Wskazania
Niewydolność serca. Digoksyna jest wskazana w leczeniu przewlekłej niewydolności serca, w której dominującym problemem jest dysfunkcja skurczowa. Korzyść terapeutyczna jest największa u pacjentów z rozszerzeniem komór. Digoksyna jest szczególnie wskazana, gdy niewydolności serca towarzyszy migotanie przedsionków. Nadkomorowe zaburzenia rytmu. Digoksyna jest wskazana w leczeniu niektórych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza przewlekłego trzepotania i migotania przedsionków.
Dawkowanie
Dawki produktu należy ustalać indywidualnie, w zależności od wieku, mc. oraz czynności nerek pacjenta. Podane poniżej dawki mają charakter orientacyjny. Z uwagi na różnice w biodostępności postaci doustnej i dożylnej digoksyny, podczas zmiany z tabl. na roztw. do wstrzykiwań dożylnych, dawkowanie powinno być zmniejszone o 33%. Dorośli i dzieci w wieku powyżej 10 lat: parenteralne nasycenie (u pacjentów, którzy nie otrzymywali glikozydów nasercowych w ciągu ostatnich 2 tyg.): dawka nasycająca (parenteralna): 0,5-1 mg (2- 4 ml) w zależności od wieku pacjenta, mc. i czynności nerek. Dawka nasycająca powinna być podawana w dawkach podzielonych - przy czym pierwsza dawka powinna stanowić połowę całkowitej dawki leku, a następne powinny być podawane co 4-8 h, oceniając efekt kliniczny przed podaniem kolejnej dawki. Każda dawka powinna być podawana w inf. dożylnej przez 10-20 min. Dawka podtrzymująca: dawkę podtrzymującą można wyliczyć korzystając z wzoru: Dawka podtrzymująca = Dawka nasycająca x% eliminowany/dobę/100. Gdzie: % eliminowany/dobę = 14 + ClCr /5. ClCr - jest ClCr, korygowanym na 70 kg mc. lub 1,73 m2 pc. Jeżeli znane jest tylko stężenie kreatyniny w osoczu, ClCr można obliczyć stosownie do wieku w przybliżeniu: dla mężczyzn: ClCr 140 - wiek/stężenie kreatyniny (mg/100 ml). Uwaga: jeśli kreatynina jest oznaczana w mikromolach/l, to można zamienić na mg/100 ml (mg %) w następujący sposób: stężenie kreatyniny (mg/100 ml) = stężenie kreatyniny (mikromolach/l) x 113,12/10000 = stężenie kreatyniny (mikromolach/l)/88,4. Gdzie 113,12 jest masą cząsteczkową kreatyniny. Dla kobiet - uzyskany wynik należy pomnożyć przez 0,85. Uwaga: powyższe wzory nie nadają się do obliczenia ClCr u dzieci. W praktyce oznacza to, że dla większości pacjentów dawka podtrzymująca wynosi 125-250 µg digoksyny/dobę. U pacjentów podatnych, u których występują nasilone działania niepożądane, zaleca się stosowanie mniejszych dawek, tj. 62,5 µg/dobę. Niektórzy pacjenci wymagają jednak zastosowania większych dawek. Dzieci. Noworodki, niemowlęta i dzieci do 10 lat (jeśli nie otrzymywali glikozydów nasercowych w ciągu ostatnich 2 tyg.) u noworodków, szczególnie wcześniaków, klirens nerkowy jest mniejszy, dlatego należy zmniejszyć dawki preparatu. Poza okresem noworodkowym, dzieci wymagają proporcjonalnie większych dawek digoksyny niż pacjenci dorośli, w przeliczeniu na masę lub pc., jak podano w schemacie poniżej. U dzieci powyżej 10 lat stosuje się dawki jak u osób dorosłych, biorąc pod uwagę mc. Dożylna dawka nasycająca powinna być podana według schematu: wcześniaki o mc. < 1,5 kg: 20 µg/kg mc./dobę. Wcześniaki o mc. 1,5-2,5 kg: 30 µg/kg mc./dobę. Noworodki oraz dzieci do 2 lat: 35 µg/kg mc./dobę. Dzieci 2-5 lat: 35 µg/kg mc./dobę. Dzieci 5-10 lat: 25 µg/kg mc./dobę. Dawka nasycająca powinna być podawana w dawkach podzielonych - przy czym pierwsza dawka powinna stanowić połowę całkowitej dawki leku, a następne powinny być podawane co 4-8 h, oceniając efekt kliniczny przed podaniem kolejnej dawki. Każda dawka powinna być podawana w infuzji dożylnej przez 10-20 min. Jeśli glikozydy naparstnicy były stosowane w ciągu ostatnich dwóch tyg., należy się spodziewać, że optymalne dawki nasycające będą mniejsze niż podane powyżej dawki zalecane. Leczenie podtrzymujące: dawkę podtrzymującą należy podawać według poniższego schematu: wcześniaki: dawka dobowa = 20% dawki 24-godz. nasycającej (dożylnej lub doustnej). Noworodki urodzone o czasie i dzieci do 10 lat: dawka dobowa = 25% 24-godz. dawki nasycającej (dożylnej lub doustnej). Powyższy schemat należy traktować jako ogólną wskazówkę. Podczas podawania leku należy określać stężenie digoksyny w surowicy i korygować dawki w zależności od otrzymanych wyników. Jeśli glikozydy naparstnicy były stosowane w ciągu ostatnich dwóch tyg., należy się spodziewać, że optymalne dawki nasycające będą mniejsze niż podane powyżej dawki zalecane. Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku. Pogarszająca się na ogół czynność nerek oraz mała mc. pacjentów w podeszłym wieku wpływają na farmakokinetykę digoksyny powodując większe prawdopodobieństwo podniesienia stężenia digoksyny we krwi i związanej z nim toksyczności. Dlatego też zaleca się okresowe oznaczanie stężenia digoksyny w surowicy i unikanie hipokaliemii. Zalecenia dotyczące dawkowania digoksyny u pacjentów z chorobami nerek lub otrzymujących leki moczopędne - patrz ChPL. Badania: wyniki badań określających stężenie digoksyny w osoczu mogą być wyrażone w nanogramach/ml (ng/ml) lub jednostkach układu SI nanomolach/l (nmol/l). Aby dokonać przeliczenia ng/ml na nmol/l, należy pomnożyć ng/ml przez 1,28. Stężenie digoksyny w osoczu może być oznaczane metodami radioimmunologicznymi. Krew przeznaczona do badania powinna być pobrana po 6 lub więcej godz. od przyjęcia ostatniej dawki digoksyny. Kilka analiz wykonanych post hoc u pacjentów z niewydolnością serca biorących udział w badaniach Digitalis Investigation Group wykazało, że optymalne stężenie digoksyny w osoczu wynosi od 0,5 ng/ml (0,64 nanomoli/l) do 1,0 ng/ml (1,28 nanomoli/l). Objawy toksyczności digoksyny występują częściej, gdy stężenie digoksyny w osoczu jest większe niż 2 ng/ml, mogą jednak pojawić się przy niższych stężeniach w osoczu. Podczas dokonywania analizy wyników badań, należy również wziąć pod uwagę stężenie potasu w osoczu oraz czynność gruczołu tarczowego. Inne glikozydy, w tym metabolity digoksyny, mogą zaburzać wyniki badań. Rozcieńczanie: preparat może być podawany bez rozcieńczenia lub po rozcieńczeniu w czterokrotnej albo większej objętości roztworu do infuzji. Rozcieńczenie w mniejszej niż zalecana objętości może prowadzić do wytrącania się digoksyny. Do rozcieńczania można zastosować następujące roztwory do infuzji: 0,9% roztwór NaCl, 0,18% roztwór NaCl i 4% roztwór glukozy, 5% roztwór glukozy. Roztwór do infuzji dożylnej przygotować bezpośrednio przed podaniem. Jeżeli zachodzi konieczność, sporządzony roztwór można przechowywać, na odpowiedzialność użytkownika, maks. przez 24 h w tem. 2-8°C, pod warunkiem, że rozcieńczenie przygotowuje się w kontrolowanych i walidowanych aseptycznych warunkach. Niewykorzystany w ciągu 24 h roztwór należy wyrzucić.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną, inne glikozydy nasercowe lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Okresowo występujący całkowity blok serca lub blok przedsionkowo-komorowy II stopnia, zwłaszcza z napadami Stokesa-Adamsa w wywiadzie Niemiarowości wywołane zatruciem glikozydami nasercowymi. Niemiarowości nadkomorowe z dodatkową drogą przewodzenia przedsionkowo-komorowego, takie jak zespół Wolffa-Parkinsona-White'a, chyba że oceniono elektrofizjologiczne właściwości dodatkowej drogi przewodzenia i jakikolwiek szkodliwy wpływ digoksyny na te cechy. Jeśli wiadomo lub podejrzewa się, że dodatkowa droga jest obecna, a nie ma nadkomorowych zaburzeń rytmu serca w wywiadzie, digoksyna jest również przeciwwskazana. Częstoskurcz komorowy lub migotanie komór. Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu komory lewej, chyba że występują migotanie przedsionków i niewydolność serca, ale nawet wtedy digoksynę należy stosować ostrożnie.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
U pacjentów otrzymujących digoksynę należy okresowo oceniać stężenie elektrolitów w surowicy i czynność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy); częstość ocen będzie zależeć od stanu klinicznego. Wyniki badań określających stężenie digoksyny w osoczu mogą być wyrażone w nanogramach/ml (ng/ml) lub jednostkach układu SI nanomolach/l (nmol/l). Aby dokonać przeliczenia ng/ml na nmol/l, należy pomnożyć ng/ml przez 1,28. Stężenie digoksyny w osoczu może być oznaczane metodami radioimmunologicznymi. Krew przeznaczoną do badania należy pobrać po upływie 6 lub więcej godz. od przyjęcia ostatniej dawki digoksyny. Nie ma sztywnych wytycznych co do zakresu stężeń w surowicy, które są najskuteczniejsze. Analizy wykonywane post hoc u pacjentów z niewydolnością serca biorących udział w badaniach
