Wskazania
Klarytromycyna jest wskazana u dorosłych i młodzieży w wieku co najmniej 12 lat w leczeniu następujących zakażeń wywołanych przez wrażliwe bakterie: bakteryjne zapalenie gardła, ostre bakteryjne zapalenie zatok, zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, lekkie lub umiarkowane pozaszpitalne zapalenie płuc, zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu lekkim do umiarkowanego (np. zapalenie mieszków włosowych, zapalenie tkanki łącznej i róża). Produkt leczniczy można również stosować w skojarzeniu z odpowiednim antybiotykiem i lekiem przeciwwrzodowym w eradykacji H. pylori u pacjentów z chorobą wrzodową związaną z zakażeniem H.pylori. Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych.
Dawkowanie
Dawkowanie klarytromycyny zależy od stanu klinicznego pacjenta i w każdym przypadku musi być ustalane przez lekarza. Dorośli i młodzież (w wieku co najmniej 12 lat). Dawka standardowa: zwykle stosuje się 250 mg 2x/dobę. Leczenie z zastosowaniem dużej dawki (ciężkie zakażenia): w leczeniu ciężkich zakażeń zwykle stosowaną dawkę można zwiększyć do 500 mg 2x/dobę. Dzieci w wieku poniżej 12 lat. Tabl. klarytromycyny nie są odpowiednie do stosowania u dzieci w wieku <12 lat i mc. <30 kg. Dla tych pacjentów dostępne są inne postacie farmaceutyczne (np. zawiesina). Przeprowadzono badania kliniczne z zastosowaniem klarytromycyny w zawiesinie u dzieci w wieku od 6 m-cy do 12 lat. U dzieci o mc. >30 kg stosuje się dawki zalecane dla dorosłych i młodzieży. Pacjenci w podeszłym wieku. Nie ma konieczności modyfikacji dawki u pacjentów w podeszłym wieku. Eradykacja H.pylori u dorosłych. U pacjentów z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy spowodowaną przez zakażenie H.pylori klarytromycynę można stosować w ramach leczenia eradykacyjnego w dawce 500 mg 2x/dobę w skojarzeniu z amoksycyliną w dawce 1000 mg 2x/dobę i omeprazolem w dawce 20 mg 2x/dobę. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i klirensem kreatyniny <30 ml/min, dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o połowę, tzn. do 250 mg raz/dobę lub do 250 mg 2x/dobę w cięższych zakażeniach. Leczenie tych pacjentów nie powinno trwać dłużej niż 14 dni. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Czas trwania leczenia. Czas trwania leczenia klarytromycyną zależy od stanu klinicznego pacjenta. W każdym przypadku musi być ustalony przez lekarza. Leczenie trwa zazwyczaj 6-14 dni. Leczenie należy kontynuować jeszcze przez co najmniej 2 dni po ustąpieniu objawów. W zakażeniach wywołanych przez paciorkowce β-hemolizujące długość leczenia powinna wynosić co najmniej 10 dni w celu zapobiegania powikłaniom, takim jak gorączka reumatyczna i zapalenie kłębuszkowe nerek. Leczenie skojarzone w celu eradykacji zakażenia H. pylori, np. klarytromycyną w dawce 500 mg (2 tabl. 250 mg lub 1 tabl. 500 mg) 2x/dobę w połączeniu z amoksycyliną 1000 mg 2x/dobę i omeprazolem 20 mg 2x/dobę, należy kontynuować przez 7 dni.
Uwagi
Klarytromycynę można podawać niezależnie od posiłków.
