Wskazania
Ból o średnim i dużym nasileniu, różnego pochodzenia, np.: ból głowy, ból po ekstrakcji zęba, ból kostno-stawowy (także pourazowy), ból pourazowy tkanek miękkich, ból miesiączkowy. Kodeina jest wskazana u dzieci 12 lat i starszych w leczeniu ostrego bólu o umiarkowanym nasileniu, który nie ustąpi po leczeniu innymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak paracetamol lub ibuprofen (stosowanymi w monoterapii).
Dawkowanie
Produkt leczniczy należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce przez najkrótszy czas. Dorośli i młodzież >15 lat. W razie konieczności 1-2 tabl. do 4x/dobę (maks. 6 tabl./dobę, co odpowiada 3 g paracetamolu i 90 mg kodeiny fosforanu/dobę) w odstępach nie krótszych niż 6 h. Młodzież 12-15 lat. W razie konieczności 1 tabl. co 6 h (maks. 4 tabl./dobę, co odpowiada 2 g paracetamolu i 60 mg kodeiny fosforanu/dobę). Uwagi dotyczące młodzieży 12-18 lat. Dawka kodeiny u młodzieży wieku 12-18 lat zależy od mc. (0,5-1 mg/kg mc.), a maks. dawka dobowa kodeiny nie powinna być większa niż 240 mg. Nie zaleca się stosowania kodeiny u młodzieży w wieku 12-18 lat z zaburzoną czynnością oddechową w objawowym leczeniu przeziębienia. Dzieci <12 lat. Produktu nie należy stosować u dzieci <12 lat ze względu na ryzyko toksyczności opioidów związane ze zmiennym i nieprzewidywalnym metabolizmem kodeiny do morfiny. Czas trwania leczenia należy ograniczyć do 3 dni i jeśli nie osiągnięto skutecznego złagodzenia bólu, pacjenci lub opiekunowie powinni zasięgnąć opinii lekarza. Ciężka niewydolność nerek. U osób z ciężką niewydolnością nerek (ClCr <10 ml/min) odstępy między dawkami powinny wynosić co najmniej 8 h. Niewydolność wątroby. U osób z zaburzeniami czynności wątroby lub z zespołem Gilberta stosować mniejszą dawkę lub wydłużyć odstępy między dawkami. Osoby w podeszłym wieku. Brak danych dotyczących działania produktu leczniczego stosowanego w zalecanej dawce na organizm osób w podeszłym wieku. Może być konieczne zmniejszenie dawki.
Uwagi
Tabl. należy przyjmować po posiłku, obficie popijając płynem.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na paracetamol, kodeinę, opioidy lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; ciężka niewydolność wątroby i nerek; choroba alkoholowa; stosowanie inhibitorów MAO oraz okres do 2 tyg. po ich odstawieniu; niewydolność oddechowa; wrodzony niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, reduktazy methemoglobinowej i niedokrwistość hemolityczna; karmienie piersią; wiek poniżej 12 lat; zabieg usunięcia migdałka podniebiennego (tonsilektomia) i/lub gardłowego (adenoidektomia) u dzieci i młodzieży (0-18 lat) w ramach leczenia zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego (ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich i zagrażających życiu działań niepożądanych); bardzo szybki metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Nie stosować dawek większych niż zalecane. Pacjentów należy poinstruować, aby podczas stosowania tabl. nie przyjmowali innych produktów leczniczych zawierających kodeinę lub paracetamol. