetylacji z utworzeniem czynnego metabolitu, N-demetyloklomipraminy, a następnie hydroksylacji i dalszym sprzęganiu zarówno N-demetyloklomipraminy, jak i macierzystego leku. W procesie demetylacji bierze udział kilka cytochromów P450, głównie CYP3A4, CYP2C19 i CYP1A2. Eliminacja obu czynnych komponentów zachodzi na drodze hydroksylacji, którą katalizuje CYP2D6. Jednoczesne podawanie inhibitorów CYP2D6 może prowadzić nawet do około 3-krotnego zwiększenia stężenia obu czynnych komponentów, co spowalnia metabolizm debryzochiny/sparteiny. Jednoczesne podawanie inhibitorów CYP1A2, CYP2C19 i CYP3A4 może prowadzić do zwiększenia stężenia klomipraminy i zmniejszenia stężenia N-demetyloklomipraminy, co niekoniecznie wpływa na całkowitą farmakologię leku. W warunkach in vivo jednoczesne podawanie inhibitorów MAO, takich jak moklobemid, które są także silnymi inhibitorami CYP2D6, wraz z klomipraminą jest przeciwwskazane. Leków przeciwarytmicznych (takich jak chinidyna i propafenon), które są silnymi inhibitorami CYP2D6, nie powinno się stosować w skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Leki z grupy SSRI, które są inhibitorami CYP2D6, takie jak fluoksetyna, paroksetyna lub sertralina i innych, w tym CYP1A2 i CYP2C19 (np. fluwoksamina), mogą także zwiększać osoczowe stężenia klomipraminy, z towarzyszącymi działaniami niepożądanymi. W przypadku jednoczesnego podawania fluwoksaminy stężenie w surowicy w stanie stacjonarnym klomipraminy zwiększało się około 4-krotnie (a N-demetyloklomipraminy zmniejszało się około 2-krotnie). Jednoczesne leczenie neuroleptykami (np. fenotiazynami) może powodować zwiększenie osoczowych stężeń trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, obniżenie progu drgawkowego i wystąpienie drgawek. Jednoczesne stosowanie z tiorydazyną może wywoływać ciężkie zaburzenia rytmu serca. Jednoczesne podawanie z antagonistą receptora histaminowego (H2), cymetydyną (inhibitorem kilku enzymów P450, w tym CYP2D6 i CYP3A4), może zwiększać osoczowe stężenia trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, których dawki należy w takim przypadku zmniejszyć. Brak doniesień, aby estrogeny były inhibitorami CYP2D6, głównego enzymu biorącego udział w eliminacji klomipraminy i dlatego nie oczekuje się wystąpienia interakcji. W kilku przypadkach jednoczesnego podawania dużej dawki estrogenu (50 µg/dobę) i trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego - imipraminy odnotowano jednak nasilone działania niepożądane i odpowiedź terapeutyczną. Zależność między tymi przypadkami a klomipraminą i mniejszymi dawkami estrogenów jest niejasna. Zaleca się monitorowanie odpowiedzi terapeutycznej na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne stosowane jednocześnie z dużymi dawkami estrogenów (50 µg/dobę); w takich przypadkach konieczna może okazać się modyfikacja dawki leku. Metylfenidat może także zwiększać stężenia trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, potencjalnie hamując ich metabolizm; konieczne może okazać się zmniejszenie dawki trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego. Niektóre trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe leków z grupy kumaryny, takich jak warfaryna, a efekt ten może zachodzić przez hamowanie ich metabolizmu (CYP2C9). Brak dowodów na zdolność klomipraminy do hamowania metabolizmu leków przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna, jednakże w przypadku stosowania leków tej klasy zaleca się uważne kontrolowanie parametrów protrombinowych krwi. Jednoczesne podawanie leków, o których wiadomo, że indukują enzymy cytochromu P450, w szczególności CYP3A4, CYP2C19, i/lub CYP1A2, może nasilać metabolizm i zmniejszać skuteczność produktu leczniczego. Leki indukujące CYP3A i CYP2C, takie jak ryfampicyna lub leki przeciwdrgawkowe (np. barbiturany, karbamazepina, fenobarbital i fenytoina), mogą zmniejszać stężenia klomipraminy. Znane czynniki indukujące CYP1A2 (np. nikotyna/składniki dymu papierosowego), zmniejszają osoczowe stężenia trójpierścieniowych leków. U palaczy stężenia klomipraminy w stanie stacjonarnym były dwukrotnie mniejsze niż u osób niepalących (stężenie N-demetyloklomipraminy było niezmienione). Klomipramina jest także inhibitorem aktywności CYP2D6 (utlenianie sparteiny) w warunkach in vitro (Ki = 2,2 mikroM) oraz in vivo i dlatego może powodować zwiększenie stężeń jednocześnie podawanych związków głównie usuwanych przez CYP2D6 u osób z fenotypem warunkującym szybki metabolizm.