Digitalis Investigation Group wykazały, że optymalne stężenie digoksyny w osoczu wynosi od 0,5 ng/ml (0,64 nmoli/l) do 1,0 ng/ml (1,28 nmoli/l). Objawy toksyczności digoksyny występują częściej, gdy stężenie digoksyny w osoczu jest większe niż 2 ng/ml, mogą jednak pojawić się przy niższych stężeniach w osoczu. Jednak stężenie digoksyny w surowicy należy interpretować biorąc pod uwagę ogólny stan kliniczny. Toksyczność może wystąpić przy mniejszych stężeniach digoksyny w surowicy. Przy podejmowaniu decyzji, czy objawy pacjenta są spowodowane stosowaniem digoksyny, ważnymi czynnikami są stan kliniczny, stężenie potasu w surowicy oraz czynność tarczycy. Oznaczenie stężenia digoksyny w surowicy może być bardzo pomocne w podjęciu decyzji o dalszym leczeniu digoksyną, ale inne glikozydy i substancje endogenne podobne do digoksyny, w tym metabolity digoksyny, mogą zaburzać wyniki badań i należy zawsze uważać na wartości, które nie wydają się współmierne do stanu klinicznego pacjenta. Bardziej odpowiednie mogą być obserwacje podczas tymczasowego wstrzymania stosowania digoksyny. Toksyczne działania digoksyny mogą wywołać zaburzenia rytmu, z których niektóre mogą także przypominać niemiarowości będące wskazaniem do zastosowania tego leku. Przykładowo, częstoskurcz przedsionkowy ze zmiennym blokiem przedsionkowo-komorowym wymaga zachowania szczególnej ostrożności, gdyż klinicznie rytm ten przypomina migotanie przedsionków. Korzystny wpływ digoksyny na zaburzenia rytmu serca wynika ze stopnia blokady przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Jednakże, gdy istnieje już niepełny blok przedsionkowo-komorowy, należy spodziewać się szybkiego pogłębienia bloku serca. W całkowitym bloku serca, zastępczy rytm serca (idiowentrykularny) może być stłumiony. W niektórych przypadkach zatokowo-przedsionkowych zaburzeń przewodnictwa (tj. zespół chorego węzła) digoksyna może wywoływać lub nasilać bradykardię zatokową bądź powodować blok zatokowo-przedsionkowy. Jeżeli pacjent stosował glikozydy nasercowe w okresie ostatnich 2 tyg., należy ponownie rozważyć zalecenia dotyczące dawek nasycających i zastosować mniejszą dawkę. U pacjentów w podeszłym wieku lub ze zmniejszonym klirensem nerkowym należy rozważyć zmniejszenie dawek, zarówno nasycających, jak i podtrzymujących. Hipokaliemia uwrażliwia mięsień sercowy na działanie glikozydów nasercowych. Hipoksja, hipomagnezemia i znacznego stopnia hiperkalcemia zwiększają wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe. Podawanie digoksyny pacjentom z chorobą tarczycy wymaga zachowania ostrożności. W niedoczynności tarczycy dawki nasycające i podtrzymujące digoksyny powinny być zmniejszone. W nadczynności tarczycy powstaje względna oporność na digoksynę i należy wtedy zwiększyć dawkę; w miarę uzyskiwania kontroli nadczynności tarczycy, dawkowanie digoksyny należy zmniejszać. Pacjenci z zespołem złego wchłaniania lub po zabiegach rekonstrukcyjnych na przewodzie pokarmowym mogą wymagać większych dawek digoksyny. W przypadku toksycznego działania digoksyny znacznie zwiększa się ryzyko wywołania niebezpiecznych zaburzeń rytmu podczas wykonywania kardiowersji prądem stałym i jest ono proporcjonalne do zastosowanej w kardiowersji energii. Jeśli u pacjenta stosującego digoksynę planowana jest kardiowersja elektryczna, produkt należy odstawić min. 24 h przed zabiegiem. W stanach nagłych, takich jak zatrzymanie krążenia, gdy ma być zastosowana kardiowersja, należy użyć najmniejszej skutecznej energii. Nie należy stosować kardiowersji elektrycznej u pacjentów z niemiarowościami, które pojawiły się po zastosowaniu glikozydów nasercowych. Podawanie digoksyny w okresie bezpośrednio po zawale serca nie jest przeciwwskazane. Jednak stosowanie