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z astmą oskrzelową. Należy unikać stosowania tego produktu leczniczego podczas ostrego napadu astmy. Długotrwałe stosowanie dawek kodeiny może prowadzić do uzależnienia objawiającego się niepokojem, w przypadku zaprzestania stosowania leku można zaobserwować zwiększoną drażliwość. Długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych z powodu bólów głowy może nasilić dolegliwości. Zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania paracetamolu u osób z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. Ryzyko przedawkowania produktu leczniczego jest większe u osób z poalkoholową chorobą wątroby bez marskości. U osób z niewydolnością nerek może być konieczne dostosowanie dawki ze względu na możliwość zmniejszonego wydalania metabolitów kodeiny i paracetamolu. Kodeina może nasilić nadciśnienie śródczaszkowe. Należy zachować ostrożność u osób z niedrożnością jelit lub ostrymi chorobami w obrębie jamy brzusznej, a także u osób po zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego, ze względu na ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzustki. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci: z chorobą Addisona; z nadczynnością tarczycy; z rozrostem gruczołu krokowego i utrudnionym odpływem moczu; z POChP; w podeszłym wieku, zwłaszcza z zaburzeniami czynności wątroby i/lub nerek; z urazami głowy (ze względu na możliwość nasilonego hamowania czynności oddechowej i zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego); uzależnieni od alkoholu (ze względu na szczególne ryzyko uszkodzenia wątroby); nadużywający w przeszłości alkoholu i/lub leków; po przebytej niedawno operacji w obrębie przewodu pokarmowego. W czasie stosowania produktu leczniczego nie należy pić napojów alkoholowych. Kodeina jest metabolizowana przez enzym wątrobowy CYP2D6 do morfiny, jej czynnego metabolitu. Jeśli pacjent ma niedobór lub jest całkowicie pozbawiony tego enzymu, nie zostanie uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacunkowe dane wskazują, że do 7% populacji kaukaskiej może mieć niedobór tego enzymu. Jednak u pacjenta z szybkim lub bardzo szybkim metabolizmem istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych toksyczności opioidów nawet podczas stosowania zwykle zalecanych dawek. U tych pacjentów kodeina jest szybko przekształcana do morfiny, co prowadzi do osiągnięcia większego niż spodziewane stężenia morfiny. Ogólnymi objawami toksyczności opioidów są: splątanie, senność, płytki oddech, małe źrenice, nudności, wymioty, zaparcie i brak apetytu. W ciężkich przypadkach mogą to być objawy związane z hamowaniem czynności układu krążenia i układu oddechowego, które mogą zagrażać życiu, a w rzadkich przypadkach prowadzić do zgonu. Niżej przedstawiono szacunkową częstość bardzo szybkiego metabolizmu w różnych populacjach: Afrykańska / Etiopska - 29%, Afroamerykańska - 3,4% - 6,5%, Azjatycka - 1,2% - 2%, Kaukaska - 3,6% - 6,5%, Grecka - 6%, Węgierska - 1,9%, Północnoeuropejska - 1% - 2%. W publikowanej literaturze istnieją doniesienia, że kodeina stosowana pooperacyjnie u dzieci po zabiegu usunięcia migdałka podniebiennego i/lub gardłowego w obturacyjnym bezdechu śródsennym, prowadzi do rzadkich, lecz zagrażających życiu działań niepożądanych, w tym do zgonu. Wszystkie dzieci otrzymywały kodeinę w dawkach znajdujących się w odpowiednim zakresie dawek; jednak istnieją dowody, że te dzieci bardzo szybko albo szybko metabolizują kodeinę do morfiny. Kodeina nie jest zalecana do stosowania u dzieci, u których czynność układu oddechowego może być zaburzona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi zaburzeniami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielonarządowymi urazami lub po rozległych zabiegach chirurgicznych. Te czynniki mogą nasilać objawy toksyczności morfiny. Produkt leczniczy może powodować zawroty głowy i senność. Nie należy go stosować w czasie prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.