Przeciwwskazania
Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów z nadwrażliwością na klarytromycynę, inne antybiotyki makrolidowe lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy jest przeciwwskazane ze względu na możliwość zatrucia sporyszem. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z następującymi substancjami czynnymi: astemizolem, cyzaprydem, pimozydem i terfenadyną. Może to powodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca, w tym częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Klarytromycyny nie wolno podawać pacjentom z hipokaliemią (ryzyko wydłużenia odstępu QT). Klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT lub komorowymi zaburzeniami rytmu serca (w tym również torsade de pointes) w wywiadzie. Klarytromycyny nie wolno stosować jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statynami), lowastatyną lub symwastatyną, z powodu ryzyka rabdomiolizy. Stosowanie tych leków należy przerwać na czas leczenia klarytromycyną. Klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby współistniejącą z zaburzeniami czynności nerek.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Przy wyborze klarytromycyny należy wziąć pod uwagę zasadność stosowania antybiotyku makrolidowego u danego pacjenta na podstawie właściwego rozpoznania w celu upewnienia się co do bakteryjnego źródła zakażenia w zatwierdzonych wskazaniach i rozpowszechnienia oporności na klarytromycynę lub inne makrolidy. Na obszarach, na których oporność na erytromycynę A występuje bardzo często, szczególnie istotne jest uwzględnienie stopniowych zmian wrażliwości na klarytromycynę i inne antybiotyki. W niektórych krajach europejskich notowano duży odsetek szczepów Streptococcus pneumoniae opornych na klarytromycynę i inne makrolidy, co należy brać pod uwagę podczas leczenia zakażeń wywołanych przez bakterie tego gatunku. Stosowanie klarytromycyny w leczeniu bakteryjnego zapalenia gardła jest zalecane tylko w przypadkach, gdy niemożliwe jest zastosowanie antybiotyków β-laktamowych, jako leków pierwszego rzutu. Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobiecie w ciąży bez uważnej oceny stosunku korzyści do ryzyka, zwłaszcza w ciągu pierwszych 3 m-cy ciąży. W razie ciężkich, ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja, zespół Stevens-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, leczenie klarytromycyną należy natychmiast przerwać i pilnie zastosować odpowiednie leczenie. Klarytromycyna jest wydalana głównie przez wątrobę, dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania jej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, zwłaszcza z jednoczesnymi zaburzeniami czynności nerek. Notowano przypadki niewydolności wątroby zakończonej zgonem. Niektórzy pacjenci mogli mieć istniejącą wcześniej chorobę wątroby lub mogą przyjmować inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym. Pacjentom należy zalecić, aby przerwali leczenie i skontaktowali się z lekarzem w razie wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych rozwijającej się choroby wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub tkliwość brzucha. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę klarytromycyny, tak jak innych antybiotyków, należy odpowiednio zmniejszyć, w zależności od stopnia niewydolności. U pacjentów w podeszłym wieku należy uwzględnić możliwość zaburzeń czynności nerek. Zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Leczenie klarytromycyną w celu eradykacji H. pylori może spowodować wzrost opornych drobnoustrojów. Należy zwrócić uwagę na pacjentów, którzy byli uprzednio leczeni linkomycyną lub klindamycyną, gdyż istnieje możliwość krzyżowych reakcji nadwrażliwości oraz krzyżowej oporności. Długotrwałe lub wielokrotne stosowanie klarytromycyny może spowodować nadmierny wzrost niewrażliwych bakterii lub grzybów. W razie nadkażenia należy odstawić klarytromycynę i zastosować odpowiednie leczenie. Podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych (w tym makrolidów) opisywano występowanie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego o nasileniu od lekkiego do zagrażającego życiu. Podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, obserwowano biegunkę związaną z zakażeniem Clostridium difficile (ang. CDAD - Clostridium difficile-associated diarrhoea), o nasileniu od lekkiej biegunki do zagrażającego życiu rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę jelita grubego, co może spowodować nadmierny wzrost C. difficile. Możliwość CDAD należy rozważyć u wszystkich pacjentów, u których po leczeniu antybiotykiem wystąpi biegunka. Konieczna jest ścisła obserwacja kliniczna pacjenta, gdyż przypadki CDAD opisywano po ponad 2 m-ach od leczenia lekami przeciwbakteryjnymi. Dlatego należy rozważyć przerwanie leczenia klarytromycyną, niezależnie od wskazania do jej stosowania. Należy przeprowadzić badania mikrobiologiczne i rozpocząć odpowiednie leczenie. Nie należy podawać leków hamujących perystaltykę jelit. Ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, z ciężką niewydolnością serca, z niewyrównaną hipokaliemią i/lub hipomagnezemią, z bradykardią (tętno <50 uderzeń/min.) lub u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne produkty lecznicze, które wydłużają odstęp QT. Klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT bądź z komorowymi zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie. Istnieją doniesienia z okresu po wprowadzenia produktu do obrotu o toksycznym działaniu kolchicyny stosowanej jednocześnie z klarytromycyną, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Niektóre z doniesień dotyczyły pacjentów z niewydolnością nerek. U pewnej liczby pacjentów działanie to zakończyło się zgonem. Pacjentów, u których jednoczesne zastosowanie obu produktów leczniczych jest konieczne, należy obserwować, czy nie występują u nich objawy kliniczne toksycznego działania kolchicyny. Zaleca się zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, takich jak triazolam i midazolam. Zaleca się zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i innych produktów leczniczych o działaniu ototoksycznym, zwłaszcza aminoglikozydów. W trakcie leczenia i po jego zakończeniu należy kontrolować czynność układu przedsionkowego i narządu słuchu. Klarytromycyna jest inhibitorem enzymu CYP3A4, dlatego jednoczesne jej stosowanie z lekami pobudzającymi aktywność CYP3A4 lub innymi produktami leczniczymi metabolizowanymi w znacznym stopniu przez ten enzym należy ograniczyć do sytuacji, gdy jest to ściśle wskazane. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane. Tak jak inne makrolidy, klarytromycyna zwiększa stężenie inhibitorów reduktazy HMGCoA. Istnieją rzadkie doniesienia o wystąpieniu rabdomiolizy u pacjentów przyjmujących jednocześnie oba produkty lecznicze. Należy obserwować, czy u pacjentów nie występują objawy przedmiotowe i podmiotowe miopatii. U pacjentów przyjmujących atorwastatynę lub rozuwastatynę razem z klarytromycyną rzadko opisywano wystąpienie rabdomiolizy. Podczas jednoczesnego stosowania z klarytromycyną należy podawać atorwastatynę lub rozuwastatynę w możliwie najmniejszej dawce. Należy rozważyć dostosowanie dawki statyny lub podanie statyny, której metabolizm nie zależy od enzymu CYP3A (np. fluwastatyny lub prawastatyny). Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków hipoglikemizujących i/lub insuliny może spowodować znaczną hipoglikemię. Klarytromycyna może zahamować aktywność enzymu CYP3A i w konsekwencji spowodować hipoglikemię, jeśli jest stosowana w skojarzeniu z niektórymi lekami hipoglikemizującymi, takimi jak nateglinid, pioglitazon, repaglinid i rozyglitazon. Zaleca się ścisłe kontrolowanie glikemii. Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i warfaryny istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku i znaczącego zwiększenia wartości INR (międzynarodowego współczynnika znormalizowanego) oraz wydłużenia czasu protrombinowego. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość obu wskaźników. Tak jak inne makrolidy, klarytromycyna może zaostrzyć lub nasilić objawy miastenii, dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią. Ze względu na narastającą oporność Streptococcus pneumoniae na makrolidy ważne jest zbadanie wrażliwości bakterii przed przepisaniem klarytromycyny do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc. W leczeniu szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z odpowiednimi dodatkowymi antybiotykami. Zakażenia te są najczęściej wywołane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, a oba gatunki bakterii mogą być oporne na makrolidy. Dlatego ważne jest przeprowadzenie badania wrażliwości. Jeśli nie można zastosować antybiotyków β-laktamowych (np. z powodu uczulenia), lekiem pierwszego wyboru może być inny antybiotyk, taki jak klindamycyna. Obecnie uznaje się, że makrolidy odgrywają rolę w leczeniu niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, np. wywołanych przez maczugowce Corynebacterium minutissimum (łupież rumieniowy), trądziku pospolitego i róży oraz wtedy, gdy nie można zastosować penicyliny. Brak dostępnych danych dotyczących wpływu klarytromycyny na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Podczas wykonywania tych czynności należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zawroty głowy, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, splątanie i dezorientacja.