leków inotropowych u niektórych pacjentów w takich sytuacjach może skutkować niepożądanym zwiększeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen oraz niedokrwieniem, a wyniki niektórych retrospektywnych badań sugerują, że podanie digoksyny może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Stwierdzono, że u pacjentów z hipokaliemią po zawale mięśnia sercowego i niestabilnych hemodynamicznie istnieje ryzyko wystąpienia niemiarowości. Należy również pamiętać o ograniczeniach nałożonych następnie na stosowanie kardiowersji prądem stałym. Zasadniczo należy unikać leczenia digoksyną pacjentów z niewydolnością serca ze współistniejącą skrobiawicą serca. Jeżeli jednak zastosowanie innego alternatywnego leczenia nie jest możliwe, digoksynę należy stosować ostrożnie, kontrolując rytm komorowy u pacjentów ze skrobiawicą serca i migotaniem przedsionków. Digoksyna może rzadko wywołać skurcz naczyń i dlatego należy unikać jej stosowania u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego. Pacjenci z chorobą Beri-beri serca mogą nie wykazywać właściwej odpowiedzi na digoksynę, dopóki niedobór tiaminy nie zostanie jednocześnie leczony. Digoksyny nie należy stosować w przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia, chyba że jest stosowana w celu uzyskania kontroli rytmu komorowego w migotaniu przedsionków lub poprawy zaburzeń skurczowych serca. Digoksyna poprawia tolerancję wysiłkową u pacjentów z zaburzeniami czynności skurczowej lewej komory i prawidłowym rytmem zatokowym. Może to być związane, ale nie musi, z poprawą profilu hemodynamicznego. Stwierdzono, że korzyści dla pacjentów z niemiarowościami nadkomorowymi są bardziej znaczące w spoczynku niż po wysiłku. U pacjentów stosujących leki moczopędne i inhibitory konwertazy angiotensyny lub tylko leki moczopędne, odstawienie digoksyny powoduje pogorszenie stanu klinicznego. Elektrokardiogram. Zastosowanie dawek terapeutycznych digoksyny może powodować wydłużenie odstępu PR i obniżenie odcinka ST w elektrokardiogramie. Digoksyna może powodować fałszywie dodatnie zmiany w zespołach ST--T na obrazie EKG podczas przeprowadzania testów wysiłkowych. Zmiany te odzwierciedlają spodziewane działanie produktu i nie wskazują na jego toksyczność. Pomimo że u wielu pacjentów z przewlekłą zastoinową niewydolnością serca doraźne zastosowanie digoksyny przynosi korzyści, u wielu z tych pacjentów nie obserwuje się stałej, znamiennej lub trwałej poprawy hemodynamicznej. Dlatego też istotna jest ocena indywidualnej reakcji każdego pacjenta przy długookresowej terapii digoksyną. Pacjenci z ciężką niewydolnością oddechową mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy naparstnicy. Ten produkt leczniczy zawiera 202,5 mg alkoholu (etanolu 96%) w każdej amp. (2 ml). Ilość alkoholu w amp. (2 ml) tego produktu jest równoważna mniej niż 5 ml piwa lub 2 ml wina. Mała ilość alkoholu w tym produkcie nie będzie powodowała zauważalnych skutków. Produkt zawiera 414,8 mg glikolu propylenowego w każdym ml co odpowiada 829,6 mg glikolu propylenowego w 1 amp. (2 ml). Jednoczesne podawanie produktu z innymi substratami dehydrogenazy alkoholowej, takimi jak etanol może powodować ciężkie działania niepożądane u noworodków oraz działania niepożądane u dzieci w wieku poniżej 5 lat. Dzieci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby powinny pozostawać pod kontrolą lekarza z powodu różnych działań niepożądanych przypisywanych glikolowi propylenowemu, takich jak zaburzenia czynności nerek (ostra martwica kanalików nerkowych), ostra niewydolność nerek i zaburzenia czynności wątroby. Produkt zawiera 1,16 mg sodu/amp. (2 ml) co odpowiada 0,06% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Produkt może być rozcieńczany. Zawartość sodu pochodzącego z rozcieńczalnika powinna być brana pod uwagę w obliczeniu całkowitej zawartości sodu w przygotowanym rozcieńczeniu produktu. W celu uzyskania dokładnej informacji dotyczącej zawartości sodu w roztworze wykorzystanym do rozcieńczenia produktu, należy zapoznać się z charakterystyką produktu leczniczego stosowanego rozcieńczalnika.
