Wskazania
Produkt leczniczy jest wskazany do stosowania w leczeniu następujących zakażeń spowodowanych przez mikroorganizmy wrażliwe na klarytromycynę. Ostre zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli; pozaszpitalne zapalenie płuc o nasileniu łagodnym do umiarkowanego; ostre bakteryjne zapalenie zatok (odpowiednio rozpoznane); bakteryjne zapalenie gardła; zakażenia skóry i tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania środków przeciwbakteryjnych.
Dawkowanie
Dorośli: zwykle zalecana dawka produktu leczniczego u dorosłych pacjentów to 1 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 500 mg raz/dobę, przyjmowana z posiłkiem. W cięższych zakażeniach dawkowanie można zwiększyć do 2 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 500 mg przyjmowanych jednorazowo raz/dobę. Dawka musi być przyjmowana codziennie o tej samej porze. Młodzież (w wieku 12 lat i starsza): tak jak u dorosłych. Pacjenci w podeszłym wieku: tak jak u dorosłych. Dzieci w wieku poniżej 12 lat: produkt leczniczy w postaci tabl. nie jest zalecany dla dzieci w wieku poniżej 12 lat lub o mc. poniżej 30 kg. Przeprowadzono badania kliniczne z zastosowaniem klarytromycyny w postaci zaw. dla dzieci, u dzieci w wieku od 6 m-cy do 12 lat. Dlatego u dzieci w wieku poniżej 12 lat należy stosować klarytromycynę w postaci zaw. (granulat do sporządzania zaw. doustnej). U dzieci o mc. większej niż 30 kg stosuje się dawkowanie przewidziane dla młodzieży i dorosłych. Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek: produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek (ClCr <30 ml/min). U pacjentów z niewydolnością nerek (ClCr <30 ml/min) dawkę należy zmniejszyć o połowę, tzn. podawać 250 mg raz/dobę lub w ciężkich zakażeniach 250 mg 2x/dobę. U tych pacjentów czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 14 dni. W tej populacji pacjentów nie należy stosować klarytromycyny w postaci tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu, ze względu na brak możliwości podziału tabl. i zmniejszenia dawki 500 mg/dobę. Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby: nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby. Czas trwania leczenia klarytromycyną zależy od stanu klinicznego pacjenta i w każdym przypadku musi być określony przez lekarza. Czas trwania leczenia wynosi zwykle 6-14 dni; leczenie należy kontynuować przez co najmniej 2 dni po ustąpieniu objawów; w zakażeniach wywołanych przez Streptococcus pyogenes (paciorkowiec β-hemolizujący z grupy A) leczenie powinno trwać co najmniej 10 dni.
Uwagi
Czas trwania leczenia klarytromycyną zależy od stanu klinicznego pacjenta i w każdym przypadku musi być określony przez lekarza. Czas trwania leczenia wynosi zwykle 6-14 dni. Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 2 dni po ustąpieniu objawów. W zakażeniach wywołanych przez Streptococcus pyogenes (paciorkowiec β-hemolizujący z grupy A) leczenie powinno trwać co najmniej 10 dni.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną, na antybiotyki makrolidowe lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ponieważ nie można zmniejszyć dawki poniżej 500 mg/dobę, produkt leczniczy w tabl. o przedłużonym uwalnianiu jest przeciwwskazany u pacjentów z ClCr mniejszym niż 30 ml/min. Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny z którymkolwiek z następujących leków: astemizol, cyzapryd, pimozyd lub terfenadyna, ponieważ może to spowodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenie rytmu serca, w tym częstoskurcz komorowy, migotanie komór lub zaburzenia typu torsades de pointes. Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy, ponieważ może to wywołać objawy zatrucia alkaloidami sporyszu. Jednoczesne podawanie klarytromycyny z tikagrelorem lub ranolazyną jest przeciwwskazane. Nie należy stosować klarytromycyny u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT (wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT) lub arytmią komorową, w tym zaburzeniami typu torsades de pointes w wywiadzie. Nie należy stosować klarytromycyny jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statynami), które są w znacznym stopniu metabolizowane przez cytochrom CYP3A4 (lowastatyna lub symwastatyna), z powodu zwiększonego ryzyka miopatii, w tym rabdomiolizy. Nie należy stosować klarytromycyny u pacjentów z hipokaliemią (ryzyko wydłużenia odstępu QT). Nie należy stosować klarytromycyny u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby współistniejącą z zaburzeniem czynności nerek. Klarytromycyny (podobnie jak innych silnych inhibitorów CYP3A4) nie należy stosować u pacjentów przyjmujących kolchicynę.