Ciąża i laktacja
Doświadczenie ze stosowaniem produktu leczniczego w ciąży jest ograniczone. Zaobserwowano pojedyncze przypadki wskazujące na możliwy związek między stosowaniem trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, a wystąpieniem działań niepożądanych (zaburzeń rozwojowych) u płodu, dlatego produktu leczniczego nie należy stosować w okresie ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwane korzyści związane z podawaniem leku przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. U noworodków, których matki przyjmowały trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w ciąży aż do porodu, obserwowano objawy nagłego odstawienia leku, takie jak: duszność, śpiączkę, kolki brzuszne, drażliwość, niedociśnienie lub nadciśnienie, drżenie lub skurcze podczas pierwszych godzin lub dni życia. Aby zapobiec takim objawom, produkt leczniczy należy stopniowo odstawić, przynajmniej na 7 tyg. przed spodziewanym terminem porodu, gdy pozwala na to stan pacjentki. Substancja czynna zawarta w produkcie leczniczym przenika do mleka matki, z tego względu produkt leczniczy należy stopniowo odstawić lub przerwać karmienie piersią.
Działania niepożądane
Działania niepożądane są zwykle łagodne i przemijające, ustępują w miarę trwania leczenia lub po zmniejszeniu dawki. Nie zawsze mają one związek ze stężeniem leku w osoczu lub jego dawką. Często trudno odróżnić poszczególne działania niepożądane od objawów depresji, takich jak: zmęczenie, zaburzenia snu, pobudzenie, lęk, zaparcie oraz suchość błony śluzowej jamy ustnej. W przypadku wystąpienia ciężkich reakcji neurologicznych lub psychicznych, produkt leczniczy należy odstawić. Pacjenci w podeszłym wieku są szczególnie wrażliwi na działanie antycholinergiczne, działanie na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy oraz wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Ich zdolność do metabolizowania oraz eliminacji leków może być zmniejszona, co prowadzi do ryzyka wystąpienia większych stężeń leków w osoczu po podaniu dawek terapeutycznych. Zaburzenia psychiczne: (bardzo często) senność, zmęczenie, niepokój, wzmożony apetyt; (często) majaczenie, splątanie, dezorientacja, omamy (zwłaszcza u osób w podeszłym wieku oraz z chorobą Parkinsona), stany lękowe, pobudzenie, zaburzenia snu, stan pobudzenia maniakalnego, agresywność, zaburzenia pamięci, depersonalizacja, nasilenie depresji, zaburzenia koncentracji, bezsenność, koszmary nocne, ziewanie; (niezbyt często) uczynnienie objawów psychotycznych; (nieznana) proces wyobrażeń samobójczych, zachowania samobójcze. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) ospałość, zawroty głowy, drżenie, ból głowy, drgawki; (często) zaburzenia mowy, parestezje; (niezbyt często) ataksja; (bardzo rzadko) zmiany w zapisie EEG. Zaburzenia oka: (bardzo często) zaburzenia akomodacji, zamazane widzenie; (często) rozszerzenie źrenic: (bardzo rzadko) jaskra. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo często) zaburzenia oddawania moczu; (bardzo rzadko) zatrzymanie moczu. Zaburzenia naczyniowe: (często) niedociśnienie ortostatyczne; (niezbyt często) wzrost ciśnienia krwi. Zaburzenia serca: (często) częstoskurcz zatokowy, kołatanie serca, klinicznie nieistotne zmiany w zapisie EKG (zmiany dotyczące odstępu ST i załamka T) u pacjentów z prawidłową czynnością serca; (niezbyt często) niemiarowość; (rzadko) zaburzenia przewodzenia (np. poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie odstępu QT, zmiany odstępu PQ, blok odnogi pęczka przedsionkowo-komorowego, torsades de pointes, szczególnie u pacjentów z hipokaliemią). Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcia; (często) wymioty, dolegliwości brzuszne, biegunka, brak łaknienia. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (bardzo często) drgawki kloniczne mięśni; (często) osłabienie mięśni, wzmożone napięcie mięśni; (nieznana) złamania. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) zwiększenie aktywności aminotransferaz; (bardzo rzadko) zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez żółtaczki. Zaburzenie skóry i tkanki podskórnej: (bardzo często) nadmierne pocenie się; (często) alergiczne odczyny skórne (wysypka, pokrzywka), wrażliwość na światło, świąd; (bardzo rzadko) obrzęk (miejscowy lub uogólniony), utrata włosów. Zaburzenia endokrynologiczne: (bardzo rzadko) zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo często) zaburzenia libido, zaburzenia potencji; (często) mlekotok, powiększenie piersi. Zaburzenia układu immunologicznego: (bardzo rzadko) zapalenie pęcherzyków płucnych na tle alergicznym (zapalenie płuc) z eozynofilią lub bez eozynofilii, układowe reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, w tym niedociśnienie. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) zaburzenia smaku, szum uszny, uderzenia gorąca; (bardzo rzadko) hyperpyreksja. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, eozynofilia, plamica. Badania diagnostyczne: (bardzo często) zwiększenie mc. Przypadki wystąpienia procesów wyobrażeń i zachowań samobójczych obserwowano podczas leczenia klomipraminą lub w krótkim czasie po zakończeniu leczenia. Badania epidemiologiczne, prowadzone głównie na pacjentach w wieku 50 lat i powyżej, wykazują zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów otrzymujących selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (ang. SSRI) oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Mechanizm prowadzący do wystąpienia tego ryzyka nie jest znany. Następujące objawy występują zwykle po nagłym odstawieniu leku lub zmniejszeniu dawki: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka, bezsenność, ból głowy, nerwowość oraz lęk.