Interakcje
Wystąpienie interakcji zależy od stopnia wydalania leku przez nerki, wiązania przez tkanki, wiązania z białkami osocza, dystrybucji w organizmie, stopnia wchłaniania digoksyny i wrażliwości na tę subst. Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia interakcji podczas stosowania terapii złożonych, a w przypadkach jakichkolwiek wątpliwości należy określić stężenie digoksyny. Wystąpienie interakcji zależy od stopnia wydalania leku przez nerki, wiązania przez tkanki, wiązania z białkami osocza, dystrybucji w organizmie, stopnia wchłaniania digoksyny i wrażliwości na tę subst. Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia interakcji podczas stosowania terapii złożonych, a w przypadkach jakichkolwiek wątpliwości należy określić stężenie digoksyny. Digoksyna jest substratem glikoproteiny P. Zatem inhibitory glikoproteiny P mogą zwiększać stężenie digoksyny we krwi poprzez nasilanie jej wchłaniania i/lub zmniejszanie klirensu nerkowego. Indukcja glikoproteiny P może powodować zmniejszenie stężenia digoksyny w osoczu. Leki, które przy jednoczesnym podawaniu z digoksyną mogą nasilać działanie digoksyny. Digoksyna w skojarzeniu z lekami blokującymi receptory β-adrenergiczne może powodować wydłużenie czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Leki powodujące hipokaliemię lub wewnątrzkomórkowy niedobór potasu mogą powodować zwiększoną wrażliwość na digoksynę; należą do nich niektóre leki moczopędne, sole litu, kortykosteroidy oraz karbenoksolon. Podczas jednoczesnego podawania digoksyny z pętlowymi lekami moczopędnymi lub hydrochlorotiazydem należy ściśle monitorować stężenie elektrolitów w surowicy i czynność nerek. Wapń, zwłaszcza szybko wstrzyknięty dożylnie może wywołać ciężką niemiarowość u pacjentów stosujących digoksynę. Leki sympatykomimetyczne mają bezpośrednie działanie chronotropowe dodatnie, które może sprzyjać arytmiom serca, a także może prowadzić do hipokaliemii, która może prowadzić do arytmii serca lub nasilić arytmię serca. Jednoczesne stosowanie digoksyny i sympatykomimetyków może zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu serca. Skojarzenia leków wymagające zachowania ostrożności. Leki, które przy jednoczesnym podawaniu z digoksyną mogą nasilać działanie digoksyny. Amiodaron, kanagliflozyna, daklataswir, flibanseryna, flekainid, gentamycyna, indometacyna, itrakonazol, prazosyna, propafenon, chinidyna, chinina, spironolakton, antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna i klarytromycyna), tetracyklina (i prawdopodobnie inne antybiotyki), izawukonazol, iwakaftor, trimetoprim, alprazolam, propantelin, mirabegron, nefazodon, atorwastatyna, cyklosporyna, epoprostenol (przemijająco), antagoniści receptora wazopresyny (tolwaptan i koniwaptan), karwedylol, rytonawir/rytonawir w skojarzeniach, taleprewir, dronedaron, ranolazyna, symeprewir, telmisartan, lapatynib, tikagrelor, wandetanib, welpataswir, wenetoklaks i wemurafenib. Należy zachować ostrożność, gdy którykolwiek z powyższych produktów leczniczych jest stosowany w skojarzeniu z digoksyną. Należy kontrolować stężenie digoksyny w surowicy i wykorzystywać do dostosowania dawek digoksyny. Jednoczesne stosowanie digoksyny i sennozydów może wiązać się z umiarkowanym zwiększeniem ryzyka toksyczności digoksyny u pacjentów z niewydolnością serca. Pacjenci otrzymujący digoksynę są bardziej podatni na skutki hiperkaliemii nasilonej przez suksametonium. Jednoczesne podawanie lapatynibu i doustnie digoksyny powodowało zwiększenie AUC digoksyny. Należy zachować ostrożność podając digoksynę jednocześnie z lapatynibem. Leki modyfikujące napięcie mięśniowe tętniczek aferentnych (doprowadzających) i eferentnych (odprowadzających) mogą wpływać na filtrację kłębuszkową. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i antagoniści receptora angiotensyny (ARB) zmniejszają skurcz tętniczek odprowadzających, w którym pośredniczy angiotensyna II, podczas gdy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i inhibitory enzymu cyklooksygenazy-2 (COX2) zmniejszają wazodylatację tętniczek aferentnych, w której pośredniczy prostaglandyna. ARB, ACEI, NLPZ i inhibitory COX2 nie zmieniały znacząco farmakokinetyki digoksyny, ani nie zmieniały parametrów farmakokinetycznych w spójny sposób. Jednak leki te mogą modyfikować czynność nerek u niektórych pacjentów, powodując wtórne zwiększenie stężenia digoksyny. Antagoniści kanału wapniowego mogą zwiększać lub nie zmieniać stężenia digoksyny w osoczu. Werapamil, felodypina i tiapamil zwiększają stężenie digoksyny w osoczu. Nifedypina i diltiazem mogą zwiększać lub nie wpływać na stężenie digoksyny w osoczu. Isradypina nie