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobiecie w ciąży bez dokładnego rozważenia zagrożenia i korzyści, zwłaszcza w I trymestrze ciąży. Zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Klarytromycyna jest eliminowana głównie przez wątrobę. W związku z tym należy zachować ostrożność podczas podawania tego antybiotyku pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby. Należy także zachować ostrożność podczas podawania klarytromycyny pacjentom z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek. Zgłoszono przypadki niewydolności wątroby zakończone zgonem. Niektórzy pacjenci mogli mieć istniejącą uprzednio chorobę wątroby lub też mogli przyjmować leki o działaniu hepatotoksycznym. Należy pouczyć pacjentów o konieczności przerwania leczenia i skontaktowania się ze swoim lekarzem w razie pojawienia się objawów choroby wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemny kolor moczu, świąd lub tkliwość brzucha. Zgłaszano przypadki rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym makrolidów, a jego nasilenie może się wahać od łagodnego do zagrażającego życiu. Przypadki biegunki związanej z Clostridium difficile (ang. CDAD) zgłaszano podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, a jej nasilenie może wahać się od łagodnej biegunki do zakończonego zgonem zapalenia jelita grubego. Leczenie lekami przeciwbakteryjnymi zmienia skład prawidłowej flory bakteryjnej okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile. Należy rozważyć rozpoznanie CDAD u wszystkich pacjentów z biegunką po antybiotykoterapii. Konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu, ponieważ według doniesień CDAD może występować nawet po 2 m-cach od podawania leków przeciwbakteryjnych. Dlatego też należy rozważyć przerwanie leczenia klarytromycyną, niezależnie od wskazania. Należy przeprowadzić badania mikrobiologiczne i rozpocząć odpowiednie leczenie. Unikać stosowania leków hamujących perystaltykę jelit. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki toksycznego działania kolchicyny podawanej jednocześnie z klarytromycyną, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku; cześć z tych przypadków wystąpiła u pacjentów z niewydolnością nerek. Zgłaszano przypadki zgonów niektórych takich pacjentów. Jednoczesne stosowanie kolchicyny i klarytromycyny jest przeciwwskazane. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i pochodnych triazolobenzodiazepiny, takich jak triazolam czy midazolam. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i innych leków ototoksycznych, zwłaszcza antybiotyków makrolidowych. Należy kontrolować czynność układu przedsionkowego i słuch podczas leczenia oraz po jego zakończeniu. Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano przedłużony czas repolaryzacji serca oraz wydłużenie odstępu QT, zwiększające ryzyko zaburzeń rytmu serca i torsade de pointes. Poniższe sytuacje mogą więc prowadzić do zwiększenia ryzyka komorowych zaburzeń rytmu serca (w tym torsade de pointes) i dlatego stosując klarytromycynę należy zachować ostrożność u pacjentów: z chorobą niedokrwienną serca, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodnictwa lub istotną klinicznie bradykardią; z zaburzeniami elektrolitowymi, takimi jak hipomagnezemia; nie podawać klarytromycyny pacjentom z hipokaliemią; przyjmujących jednocześnie inne leki powodujące wydłużenie odstępu QT; przyjmujących astemizol, cyzapryd, pimozyd lub terfenadynę - jednoczesne stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane; z wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT lub arytmią komorową w wywiadzie - nie podawać tym pacjentom klarytromycyny. Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku. Zapalenie płuc: ze względu na występującą oporność Streptococcus pneumoniae na makrolidy, ważne jest przeprowadzenie testów antybiotykowrażliwości przed przepisywaniem klarytromycyny do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc klarytromycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z odpowiednimi dodatkowymi antybiotykami. Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu łagodnym do umiarkowanego: zakażenia takie są najczęściej spowodowane przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes, a oba te drobnoustroje mogą być oporne na makrolidy. Dlatego ważne jest przeprowadzenie testów antybiotykowrażliwości. W przypadkach, w których niemożliwe jest użycie antybiotyków betalaktamowych (np. z powodu uczulenia), lekiem 1-szego wyboru mogą być inne antybiotyki, takie jak klindamycyna. Dopiero obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe odgrywają pewną rolę w leczeniu niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, takich jak te wywołane przez Corynebacterium minutissimum, trądzik pospolity i róża oraz w sytuacjach, w których niemożliwe jest leczenie penicylinami. W razie wystąpienia ciężkich ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja, ciężkie skórne działania niepożądane (ang. SCAR) [np. ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP), zespół Stevens-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (ang. DRESS)], należy natychmiast przerwać leczenie klarytromycyną i pilnie rozpocząć odpowiednie leczenie. Klarytromycynę należy stosować z ostrożnością podczas jednoczesnego podawania z lekami indukującymi enzymy cytochromu CYP3A4. Inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny): przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny z innymi statynami. U pacjentów przyjmujących klarytromycynę jednocześnie ze statynami donoszono o przypadkach rabdomiolizy. Należy obserwować, czy u pacjentów nie występują objawy przedmiotowe i podmiotowe miopatii. Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu przez CYP3A (np. fluwastatyny). Doustne leki hipoglikemizujące i/lub insulina: jednoczesne stosowanie klarytromycyny z doustnymi środkami hipoglikemizującymi (takimi jak pochodne sulfonylomocznika) i/lub insuliną może spowodować znaczącą hipoglikemię. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Doustne leki przeciwzakrzepowe: Istnieje ryzyko wystąpienia poważnego krwotoku i znaczącego zwiększenia międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) i wydłużenia czasu protrombinowego w przypadku jednoczesnego podawania klarytromycyny i warfaryny. U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy. Podawanie wszelkich antybiotyków, na przykład klarytromycyny, w leczeniu zakażenia H. pylori może powodować selekcję organizmów opornych na lek. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, podawanie przez dłuższy czas może doprowadzić do kolonizacji przez znaczną liczbę niewrażliwych bakterii i grzybów. W przypadku nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie. Należy również zwrócić uwagę na możliwość istnienia odporności krzyżowej pomiędzy klarytromycyną i innymi makrolidami, jak również linkomycyną i klindamycyną. 1 tabl. zawiera 293,2 mg laktozy. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Brak danych na temat wpływu klarytromycyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. W przypadku prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn należy pamiętać o możliwości występowania takich działań niepożądanych jak: zawroty głowy, splątanie i dezorientacja.
Interakcje
Stosowanie następujących leków jest bezwzględnie przeciwwskazane z powodu ryzyka ciężkich działań związanych z interakcjami lekowymi. Obserwowano zwiększone stężenia cyzaprydu u pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i cyzapryd. Może to spowodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca, w tym częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia typu torsades de pointes. Podobne działania obserwowano u pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i pimozyd. Według doniesień makrolidy zmieniają metabolizm terfenadyny, powodując zwiększenie jej stężeń, co czasami związane było z zaburzeniami rytmu serca, takimi jak wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia typu torsades de pointes. W badaniu obejmującym 14 zdrowych ochotników jednoczesne podawanie klarytromycyny i terfenadyny spowodowało 2-3-krotnego zwiększenie stężenia kwasowego metabolitu terfenadyny w surowicy oraz wydłużenie odstępu QT, które nie prowadziły do żadnego działania wykrywalnego klinicznie. Podobne działania obserwowano podczas jednoczesnego podawania astemizolu i innych makrolidów. Doniesienia z okresu po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu wskazują, że jednoczesne podawanie klarytromycyny z ergotaminą lub dihydroergotaminą wiąże się z ostrą toksycznością alkaloidów sporyszu, charakteryzującą się skurczem naczyń krwionośnych oraz niedokrwieniem kończyn i innych tkanek, w tym ONW. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z tymi produktami leczniczymi jest przeciwwskazane. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną, ponieważ statyny te w znacznym stopniu są metabolizowane przez CYP3A4 i jednoczesne stosowanie z klarytromycyną zwiększa ich stężenie w osoczu, co zwiększa ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. U pacjentów przyjmujących klarytromycynę jednocześnie z tymi statynami notowano występowanie rabdomiolizy. Jeśli stosowanie klarytromycyny jest konieczne, należy w tym czasie zaprzestać stosowania lowastatyny i simwastatyny. Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę z innymi lekami z grupy satyn. Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Należy rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu przez cytochrom CYP3A (np. fluwastatyny). Należy obserwować, czy u pacjenta nie występują przedmiotowe lub podmiotowe objawy miopatii. Wpływ innych produktów leczniczych na klarytromycynę. Induktory CYP3A4 (takie jak ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, produkty zawierające ziele dziurawca) mogą wpływać na metabolizm klarytromycyny. Może to spowodować zmniejszenie stężenia klarytromycyny do poziomu poniżej aktywności terapeutycznej, co zmniejszy skuteczność produktu. Konieczne może być dalsze kontrolowanie stężenia danego induktora CYP3A4, ponieważ jego stężenie może wzrosnąć z powodu zahamowania CYP3A4 przez klarytromycynę (patrz także ChPL dla stosowanego induktora CYP3A4). Jednoczesne podawanie ryfabutyny i klarytromycyny powoduje zwiększenie stężenia ryfabutyny oraz obniżenie stężenia klarytromycyny w surowicy oraz zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia błony naczyniowej oka. Następujące leki mają znane lub podejrzewane działanie wpływające na stężenia klarytromycyny w krwioobiegu; konieczne może być modyfikacja dawkowania klarytromycyny lub rozważenie zastosowania innego leku. Silne induktory układu metabolicznego cytochromu P450, takie jak efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna mogą przyspieszyć metabolizm klarytromycyny, a tym samym zmniejszać jej stężenie w osoczu, zwiększając jednocześnie stężenie 14-OH-klarytromycyny - metabolitu, który również wykazuje aktywność wobec drobnoustrojów. Ponieważ aktywność mikrobiologiczna klarytromycyny i 14-OH-klarytromycyny jest różna dla różnych bakterii, podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i takich induktorów można nie osiągnąć zamierzonego działania leczniczego. Etrawiryna zmniejszała wpływ klarytromycyny na organizm, jednak stężenie czynnego metabolitu, 14-OH-klarytromycyny było zwiększone. Ponieważ 14-OH-klarytromycyna wykazuje słabsze działanie na kompleks Mycobacterium avium (MAC), może zmienić się całkowite działanie produktu leczniczego na ten patogen. Z tego powodu w leczeniu zakażenia wywołanego przez MAC należy rozważyć zastosowanie innego produktu leczniczego. Jednoczesne podawanie flukonazolu w dawce 200 mg/dobę oraz klarytromycyny w dawce 500 mg 2x/dobę 21 zdrowym ochotnikom spowodowało zwiększenie średniego minimalnego stężenia klarytromycyny (Cmin) i pola pod krzywą (AUC) w stanie stacjonarnym o odpowiednio 33% i 18%. Jednoczesne podawanie flukonazolu nie miało znaczącego wpływu na stężenie czynnego metabolitu 14(R)-hydroksyklarytromycyny w stanie stacjonarnym. Nie ma konieczności modyfikacji dawki klarytromycyny. W badaniu farmakokinetyki wykazano, że jednoczesne podawanie 200 mg rytonawiru co 8 h i 500 mg klarytromycyny co 12 h spowodowało znaczące zahamowanie metabolizmu klarytromycyny. Podczas jednoczesnego podawaniu rytonawiru Cmax klarytromycyny zwiększyło się o 31%, Cmin zwiększyło się o 182%, a AUC zwiększyło się o 77%. Zaobserwowano praktycznie całkowite zahamowanie tworzenia 14-OH-klarytromycyny. Z uwagi na duże okno terapeutyczne klarytromycyny nie ma konieczności zmniejszenia dawki u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednakże u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek należy rozważyć następującą modyfikację dawkowania: u pacjentów z ClCr 30-60 ml/min należy zmniejszyć dawkę klarytromycyny o 50%. U pacjentów z ClCr < 30 ml/min należy zmniejszyć dawkę klarytromycyny o 75%, stosując odpowiednią postać klarytromycyny. Nie należy stosować klarytromycyny w dawkach większych niż 1000 mg/dobę jednocześnie z rytonawirem. Podobną modyfikację dawki należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, gdy rytonawir stosowany jest jako środek wzmacniający właściwości farmakokinetyczne z innymi inhibitorami proteazy HIV, w tym z atazanawirem i sakwinawirem. Wpływ klarytromycyny na inne produkty lecznicze. Jednoczesne podawanie klarytromycyny, która ma znane działanie hamujące CYP3A, i leku metabolizowanego głównie przez CYP3A może być związane ze zwiększeniem stężenia danego leku, co może nasilać lub wydłużać zarówno działanie lecznicze, jak i działania niepożądane jednocześnie stosowanego leku. Klarytromycynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów leczonych innymi lekami, które są substratami enzymu CYP3A, zwłaszcza jeżeli dany lek ma wąski margines bezpieczeństwa (np. karbamazepina) i/lub jest intensywnie metabolizowany przez ten enzym. Należy rozważyć modyfikację dawkowania oraz, gdy to możliwe, dokładnie kontrolować stężenia leków metabolizowanych głównie przez CYP3A u pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę. Wiadomo lub podejrzewa się, że następujące leki i klasy leków są metabolizowane przez ten sam izoenzym CYP3A: alprazolam, astemizol, karbamazepina, cylostazol, cyzapryd, cyklosporyna, dizopyramid, alkaloidy