Interakcje
Stosowanie następujących produktów leczniczych jest ściśle przeciwwskazane ze względu na możliwość ciężkich skutków interakcji lekowych. U pacjentów otrzymujących jednocześnie cyzapryd i klarytromycynę notowano zwiększone stężenie cyzaprydu. Może to spowodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca, włącznie z częstoskurczem komorowym, migotaniem komór i zaburzeniami rytmu typu torsade de pointes. Podobne działania obserwowano u pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i pimozyd. Istnieją doniesienia, że makrolidy zmieniają metabolizm terfenadyny, prowadząc do zwiększenia jej stężenia i sporadycznie do związanych z tym zaburzeń rytmu serca, takich jak wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia rytmu typu torsade de pointes. W jednym badaniu z udziałem 14 zdrowych ochotników jednoczesne podawanie klarytromycyny i terfenadyny skutkowało 2-3-krotnym zwiększeniem stężenia w osoczu kwasowego metabolitu terfenadyny i wydłużeniem odstępu QT, ale bez żadnych klinicznie widocznych objawów. Podobne działanie obserwowano po jednoczesnym podaniu astemizolu i innych makrolidów. Doniesienia z okresu po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu wskazują, że jednoczesne stosowanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy powodowało ostre zatrucie sporyszem, które charakteryzuje się skurczem naczyń krwionośnych i niedokrwieniem kończyn oraz innych tkanek, w tym OUN. Skojarzone stosowanie klarytromycyny i tych produktów leczniczych jest przeciwwskazane. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane. Wpływ innych produktów leczniczych na klarytromycynę w tabl. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i azolowych leków przeciwgrzybiczych (flukonazolu, itrakonazolu, ketokonazolu) zwiększa ryzyko toksycznego działania na serce (wydłużenie odstępu QT, zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes, zatrzymanie akcji serca). Produkty lecznicze indukujące enzym CYP3A4 (np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital i ziele dziurawca) mogą pobudzać metabolizm klarytromycyny. Na skutek tego stężenie klarytromycyny może nie osiągnąć poziomu terapeutycznego, co skutkuje zmniejszoną jej skutecznością. Jeśli zastosowanie klarytromycyny jest ściśle wskazane, może być konieczne zwiększenie jej dawki i uważne kontrolowanie skuteczności oraz bezpieczeństwa stosowania. Może być również konieczne kontrolowanie stężenia w osoczu danego induktora CYP3A4, gdyż może się ono zwiększać na skutek hamowania aktywności CYP3A4 przez klarytromycynę (należy również zapoznać się z Charakterystyką Produktu Leczniczego stosowanego induktora CYP3A4). Jednoczesne podawanie ryfabutyny i klarytromycyny powodowało, odpowiednio, zwiększenie i zmniejszenie ich stężenia w surowicy i zwiększało ryzyko zapalenia błony naczyniowej oka. Następujące produkty lecznicze wpływają lub przypuszczalnie wpływają na stężenie klarytromycyny we krwi; może być konieczne dostosowanie dawki klarytromycyny lub rozważenie zastosowania innego leczenia. Silne induktory metabolizmu z udziałem enzymów układu cytochromu P450, takie jak efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna, mogą przyspieszać metabolizm klarytromycyny i zmniejszyć w ten sposób jej stężenie w osoczu, z jednoczesnym zwiększeniem stężenia jej aktywnego mikrobiologicznie metabolitu, 14-OH-klarytromycyny. Ponieważ aktywność mikrobiologiczna klarytromycyny i jej hydroksymetabolitu jest różna wobec różnych bakterii, zamierzony efekt leczniczy może być słabszy podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i induktorów enzymów. Jednoczesne podawanie flukonazolu w dawce 200 mg/dobę i klarytromycyny w dawce 500 mg 2x/dobę 21 zdrowym ochotnikom powodowało zwiększenie o 33% średniego min. stężenia klarytromycyny w stanie stacjonarnym (Cmin) i o 18% pola powierzchni pod krzywą (AUC). Stężenia w stanie stacjonarnym czynnego metabolitu (14-OH-klarytromycyny) nie zmieniały się znacząco. Modyfikacja dawki klarytromycyny nie jest konieczna. Wykazano, że rytonawir (200 mg 3x/dobę) hamuje metabolizm klarytromycyny (500 mg 2x/dobę), zwiększając podczas jednoczesnego stosowania wartości Cmax, Cmin i AUC odpowiednio o 31%, 182% i 77%. Wytwarzanie czynnego 14-OH metabolitu było niemal całkowicie zahamowane. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek zmniejszenie dawki klarytromycyny nie jest prawdopodobnie konieczne, ale dawka dobowa nie powinna być >1 g. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy rozważyć zmniejszenie dawki. U pacjentów z ClCr 30-60 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%, a u pacjentów z ClCr <30 ml/min dawkę należy zmniejszyć o 75%. Podobną modyfikację dawki należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, u których rytonawir stosowany jest jako lek nasilający właściwości farmakokinetyczne innych inhibitorów proteazy HIV, w tym atazanawiru i sakwinawiru (patrz niżej dwukierunkowe interakcje lekowe). Jednoczesne stosowanie klarytromycyny, która jest inhibitorem CYP3A, z lekiem metabolizowanym głównie przez enzym CYP3A, może powodować zwiększenie jego stężenia i w konsekwencji nasilenie lub wydłużenie zarówno działania leczniczego, jak i działań niepożądanych. Klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących produkty lecznicze, które są substratami enzymu CYP3A, zwłaszcza jeśli mają wąski margines bezpieczeństwa (np. karbamazepina) i/lub są w znacznym stopniu metabolizowane przez ten enzym. Można rozważyć dostosowanie dawki i ściśle kontrolować, jeśli to możliwe, stężenie leków metabolizowanych głównie przez CYP3A w surowicy pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę. Następujące leki lub klasy leków są lub przypuszczalnie są metabolizowane przez ten sam izoenzym CYP3A: alprazolam, astemizol, karbamazepina, cylostazol, cyzapryd, cyklosporyna, dyzopyramid, alkaloidy sporyszu, lowastatyna, metyloprednizolon, midazolam, omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna), pimozyd, chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, symwastatyna, syrolimus, takrolimus, terfenadyna, triazolam i winblastyna. Innymi lekami oddziałującymi w podobny sposób przez inne izoenzymy w ramach układu cytochromu P450 są fenytoina, teofilina i walproinian. Nie ma dostępnych danych z badań in vivo u ludzi, które opisują interakcję klarytromycyny z następującymi lekami: aprepitantem, eletryptanem, halofantryną i zyprazydonem. Ponieważ jednak dane in vitro wskazują, że wymienione leki są substratami dla CYP3A, należy zachować ostrożność podczas ich jednoczesnego stosowania z klarytromycyną. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i chinidynę lub dyzopiramid opisywano zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Z tego względu takich połączeń należy unikać lub ściśle kontrolować stężenie w osoczu chinidyny i dyzopiramidu, aby umożliwić dostosowanie ich dawki. Należy monitorować zapis elektrokardiogramu w celu wykrycia wydłużenia odstępu QT podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z tymi lekami. Należy zachować ostrożność, jeśli klarytromycynę stosuje się u pacjentów przyjmujących inne produkty lecznicze, które mogą wydłużyć odstęp QT. Zdrowym dorosłym osobom podawano klarytromycynę (500 mg co 8 h) w skojarzeniu z omeprazolem (40 mg/dobę). Jednoczesne podawanie klarytromycyny powodowało zwiększenie stężenia omeprazolu w osoczu w stanie stacjonarnym (zwiększenie wartości Cmax, AUC0-24 i T0,5 odpowiednio o 30%, 89% i 34%). Średnia wartość pH w żołądku w ciągu 24 h wynosiła 5,2 po podaniu samego omeprazolu i 5,7, gdy omeprazol podawano razem z klarytromycyną. Każdy z tych inhibitorów fosfodiesterazy jest metabolizowany, przynajmniej częściowo, przy udziale CYP3A, a aktywność tego enzymu może być hamowana przez jednocześnie stosowaną klarytromycynę. Skojarzone stosowanie klarytromycyny z syldenafilem, tadalafilem i wardenafilem mogłoby spowodować zwiększenie ekspozycji na inhibitor fosfodiesterazy. Zmniejszenie dawek syldenafilu, tadalafilu i wardenafilu należy rozważyć podczas jednoczesnego podawania tych leków z klarytromycyną. Wyniki badań klinicznych wskazują na niewielkie, ale znaczące statystycznie (p ≤0,05) zwiększenie stężenia krążącej teofiliny lub karbamazepiny, gdy którykolwiek z tych produktów leczniczych był podawany jednocześnie z klarytromycyną. Może być konieczne rozważenie zmniejszenia ich dawki. W głównym szlaku metabolizmu tolterodyny