zmienia stężenia digoksyny w osoczu. Wiadomo również, że antagoniści kanału wapniowego, zwłaszcza diltiazem i werapamil, wywierają depresyjny wpływ na przewodzenie w węzłach zatokowo-przedsionkowych i przedsionkowo-komorowych. Inhibitory pompy protonowej (PPI) są w stanie zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu poprzez hamowanie jej wypływu. Omeprazol hamuje metabolizm digoksyny w przewodzie pokarmowym, co powoduje zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu. Podobne działanie zgłaszano w mniejszym stopniu w przypadku pantoprazolu i rabeprazolu. Skojarzenia leków, które podczas jednoczesnego podawania mogą zmniejszać działanie digoksyny. Leki zobojętniające sok żołądkowy, niektóre środki przeczyszczające, kaolin-pektyna, akarboza, neomycyna, penicylamina, ryfampicyna, niektóre cytostatyki, metoklopramid, sulfasalazyna, adrenalina, salbutamol, cholestyramina, fenytoina, ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum). Bupropion i jego główny metabolit, z digoksyną i bez digoksyny, pobudzały transport digoksyny, w którym pośredniczy OATP4C1. Digoksyna została zidentyfikowana jako substrat dla aOATP4C1 po stronie podstawno-bocznej proksymalnych kanalików nerkowych. Wiązanie bupropionu i jego metabolitów z OATP4C1 prawdopodobnie może zwiększyć transport digoksyny, a tym samym zwiększyć wydalanie digoksyny przez nerki. Milrinon nie wpływa na stężenie digoksyny w surowicy w stanie stacjonarnym.
Ciąża i laktacja
Stosowanie digoksyny w ciąży nie jest przeciwwskazane, jednak dawkowanie i kontrola mogą być mniej przewidywalne u kobiet w ciąży niż u kobiet nie będących w ciąży, przy czym niektóre pacjentki mogą wymagać stosowania większych dawek w okresie ciąży. Stosowanie digoksyny u kobiet w ciąży jest dopuszczalne tylko w przypadku, jeśli w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Pomimo dużego narażenia na produkty naparstnicy przed urodzeniem, nie zaobserwowano znamiennych działań niepożądanych u płodu lub noworodka, gdy stężenia digoksyny w osoczu utrzymywane są w zakresie normy. Przypuszcza się, że digoksyna poprzez bezpośredni wpływ na błonę mięśniową macicy, może być przyczyną wcześniactwa i małej masy urodzeniowej dzieci. Digoksyna podawana matce może być stosowana do leczenia częstoskurczu u płodu oraz zastoinowej niewydolności serca. Odnotowano działania niepożądane u płodów, w przypadkach gdy u ich matek stwierdzano zatrucie digoksyną. Digoksyna przenika do mleka kobiecego w minimalnych ilościach, dlatego karmienie piersią nie jest przeciwwskazane. Nie ma danych dotyczących wpływu na płodność digoksyny. Nie ma danych na temat działania teratogennego digoksyny.
Działania niepożądane
Zasadniczo działania niepożądane digoksyny są zależne od dawki i występują po dawkach większych niż wymagane do uzyskania działania terapeutycznego. W związku z tym działania niepożądane występują rzadziej, gdy digoksyna jest stosowana w zalecanym zakresie dawek lub stężeniach terapeutycznych w surowicy, a także gdy bierze się pod uwagę stosowane jednocześnie leki i stan pacjenta. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) małopłytkowość. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) anoreksja. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) depresja; (bardzo rzadko) psychoza, apatia, splątanie. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zaburzenia OUN, zawroty głowy; (bardzo rzadko) ból głowy. Zaburzenia oka: (często) zaburzenia widzenia (niewyraźne widzenie lub widzenie w żółtym kolorze). Zaburzenia serca: (często) arytmia, zaburzenia przewodzenia, bigeminia, trigeminia, wydłużenie odstępu PR, bradykardia zatokowa; (bardzo rzadko) nadkomorowa tachyarytmia, częstoskurcze przedsionkowe (z blokiem lub bez bloku serca), węzłowa tachykardia, arytmia komorowa, przedwczesne skurcze komorowe, obniżenie odcinka ST. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności i wymioty, biegunka; (bardzo rzadko) niedokrwienie jelit, martwica jelit. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypki skórne w postaci pokrzywki lub przypominające płonicę; może im towarzyszyć znacznego stopnia eozynofilia. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo rzadko) ginekomastia (po długotrwałym stosowaniu). Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo rzadko) osłabienie, zmęczenie, złe samopoczucie. Opis wybranych działań niepożądanych. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: wysypka skórna w postaci pokrzywki lub przypominająca płonicę; może im towarzyszyć znacznego stopnia eozynofilia. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: po długotrwałym podawaniu może wystąpić ginekomastia.