Interakcje
Substancje o działaniu toksycznym na wątrobę zwiększają możliwość kumulacji paracetamolu i jego przedawkowania. Ryzyko hepatotoksycznego działania paracetamolu mogą zwiększyć leki indukujące mikrosomalne enzymy wątrobowe, tj. barbiturany, leki przeciwpadaczkowe i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz alkohol. Długotrwałe, regularne stosowanie paracetamolu z warfaryną i innymi pochodnymi kumaryny może nasilać działanie przeciwzakrzepowe tych leków i zwiększać ryzyko krwawień. Sporadyczne stosowanie paracetamolu u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe nie ma istotnego znaczenia klinicznego. Metoklopramid i domperydon mogą nasilić działanie paracetamolu. Paracetamol może wydłużyć T0,5 chloramfenikolu w osoczu. Propantelina i kolestyramina opóźniają wchłanianie paracetamolu z przewodu pokarmowego. Probenecyd powoduje niemal 2-krotne zmniejszenie klirensu paracetamolu poprzez hamowanie jego sprzęgania z kwasem glukuronowym. Podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego z probenecydem należy rozważyć zmniejszenie dawki paracetamolu. Stosowanie paracetamolu z lekami hamującymi jego rozkład w wątrobie (takimi jak ryfampicyna, leki przeciwpadaczkowe, niektóre leki nasenne) zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby. Paracetamol stosowany z inhibitorami MAO może wywołać stany pobudzenia i wysoką gorączkę. Paracetamol zmniejsza stężenie we krwi jednocześnie stosowanej lamotryginy. Cymetydyna, metyrapon, probenecyd, fenazon, salicylamid, izoniazyd, ranitydyna, propranolol wydłużają T0,5 paracetamolu we krwi. Kodeina nasila działanie substancji hamujących ośrodkowy układ nerwowy, w tym alkoholu, leków znieczulających, leków nasennych, uspokajających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i pochodnych fenotiazyny. Opioidowe leki przeciwbólowe mogą oddziaływać z inhibitorami IMAO i powodować wystąpienie zespołu serotoninowego. Należy unikać jednoczesnego ich stosowania. Produkt leczniczy można zastosować nie wcześniej niż po 2 tyg. od odstawienia IMAO. Kodeina może antagonizować działanie metoklopramidu i domperydonu na motorykę przewodu pokarmowego. Cymetydyna może hamować metabolizm opioidów.
Ciąża i laktacja
Badania na zwierzętach nie wykazały zagrożenia dla płodu, jednak nieznane są wyniki kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Istnieją dowody na zwiększenie częstości wad rozwojowych układu oddechowego w wyniku narażenia na działanie kodeiny podczas ciąży. Należy unikać stosowania produktu leczniczego w okresie ciąży, chyba że lekarz uzna to za bezwzględnie konieczne. Ostrzeżenie to dotyczy również stosowania podczas porodu ze względu na ryzyko depresji oddechowej u noworodka. W okresie karmienia piersią stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane. Paracetamol i stosowana w zalecanych dawkach leczniczych kodeina oraz jej czynny metabolit (morfina) przenikają do mleka kobiecego w nieznacznych ilościach i jest mało prawdopodobne, aby działały szkodliwie na karmione piersią niemowlę. Jeśli jednak pacjentka należy do grupy osób bardzo szybko metabolizujących z udziałem enzymu CYP2D6, w jej mleku może być większe stężenie morfiny. W bardzo rzadkich wypadkach może to spowodować u niemowlęcia objawy toksyczności opioidów, również z możliwością zgonu.