sporyszu, lowastatyna, metyloprednizolon, midazolam, omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna), atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. kwetiapina),pimozyd, chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, symwastatyna, syrolimus, takrolimus, terfenadyna, triazolam i winblastyna. Leki wchodzące w interakcję na drodze podobnych mechanizmów za pośrednictwem innych izoenzymów cytochromu P450 obejmują fenytoinę, teofilinę i kwas walproinowy. Istnieją doniesienia po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu o występowaniu zaburzeń typu torsade de pointes podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z chinidyną lub dizopyramidem. W przypadku jednoczesnego stosowania klarytromycyny z tymi lekami należy obserwować EKG w celu wykrycia wydłużenia odstępu QTc. Należy także monitorować stężenie tych leków w surowicy podczas stosowania klarytromycyny. Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki hipoglikemii podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i dyzopiramidu. Z tego powodu, podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i dyzopiramidu należy kontrolować stężenia glukozy we krwi. Podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwcukrzycowych, takich jak nateglinid i repaglinid, może dojść do zahamowania CYP3A przez klarytromycynę, co może powodować hipoglikemię. Zaleca się staranne kontrolowanie stężeń glukozy. Zdrowym dorosłym ochotnikom podawano klarytromycynę (500 mg co 8 h) w połączeniu z omeprazolem (40 mg/dobę). W warunkach jednoczesnego podawania z klarytromycyną stężenie omeprazolu w osoczu w stanie stacjonarnym było zwiększone (Cmax, AUC0-24, i t1/2 wzrosły odpowiednio o 30%, 89% i 34%). Średnia dobowa wartość pH soku żołądkowego wynosiła 5,2 podczas podawania samego omeprazolu oraz 5,7 podczas podawania omeprazolu w połączeniu z klarytromycyną. Każdy z tych inhibitorów fosfodiesterazy jest metabolizowany, przynajmniej częściowo, przez CYP3A, a działanie CYP3A może być zahamowane przez jednocześnie podawaną klarytromycynę. Jednoczesne podawanie klarytromycyny z syldenafilem, tadalafilem lub wardenafilem najprawdopodobniej spowoduje zwiększenie ekspozycji na dany inhibitor fosfodiesterazy. W przypadku jednoczesnego podawania z klarytromycyną należy rozważyć zmniejszenie dawkowania syldenafilu, tadalafilu lub wardenafilu. Wyniki badań klinicznych wskazują na niewielkie, ale znamienne statystycznie (p ≤0,05) zwiększenie stężeń teofiliny lub karbamazepiny we krwi podczas podawania każdego z tych leków jednocześnie z klarytromycyną. Konieczne może być rozważenie zmniejszenia dawki. W głównym szlaku metabolizmu tolterodyny uczestniczy izoforma 2D6 cytochromu P450 (CYP2D6). Jednakże w pewnej części populacji ogólnej, pozbawionej CYP2D6, w zidentyfikowanym szlaku metabolizmu uczestniczy CYP3A. W tej części populacji zahamowanie CYP3A powoduje znaczące większe stężenie tolterodyny w surowicy. W populacji ze słabym metabolizmem przez CYP2D6 konieczne może być zmniejszenie dawkowania tolterodyny w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A, takich jak klarytromycyna. Podczas jednoczesnego podawania midazolamu i klarytromycyny w tabl. (500 mg 2x/dobę), AUC midazolamu było zwiększone 2,7 razy po dożylnym podaniu midazolamu oraz 7 razy po podaniu doustnym. Należy unikać jednoczesnego podawania doustnych postaci midazolamu i klarytromycyny. W przypadku dożylnego podawania midazolamu jednocześnie z klarytromycyną należy dokładnie obserwować pacjenta, aby umożliwić modyfikację dawki w razie potrzeby. Te same środki ostrożności należy stosować także w przypadku innych benzodiazepin metabolizowanych przez CYP3A, także podczas podawania triazolamu i alprazolamu. W przypadku benzodiazepin, które nie są metabolizowane przez CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), wystąpienie interakcji z klarytromycyną jest mało prawdopodobne. Istnieją doniesienia po wprowadzeniu produktu do obrotu o interakcjach pomiędzy lekami i objawami ze strony OUN (np. senność i splątanie) podczas jednoczesnego stosowaniu klarytromycyny i triazolamu. Sugeruje się obserwację pacjenta, aby wykryć zwiększone działanie farmakologiczne na OUN. Interakcje z innymi produktami leczniczymi. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z innymi lekami ototoksycznymi, w szczególności z antybiotykami aminoglikozydowymi. Kolchicyna jest substratem zarówno CYP3A, jak i białka transportowego, glikoproteiny P (Pgp). Klarytromycyna i inne makrolidy mają znane działanie hamujące zarówno CYP3A, jak i Pgp. W przypadku jednoczesnego podawania klarytromycyny i kolchicyny zahamowanie Pgp i/lub CYP3A przez klarytromycynę może prowadzić do zwiększenia ekspozycji na kolchicynę. Digoksyna jest substratem transportowanym przez glikoproteinę P (Pgp). Klarytromycyna ma znane działanie hamujące Pgp. W przypadku jednoczesnego podawania klarytromycyny i digoksyny zahamowanie Pgp przez klarytromycynę może prowadzić do zwiększenia ekspozycji na digoksynę. Podczas nadzoru po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano zwiększone stężenia digoksyny w surowicy u pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i digoksynę. U niektórych pacjentów wystąpiły objawy kliniczne odpowiadające zatruciu digoksyną, w tym zaburzenia rytmu serca mogące potencjalnie doprowadzić do zgonu. U pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i digoksynę należy dokładnie kontrolować stężenie digoksyny w surowicy. Jednoczesne doustne podawanie klarytromycyny w tabl. i zydowudyny dorosłym pacjentom z zakażeniem HIV może spowodować zmniejszenia stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Ponieważ wydaje się, że klarytromycyna zakłóca wchłanianie jednocześnie podawanej doustnie zydowudyny, interakcji tej można w dużym stopniu uniknąć, rozdzielając dawki tak, by zachować 4-godz. odstęp pomiędzy podaniem klarytromycyny i zydowudyny. Interakcja ta nie występuje u dzieci z zakażeniem HIV przyjmujących klarytromycynę w zawiesinie i zydowudynę. Interakcja ta jest mało prawdopodobna podczas podawania klarytromycyny we wlewie dożylnym. Istnieją spontaniczne lub opublikowane doniesienia o interakcjach inhibitorów CYP3A, w tym klarytromycyny, z lekami, które nie są metabolizowane przez CYP3A, w tym fenytoiną i kwasem walproinowym. Zaleca się oznaczenie stężenia w surowicy w przypadku jednoczesnego podawania tych leków z klarytromycyną. Donoszono o przypadkach zwiększenia stężeń tych leków w surowicy. Wzajemne oddziaływanie klarytromycyny i innych produktów leczniczych. Zarówno klarytromycyna jak i atazanawir są substratami i inhibitorami CYP3A i istnieją dowody dwukierunkowej interakcji pomiędzy tymi lekami. Jednoczesne podawanie klarytromycyny (500 mg 2x/dobę) i atazanawiru (400 mg raz/dobę) spowodowało 2-krotne zwiększenie ekspozycji na klarytromycynę i 70% zmniejszenie ekspozycji na 14-OH-klarytromycynę, z jednoczesnym zwiększeniem AUC atazanawiru o 28%. Ze względu na szerokie okno terapeutyczne klarytromycyny nie ma konieczności zmniejszenia dawki u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (ClCr 30-60 ml/min) należy zmniejszyć dawkę klarytromycyny o 50%. U pacjentów z ClCr <30 ml/min należy zmniejszyć dawkę klarytromycyny o 75%, stosując odpowiednią postać klarytromycyny. Nie należy stosować klarytromycyny w dawkach większych niż 1000 mg/dobę jednocześnie z inhibitorami proteazy. Ze względu na ryzyko niedociśnienia zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i antagonistów wapnia metabolizowanych przez CYP3A4 (np. werapamil, amlodypina, diltiazem). W wyniku interakcji może zwiększyć się w osoczu stężenie zarówno klarytromycyny, jak i antagonistów wapnia. W przypadku pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil stwierdzano niedociśnienie tętnicze, bradyarytmie oraz kwasicę mleczanową. Zarówno klarytromycyna, jak i itrakonazol są substratami i inhibitorami CYP3A, co prowadzi do dwukierunkowych interakcji pomiędzy tymi lekami. Klarytromycyna może zwiększać stężenia itrakonazolu w osoczu, natomiast itrakonazol może zwiększać stężenia klarytromycyny w osoczu. Pacjenci przyjmujący jednocześnie itrakonazol i klarytromycynę powinni być dokładnie obserwowani czy nie wystąpią u nich objawy przedmiotowe i podmiotowe nasilonego lub przedłużonego działania farmakologicznego. Zarówno klarytromycyna jak i sakwinawir są substratami i inhibitorami CYP3A i istnieją dowody dwukierunkowych interakcji pomiędzy tymi lekami. Jednoczesne podawanie klarytromycyny (500 mg 2x/dobę) i sakwinawiru (kaps. żelatynowe miękkie, 1200 mg 3x/dobę) u 12 zdrowych ochotników miało wpływ na wartość pola pod krzywą (AUC) oraz stężenie maks. (Cmax) sakwinawiru w stanie stacjonarnym, a ich wartości były o 177% i 187% większe od wartości obserwowanych podczas podawania samego sakwinawiru. Wartości AUC i Cmax dla klarytromycyny było około 40% większe od wartości obserwowanych podczas podawania samej klarytromycyny. Nie ma konieczności modyfikacji dawki podczas jednoczesnego podawania tych 2 leków w badanych dawkach/postaciach przez ograniczony czas. Obserwacje z badań interakcji z zastosowaniem miękkich kaps. żelatynowych mogą nie być reprezentatywne dla działań obserwowanych podczas stosowania sakwinawiru w postaci twardych kaps. żelatynowych. Obserwacje z badań interakcji obejmujących sakwinawir podawany bez wzmocnienia innym lekiem mogą nie być reprezentatywne dla działań obserwowanych podczas stosowania sakwinawiru w skojarzeniu z rytonawirem. Podczas stosowania sakwinawiru w skojarzeniu z rytonawirem należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę.