Przedawkowanie
Objawy przedawkowania produktu leczniczego są podobne do tych, które występują po przedawkowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Do głównych powikłań należą nieprawidłowości ze strony serca oraz zaburzenia neurologiczne. Przypadkowe przyjęcie jakiejkolwiek ilości leku przez dziecko należy uważać za ciężkie przedawkowanie, potencjalnie śmiertelne. Objawy przedawkowania pojawiają się zwykle w ciągu 4 h po przyjęciu leku i osiągają maks. natężenie po 24 h. Z powodu przedłużonego wchłaniania leku (działanie antycholinergiczne), długiego T0,5 oraz krążenia wątrobowo-jelitowego, zagrożenie może trwać przez 4-6 dni. Można zaobserwować następujące objawy: OUN: senność, osłupienie, śpiączka, ataksja, niepokój, pobudzenie, wzmożenie odruchów, sztywność mięśni oraz ruchy mimowolne, skręcające, drgawki. Układ sercowo-naczyniowy: niedociśnienie, częstoskurcz, niemiarowość, przedłużenie odstępu QTc i zaburzenia rytmu typu torsades de pointes, zaburzenia przewodzenia, wstrząs, niewydolność serca; w bardzo rzadkich przypadkach zatrzymanie akcji serca. Mogą także wystąpić: hamowanie czynności ośrodka oddechowego, sinica, wymioty, gorączka, rozszerzenie źrenic, pocenie się oraz skąpomocz lub bezmocz. Nie istnieje swoiste antidotum, a leczenie jest objawowe i podtrzymujące. Pacjenci, którzy przyjęli zbyt dużą dawkę produktu leczniczego, zwłaszcza dzieci, powinni być hospitalizowani oraz pozostawać pod ścisłą obserwacją przez co najmniej 72 h. Jeśli pacjent jest przytomny, należy próbować usunąć lek przez wywołanie wymiotów lub płukanie żołądka. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny, przed przystąpieniem do płukania żołądka należy zapewnić drożność dróg oddechowych przez intubację dotchawiczą, nie wywołując wymiotów. Takie postępowanie można zastosować do 12 h po przedawkowaniu leku lub nawet później, ponieważ antycholinergiczne działanie produktu leczniczego może opóźniać opróżnianie żołądka. Podanie węgla aktywowanego może zmniejszyć wchłanianie leku. Leczenie objawowe polega na ciągłym monitorowaniu czynności serca, badaniu gazometrycznym i monitorowaniu stężeń elektrolitów oraz, w razie konieczności, na zastosowaniu środków doraźnej pomocy medycznej, takich jak: leczenie przeciwdrgawkowe, sztuczne oddychanie i resuscytacja. Ze względu na doniesienia, że fizostygmina może powodować ciężką bradykardię, zatrzymanie akcji serca oraz drgawki, nie zaleca się jej podawania w przypadkach przedawkowania produktu leczniczego. Zastosowanie hemodializy lub dializy otrzewnowej nie przynosi pożądanych efektów, ze względu na małe stężenia klomipraminy w osoczu.
Działanie
Uważa się, że działanie terapeutyczne klomipraminy polega na hamowaniu zwrotnego wychwytu noradrenaliny (NA) i serotoniny (5-HT), uwalnianych do szczelin synaptycznych, przy czym ważniejszym spośród wyżej wymienionych działań jest hamowanie zwrotnego wychwytu 5-HT. Klomipramina ma szeroki zakres działania, w tym właściwości α1-adrenolityczne, cholinolityczne, przeciwhistaminowe oraz przeciwserotoninergiczne (blokowanie receptora 5-HT).
Skład
1 tabl. powl. zawiera 10 mg lub 25 mg chlorowodorku klomipraminy. 1 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu zawiera 75 mg chlorowodorku klomipraminy.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
Upośledza !
Boczek i smalec
Płatki owsiane i otręby