Przedawkowanie
Objawy toksyczności digoksyny występują częściej w przypadku stężenia powyżej 2,0 nanogramów/ml (2,56 nanomol/l), aczkolwiek mogą wystąpić indywidualne różnice. Jednak w przypadku podjęcia decyzji, czy objawy występujące u pacjenta wywołane zostały przez digoksynę, należy ocenić ważne czynniki, takie jak stan kliniczny, stężenie elektrolitów w osoczu oraz czynność tarczycy. U pacjentów poddawanych hemodializie stosowanie digoksyny wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Najbardziej narażeni są pacjenci z małymi stężeniami potasu przed dializą. Dorośli. Według klinicznych obserwacji, przedawkowanie digoksyny w ilości 10-15 mg u dorosłych bez współistniejącej choroby serca było śmiertelne dla połowy pacjentów. Objawy ze strony serca: występują częściej i mają cięższy przebieg zarówno po zatruciu ostrym, jak i przewlekłym. Objawy ze strony serca występują zwykle po 3-6 h po przedawkowaniu i mogą utrzymywać się przez 24 h lub dłużej. Toksyczne działanie digoksyny może powodować wystąpienie różnego rodzaju niemiarowości. U niektórych pacjentów często występują jednocześnie różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca. Mogą wystąpić napadowe częstoskurcze komorowe z blokiem przedsionkowo-komorowym, przyspieszenie rytmu węzłowego, spowolnione migotanie przedsionków (z niewielkimi zmianami rytmu komór) oraz dwukierunkowa komorowa tachykardia. Przedwczesne skurcze komorowe są zazwyczaj najwcześniej i najczęściej występującymi zaburzeniami rytmu serca. Bigeminia i trigeminia również występują często. Bradykardia zatokowa i inne bradyarytmie występują często. Bloki serca stopnia I, II i III i rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe również występują często. Wczesne objawy toksyczności przejawiają się tylko wydłużeniem odstępu PR. Tachykardia komorowa może być również objawem toksyczności. Zatrzymanie serca w wyniku asystolii lub migotania przedsionków po zastosowaniu digoksyny ma zazwyczaj złe rokowanie. Hipokaliemia może przyczynić się do wystąpienia toksyczności. Inne działania niepożądane: po ostrym masywnym przedawkowaniu digoksyny może wystąpić hiperkaliemia w wyniku hamowania pompy sodowo-potasowej. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe występują często, zarówno po przedawkowaniu ostrym, jak i przewlekłym. Według danych literaturowych objawy ze strony serca dotyczą około połowy pacjentów. Anoreksja, nudności i wymioty odnotowano u prawie 80%. Objawy te występują najczęściej we wczesnym okresie po przedawkowaniu. Objawy neurologiczne i zaburzenia widzenia występują zarówno po zatruciu ostrym, jak i przewlekłym. Zawroty głowy, różnego rodzaju zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, zmęczenie, złe samopoczucie występują bardzo często. Najczęstszym zaburzeniem widzenia jest zaburzenie widzenia barw (dominuje widzenie w żółtym kolorze). Objawy neurologiczne i zaburzenia widzenia mogą utrzymywać się nawet po ustąpieniu innych objawów zatrucia. Po zatruciu przewlekłym mogą dominować objawy niespecyficzne, inne niż ze strony serca, takie jak złe samopoczucie i osłabienie. Dzieci. W przypadku dzieci w wieku 1-3 lat bez współistniejącej choroby serca po przedawkowaniu digoksyny w ilości 6-10 mg odnotowano zgon u połowy pacjentów. Większość objawów toksyczności po podaniu digoksyny u dzieci występuje krótko po fazie nasycającej. Zaburzenia serca: niemiarowości lub mieszane rodzaje niemiarowości, które występują u dorosłych, mogą wystąpić u dzieci. Zatokowa tachykardia, nadkomorowa tachykardia oraz szybkie migotanie przedsionków występuje rzadziej u dzieci w porównaniu z dorosłymi. U dzieci bardziej prawdopodobne jest wystąpienie zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego lub zatokowej bradykardii. Ektopia komorowa występuje rzadziej, jednak w przypadku masywnego przedawkowania, odnotowywano przyspieszenie czynności komór i migotanie przedsionków. Każda arytmia lub zmiany przewodzenia w sercu, które rozwijają się u dziecka przyjmującego digoksynę należy przypisywać digoksynie do momentu wyjaśnienia przyczyn. Inne działania niepożądane: częstość innych działań niepożądanych niż ze strony serca jest podobna do obserwowanych u dorosłych: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, OUN, zaburzenia widzenia. Nudności i wymioty nie występują często u niemowląt i małych dzieci. Działania