Ciąża i laktacja
Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania klarytromycyny w czasie ciąży. Na podstawie różnych wyników uzyskanych z badań na myszach, szczurach, królikach i małpach nie można wykluczyć możliwości działań niepożądanych na rozwój zarodka i płodu. Dlatego też nie zaleca się stosowania w okresie ciąży bez dokładnego rozważenia stosunku korzyści do ryzyka. Nie określono bezpieczeństwa stosowania klarytromycyny w okresie karmienia niemowląt piersią. Klarytromycyna jest wydzielana do mleka matki.
Działania niepożądane
Najczęstsze i najpowszechniejsze działania niepożądane związane z leczeniem klarytromycyną zarówno wśród pacjentów dorosłych, jak i dzieci, obejmują ból w jamie brzusznej, biegunkę, nudności, wymioty i zaburzenia smaku. Te działania niepożądane mają zwykle łagodne nasilenie i są zgodne ze znamy profilem bezpieczeństwa antybiotyków makrolidowych. W badaniach klinicznych nie stwierdzono znamiennej różnicy w częstości występowania tych działań niepożądanych żołądkowo-jelitowych pomiędzy pacjentami z istniejącym uprzednio zakażeniem prątkowym, a pacjentami bez takiego zakażenia. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) zapalenie żołądka i jelit, kandydoza, zakażenie pochwy; (nieznana) rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, róża, łupież rumieniowy. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) leukopenia; (nieznana) agranulocytoza, trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) nadwrażliwość; (nieznana) reakcja anafilaktyczna. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) jadłowstręt. Zmniejszenie apetytu: (nieznana) hipoglikemia. Zaburzenia psychiczne: (często) bezsenność; (niezbyt często) lęk; (nieznana) zaburzenie psychotyczne, stan splątania, depersonalizacja, depresja, dezorientacja, omamy, nieprawidłowe sny. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zaburzenia smaku, ból głowy, zmiany odczuwania smaku; (niezbyt często) zawroty głowy, drżenie mięśniowe, senność; (nieznana) drgawki, brak smaku, zaburzenia węchu, brak węchu. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) zaburzenie słuchu; dzwonienie w uszach, zawroty głowy z uczuciem wirowania (vertigo); (nieznana) głuchota. Zaburzenia serca: (niezbyt często) wydłużenie odstępu QT w EKG, kołatanie serca; (nieznana) zaburzenia typu torsade de pointes, częstoskurcz komorowy. Zaburzenia naczyniowe: (nieznana) krwotok. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) krwawienie z nosa. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) ból w jamie brzusznej, biegunka, niestrawność, nudności, wymioty; (niezbyt często) zaparcie, suchość w ustach, odbijanie ze zwracaniem treści, wzdęcia, zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka, refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie żołądka, ból odbytu; (nieznana) ostre zapalenie trzustki, przebarwienie języka, przebarwienie zębów. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby; (niezbyt często) zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej. Zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginowej; (nieznana) niewydolność wątroby. Żółtaczka wątrobowokomórkowa. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, nadmierna potliwość; (niezbyt często) świąd, pokrzywka; (nieznana) zespół Stevens-Johnsona, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), trądzik. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) ból mięśni; (nieznana) rozpad mięśni prążkowanych (rabdomioliza), miopatia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (nieznana) niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) astenia. Badania diagnostyczne: (nieznana) zwiększenie wartości INR (międzynarodowego współczynnika znormalizowanego). Wydłużenie czasu protrombinowego, nieprawidłowy kolor moczu. W niektórych doniesieniach dotyczących rabdomiolizy klarytromycyna była podawana jednocześnie ze statynami, fibratami, kolchicyną lub allopurynolem. Istnieją doniesienia po wprowadzeniu produktu do obrotu o interakcjach pomiędzy lekami i objawami ze strony OUN (np. senność i splątanie), podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu. Sugeruje się obserwację pacjenta w kierunku wystąpienia objawów nasilonego działania farmakologicznego na OUN. Istnieją rzadkie doniesienia na temat występowania tabl. klarytromycyny ER (o przedłużonym uwalnianiu) w stolcu; wiele z tych przypadków wystąpiło u pacjentów z anatomicznymi (np. ileostomia czy kolostomia) lub czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego, skracającymi czas pasażu jelitowego. W kilku doniesieniach resztki tabl. znaleziono w stolcu u pacjentów z biegunką. Zaleca się, by w przypadku pacjentów, u których w stolcu występują pozostałości tabl. i nie ma żadnej poprawy stanu chorobowego, zmienić leczenie na inną postać klarytromycyny (np. zawiesinę) lub inny antybiotyk. Specjalne populacje: reakcje niepożądane u pacjentów z zaburzeniem odporności. Przeprowadzono badania kliniczne z klarytromycyną w postaci zaw. dla dzieci, podawaną dzieciom w wieku od 6 m-cy do 12 lat. Dlatego dzieci w wieku poniżej 12 lat powinny przyjmować klarytromycynę w postaci zawiesiny. Brak jest wystarczających danych pozwalających na zalecenie schematu dawkowania klarytromycyny w postaci dożylnej u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. Oczekuje się, że częstości występowania, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u dzieci będą takie same jak u dorosłych. U pacjentów z AIDS lub zaburzeniem odporności z innych przyczyn, leczonych dużymi dawkami klarytromycyny przez długi okres z powodu zakażeń prątkami, często trudno było odróżnić zdarzenia niepożądane o możliwym związku z podawaniem klarytromycyny od objawów zespołu nabytego braku odporności wywołanego przez wirusa (HIV) lub chorób współistniejących. Najczęściej zgłaszane działania niepożądane występujące u dorosłych pacjentów przyjmujących klarytromycynę w dawce dobowej 1000 i 2000 mg obejmowały: nudności, wymioty, zaburzenia smaku, ból w jamie brzusznej, biegunkę, wysypkę, wzdęcia, ból głowy, zaparcie, zaburzenia słuchu oraz zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i alaninowej (AlAT). Dodatkowe, rzadko występujące zdarzenia obejmowały duszność, bezsenność i suchość w jamie ustnej. Częstość występowania tych zdarzeń u pacjentów przyjmujących klarytromycynę w dawce 1000 mg i 2000 mg była podobna, jednakże zdarzenia te występowały zazwyczaj 3-4 razy częściej u pacjentów przyjmujących klarytromycynę w całkowitej dawce dobowej 4000 mg. U takich pacjentów z zaburzeniem odporności ocena parametrów laboratoryjnych została przeprowadzona przez analizę wyników znacznie wykraczających poza wartości prawidłowe (tzn. skrajnie wysoki lub niski limit) dla danego testu. Przy stosowaniu tych kryteriów u około 2% do 3% z pacjentów przyjmujących 1000 lub 2000 mg klarytromycyny/dobę stwierdzono znaczące zwiększenie aktywności AspAT i AlAT powyżej normy oraz nieprawidłowo małą liczbę białych krwinek i płytek krwi. U mniejszego odsetka pacjentów z tych 2 grup dawkowania stwierdzono także zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi. U pacjentów przyjmujących 4000 mg/dobę stwierdzono nieznacznie większą częstość występowania nieprawidłowych wartości wszystkich parametrów z wyjątkiem liczby białych krwinek.
Przedawkowanie
Doniesienia wskazują, że przyjęcie dużych ilości klarytromycyny może być przyczyną objawów żołądkowo-jelitowych. U jednego pacjenta z chorobą dwubiegunową w wywiadzie, który przyjął 8 g klarytromycyny, wystąpiły zaburzenia psychiczne, zachowania paranoidalne, hipokaliemia i hipoksemia. Działania niepożądane towarzyszące przedawkowaniu należy leczyć przez szybkie usunięcie niewchłoniętego leku oraz środki podtrzymujące. Podobnie jak w przypadku innych makrolidów, stężenie klarytromycyny w surowicy nie zmienia się znacząco pod wpływem hemodializy czy dializy otrzewnowej.
Działanie
Klarytromycyna jest antybiotykiem należącym do grupy antybiotyków makrolidowych. Wywiera swoje działanie przeciwbakteryjne poprzez hamowanie śródkomórkowej syntezy białek wrażliwych bakterii. Wiąże się selektywnie z jednostką 50S rybosomu bakterii, uniemożliwiając w ten sposób translokację aktywowanych aminokwasów. Metabolit 14(R)-hydroksylowy klarytromycyny, produkt metabolizmu leku macierzystego u ludzi, również wywiera działanie przeciwbakteryjne. Metabolit jest mniej aktywny niż związek macierzysty wobec większości mikroorganizmów, włącznie z Mycobacterium spp. Wyjątkiem jest pałeczka Haemophilus influenzae, wobec której metabolit ten jest 1-2 razy aktywniejszy niż związek macierzysty. Klarytromycyna w połączeniu z tym metabolitem wykazuje, w zależności od szczepu, działanie addytywne lub synergistyczne zarówno in vitro, jak i in vivo.
Skład
1 tabl. powl. zawiera 638,8 mg klarytromycyny cytrynianu, co odpowiada 500 mg klarytromycyny.
Antykoncepcja
Grejpfrut
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
Dziurawiec