Działania niepożądane
Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) małopłytkowość, leukopenia, agranulocytoza, pancytopenia (pojedyncze przypadki). Zaburzenia układu immunologicznego: (bardzo rzadko) reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, duszność, zlewne poty, złe samopoczucie, obniżenie ciśnienia tętniczego aż do wstrząsu (pojedyncze przypadki); (nieznana) reakcja anafilaktyczna. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zmęczenie, zawroty głowy, bóle głowy (o niewielkim nasileniu); (niezbyt często) zaburzenia snu; (bardzo rzadko) zahamowanie ośrodka oddechowego (po zastosowaniu większych dawek lub u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym bądź po urazie głowy), euforia lub dysforia (po zastosowaniu dużych dawek), zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej (po zastosowaniu dużych dawek). Zaburzenia oka: (rzadko) zaburzenia widzenia lub zwężenie źrenic (po zastosowaniu dużych dawek). Zaburzenia ucha i błędnika: (rzadko) szumy uszne. Zaburzenia naczyniowe: (często) zmniejszenie ciśnienia tętniczego, omdlenie (po zastosowaniu dużych dawek). Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (rzadko) duszność; (bardzo rzadko) skurcz oskrzeli, obrzęk płuc (po zastosowaniu dużych dawek, szczególnie u osób z upośledzoną czynnością płuc). Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, wymioty (zwłaszcza na początku leczenia), zaparcie; (rzadko) suchość w jamie ustnej; (nieznana) ostre zapalenie trzustki (u osób po przebytej cholecystektomii). Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (nieznana) zwiększona aktywność enzymów wątrobowych. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) wysypka, świąd, zaczerwienienie skóry, pokrzywka; (rzadko) wyprysk alergiczny; (bardzo rzadko) ciężkie skórne reakcje niepożądane, takie jak: toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (ang. TEN), zespół Stevens-Johnsona (ang. SJS); ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP); (nieznana) nadmierne pocenie się. Należy zalecić pacjentowi, aby przy pierwszych objawach nadwrażliwości przerwał stosowanie produktu leczniczego i natychmiast skonsultował się z lekarzem. Dostępne dane nie wskazują, aby stosowany zgodnie z zaleceniami złożony produkt leczniczy miał inne działania niepożądane (ilościowo lub jakościowo) niż każda z zawartych w nim substancji czynnych stosowana w monoterapii.
Przedawkowanie
Jednoczesne spożywanie alkoholu i przyjmowanie leków psychotropowych może nasilić objawy przedawkowania. W wyniku przedawkowania kodeiny może wystąpić zahamowanie OUN, w tym depresja układu oddechowego. Wprawdzie znaczne nasilenie tych działań niepożądanych jest mało prawdopodobne, ale w przypadku jednoczesnego stosowania leków uspokajających, picia alkoholu lub znacznego przedawkowania produktu leczniczego zwiększa się ryzyko ciężkich działań niepożądanych. Można zaobserwować zwężenie źrenic, często występują nudności i wymioty. Niedociśnienie tętnicze i tachykardia są możliwe, ale mało prawdopodobne.Leczenie przedawkowania kodeiny jest objawowe i podtrzymujące, włącznie z zapewnieniem drożności dróg oddechowych i monitorowaniem czynności życiowych do momentu uzyskania stabilizacji parametrów życiowych. Jeśli od zażycia produktu leczniczego (ponad 350 mg kodeiny u osoby dorosłej lub ponad 5 mg/kg mc. u dziecka) nie upłynęła godzina, należy rozważyć podanie węgla aktywnego. W przypadku śpiączki lub depresji układu oddechowego należy podać nalokson. Nalokson należy do grupy konkurencyjnych antagonistów i ma krótki okres półtrwania, dlatego u pacjentów z ciężkim zatruciem kodeiną może być konieczne stosowanie dużych, powtarzalnych dawek. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 4 h od zażycia produktu leczniczego lub przez 8 h w przypadku leczenia podtrzymującego naloksonem. Przedawkowanie paracetamolu ma szczególne znaczenie u osób w podeszłym wieku (przedawkowanie po zastosowaniu dawki leczniczej lub częste nieumyślne przedawkowanie) oraz u małych dzieci, gdyż może być przyczyną zgonu. Do czynników ryzyka należą: długotrwałe przyjmowanie karbamazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu, ryfampicyny, ziela dziurawca lub innych leków indukujących enzymy wątrobowe; regularne spożywanie alkoholu; nadmierna utrata glutationu, np. w przebiegu zaburzeń odżywiania, mukowiscydozy, zakażeń HIV, głodzenia, charłactwa. Objawami przedawkowania paracetamolu w pierwszych 24 h są: nudności, wymioty, utrata łaknienia, bladość i bóle brzucha. Przedawkowanie wynikające z jednorazowego przyjęcia przez osobę dorosłą co najmniej 10 g paracetamolu, a przez dziecko dawki co najmniej 150 mg/kg mc., powoduje rozpad komórek wątroby, który może prowadzić do całkowitej i nieodwracalnej martwicy i w konsekwencji do niewydolności wątroby, kwasicy metabolicznej, encefalopatii, będących potencjalną przyczyną śpiączki i zgonu. U pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka przyjęcie 5 g lub więcej paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby. W czasie od 12-48 h od przedawkowania obserwowano zwiększenie aktywności aminotransferaz i LDH, zwiększenie stężenia bilirubiny i skrócenie czasu protrombinowego. Uszkodzenie wątroby może być widoczne po upływie 12-48 h od zażycia. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy. W ciężkich zatruciach niewydolność wątroby może prowadzić do kwasicy metabolicznej, krwawień, hipoglikemii, obrzęku mózgu i zgonu. Nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby może rozwinąć się ostra niewydolność nerek z ostrą martwicą kanalikową z bólem w okolicy lędźwiowej, krwiomoczem i białkomoczem. Obserwowano również zaburzenia rytmu serca i zapalenie trzustki. Po przedawkowaniu paracetamolu istotne jest szybkie podjęcie leczenia. Pacjenta należy natychmiast przetransportować do szpitala w celu podjęcia natychmiastowego leczenia. Objawy przedawkowania mogą być ograniczone do nudności i wymiotów, i mogą nie odzwierciedlać stopnia przedawkowania i ryzyka uszkodzenia narządów wewnętrznych. Należy pobrać próbkę krwi w celu oznaczenia początkowego stężenia paracetamolu. Należy usunąć niewchłonięty paracetamol, stosując płukanie żołądka. Jeśli od przyjęcia produktu leczniczego nie upłynęła 1 h, wskazane jest podanie węgla aktywnego. Należy kontrolować stężenie paracetamolu w surowicy po 4 h od przyjęcia paracetamolu lub później (wcześniejsze wyniki są niewiarygodne). Stosowanie N-acetylocysteiny może być pomocne w okresie do 24 h od przyjęcia paracetamolu, chociaż najbardziej skuteczne jest jej podanie przed upływem 8 h od przyjęcia paracetamolu. Skuteczność odtrutki zmniejsza się gwałtownie po tym czasie. Jeśli to konieczne, N-acetylocysteinę można podać dożylnie zgodnie ze schematem dawkowania tego leku. W przypadku braku wymiotów doustnie podana metionina może być właściwą alternatywą w miejscach odległych od szpitala. Leczenie pacjentów, u których wystąpiła ciężka niewydolność wątroby po 24 h od przyjęcia paracetamolu, powinno być skonsultowane z Centrum Toksykologii lub oddziałem hepatologicznym.
Działanie
Jest to złożony produkt leczniczy, zawierający dwie substancje czynne: paracetamol i kodeinę. Paracetamol hamuje obwodowe przekazywanie bólu przez hamowanie syntezy prostagladyn; działa również przeciwgorączkowo. Kodeina jest działającym ośrodkowo słabym analgetykiem. Działa poprzez receptory opioidowe μ, ma małe powinowactwo do tych receptorów, a jej działanie przeciwbólowe jest wynikiem przekształcenia do morfiny. Wykazano, że kodeina, szczególnie w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi (takimi jak paracetamol) jest skuteczna w leczeniu ostrego bólu nocyceptywnego.
Skład
1 tabl. zawiera 500 mg paracetamolu i 15 mg fosforanu kodeiny.
Alkohol
Antykoncepcja
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Papierosy
Coca-cola, napoje energetyzujące
A
B