niepożądane obserwowane po stosowaniu zalecanych dawek - zmniejszenie mc. u starszych dzieci i brak prawidłowego rozwoju i wzrostu u niemowląt i małych dzieci, bóle brzucha związane z niedokrwieniem żyły krezkowej, senność i zaburzenia zachowania, w tym zaburzenia psychotyczne odnotowywano po przedawkowaniu. Leczenie. Po połknięciu, przypadkowym lub samobójczym digoksyny należy przeprowadzić płukanie żołądka, aby zapobiec dalszemu wchłanianiu. Pacjenci po połknięciu dużej ilości digoksyny powinni otrzymać dużą dawkę węgla aktywnego, aby zapobiec wiązaniu się i wchłanianiu digoksyny. W przypadku zastosowania ponad 25 mg digoksyny przez osobę dorosłą, bez choroby serca, obserwuje się zgon lub postępujące objawy toksyczne reagujące tylko na leczenie przeciwciałami Fab skierowanymi przeciw digoksynie. W przypadku przyjęcia digoksyny w dawce powyżej 10 mg u dzieci w wieku 1-3 lat bez stwierdzonej choroby serca, zaniechanie podania przeciwciał Fab może zakończyć się zgonem dziecka. Hipokaliemię należy wyrównać. W przypadkach połknięcia znacznych ilości digoksyny może pojawić się hiperkaliemia w wyniku uwalniania potasu z mięśni szkieletowych. Dlatego też przed podaniem potasu w przypadku przedawkowania digoksyny, należy określić stężenie potasu w osoczu. W przypadku wystąpienia bradyarytmii można podać atropinę, ale konieczne może okazać się przeprowadzenie stymulacji serca. Niemiarowości komorowe mogą reagować na podawanie lidokainy lub fenytoiny. Dializa nie jest skuteczną metodą usuwania digoksyny z organizmu. Przeciwciała Fab skierowane przeciw digoksynie są swoistym leczeniem toksyczności digoksyny i są bardzo skuteczne. Po podaniu dożylnym przeciwciał specyficznych dla digoksyny (owczych) (Fab) następuje szybkie odwrócenie powikłań związanych z poważnym zatruciem digoksyną, digitoksyną i pokrewnymi glikozydami. Szczegółowe informacje można znaleźć w drukach informacyjnych dołączonych do opakowania przeciwciał Fab.
Działanie
Digoksyna zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego. Działanie to jest proporcjonalne do dawki w dolnym jej zakresie, stąd już przy stosowaniu małych dawek osiągany jest pewien efekt; obserwowany jest on nawet w zdrowym mięśniu sercowym, chociaż nie przynosi on wtedy żadnych korzyści fizjologicznych. Główne działanie digoksyny polega na swoistym blokowaniu trifosfatazy adenozylowej, a przez to wymiany jonów sodowych i potasowych (Na+/K+), w wyniku czego zmieniona dystrybucja jonów po obu stronach błony komórkowej powoduje zwiększenie napływu jonów wapnia i zwiększenie stężenia wapnia w czasie sprzężenia pobudzenie-skurcz. Siła działania digoksyny zwiększa się przy małym stężeniu jonów potasu zewnątrzkomórkowego, natomiast hiperkaliemia wywiera przeciwne działanie. Digoksyna hamuje mechanizm wymiany jonów Na+/K+ w komórkach autonomicznego układu nerwowego, co prowadzi do pośredniego wpływu na czynność serca. W wyniku nasilenia bodźców eferentnych z nerwu błędnego zmniejsza się napięcie układu współczulnego i zwalnia się przewodzenie bodźców w przedsionkach i węźle przedsionkowo-komorowym. Stąd główne korzystne działanie digoksyny polega na zwolnieniu pracy komór. Pośrednie zmiany kurczliwości mięśnia sercowego wynikają także z modyfikacji podatności żył spowodowanej przez zmienioną aktywność układu wegetatywnego oraz bezpośrednią stymulację układu żylnego. Pełna odpowiedź układu krążenia na digoksynę jest wypadkową między wymienionymi działaniami bezpośrednimi i pośrednimi i może różnić się u poszczególnych pacjentów. W obecności niektórych niemiarowości nadkomorowych, największe znaczenie ma neurogenne zwolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Stopień aktywacji neurohormonalnej występującej u pacjentów z niewydolnością serca związany jest z pogorszeniem klinicznym i zwiększonym ryzykiem zgonu. Digoksyna zmniejsza aktywację zarówno układu współczulnego, jak i układu renina-angiotensyna, niezależnie od działania inotropowego i w ten sposób może zwiększać szansę przeżycia pacjenta. Nie jest jasne, czy działanie takie jest związane z bezpośrednim hamującym wpływem na układ współczulny, czy też ze zwiększeniem wrażliwości odruchu z baroreceptorów.
Skład
1 ml roztw. zawiera 0,25 mg digoksyny. 1 amp. (2 ml) zawiera 0,5 mg digoksyny.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz A
Upośledza !
Lukrecja
Płatki owsiane i otręby
Dziurawiec
A