uczestniczy izoenzym 2D6 cytochromu P450 (CYP2D6), jednak w podgrupie populacji pozbawionej aktywności CYP2D6 metabolizm ten katalizuje CYP3A. U tych osób zahamowanie aktywności CYP3A powoduje znacząco większe stężenie tolterodyny w surowicy. U osób słabo metabolizujących z udziałem izoenzymu CYP2D6 może być konieczne zmniejszenie dawki tolterodyny stosowanej razem z inhibitorami CYP3A, takimi jak klarytromycyna. Gdy midazolam podawano jednocześnie z tabl. klarytromycyny (250 mg 2x/dobę), wartość AUC midazolamu zwiększała się 2,7-krotne po dożylnym podaniu midazolamu i 7-krotnie po podaniu doustnym. Należy unikać jednoczesnego stosowania klarytromycyny i midazolamu w postaci doustnej. Pacjenta, który otrzymuje jednocześnie klarytromycynę i dożylny midazolam należy uważnie kontrolować i w razie konieczności dostosować dawkę. Te same środki ostrożności należy zachować w przypadku innych benzodiazepin metabolizowanych przez CYP3A4, zwłaszcza triazolamu i alprazolamu. Interakcja benzodiazepin, które nie są metabolizowane przy udziale CYP3A4 (temazepam, nitrazepam, lorazepam) z klarytromycyną jest mało prawdopodobna. Jednoczesne stosowanie doustnej klarytromycyny i cyklosporyny lub takrolimusu powodowało ponad 2-krotne zwiększenie wartości Cmin zarówno cyklosporyny, jak i takrolimusu. Podobnego działania można oczekiwać w przypadku syrolimusu. Jeśli rozpoczyna się stosowanie klarytromycyny u pacjentów otrzymujących już którykolwiek z tych leków immunosupresyjnych, trzeba ściśle kontrolować stężenia w osoczu cyklosporyny, takrolimusu lub syrolimusu, aby w razie konieczności zmniejszyć ich dawkę. Jeśli klarytromycyna jest odstawiana u tych pacjentów, ponownie konieczne jest uważne kontrolowanie stężenia w osoczu cyklosporyny, takrolimusu lub syrolimusu, aby na tej podstawie dostosować ich dawkę. Stosowanie klarytromycyny u pacjentów otrzymujących warfarynę może spowodować nasilenie działania warfaryny. Zaleca się częste kontrolowanie czasu protrombinowego u tych pacjentów. Po jednoczesnym zastosowaniu klarytromycyny i insuliny oraz innych przeciwcukrzycowych produktów leczniczych obserwowano hipoglikemię. Kolchicyna jest substratem zarówno dla CYP3A, jak i białka transportowego Pgp (P-glikoproteiny). Wiadomo, że klarytromycyna i inne antybiotyki makrolidowe hamują aktywność CYP3A i Pgp. Jeśli klarytromycyna i kolchicyna stosowane są jednocześnie, hamowanie Pgp i/lub CYP3A przez klarytromycynę może spowodować zwiększenie ekspozycji na kolchicynę. Pacjentów należy obserwować, czy nie występują u nich kliniczne objawy toksycznego działania kolchicyny. Digoksynę uznaje się za substrat dla białka transportowego Pgp (P-glikoproteiny). Wiadomo również, że klarytromycyna hamuje Pgp. Jeśli klarytromycyna i digoksyna podawane są jednocześnie,zahamowanie Pgp przez klarytromycynę może spowodować zwiększenie ekspozycji na digoksynę. Zwiększenie stężenia w surowicy digoksyny stosowanej jednocześnie z klarytromycyną obserwowano również po wprowadzeniu produktu do obrotu. U niektórych pacjentów występowały objawy kliniczne toksycznego działania digoksyny, w tym zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. U pacjentów otrzymujących skojarzone leczenie digoksyną i klarytromycyną należy uważnie kontrolować stężenie digoksyny w surowicy. Jednoczesne stosowanie doustnej klarytromycyny i zydowudyny u dorosłych pacjentów z zakażeniem wirusem HIV może prowadzić do zmniejszenia stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Ponieważ wydaje się, że klarytromycyna zakłóca wchłanianie jednocześnie podawanej doustnie zydowudyny, działania takiego można w znacznym stopniu uniknąć przez zastosowanie 4-h przerwy między podaniem obu leków. Opisanej interakcji nie notowano u dzieci z zakażeniem wirusem HIV, które otrzymywały klarytromycynę w zawiesinie razem z zydowudyną lub didezoksyinozyną. Wystąpienie tej interakcji jest mało prawdopodobne po podaniu klarytromycyny w inf. dożylnej. Istnieją spontaniczne lub opublikowane doniesienia o interakcjach inhibitorów CYP3A, w tym klarytromycyny, z lekami, które nie są metabolizowane przez CYP3A (np. fenytoina i walproinian). Zaleca się oznaczenie stężenia tych leków w surowicy podczas jednoczesnego stosowania z klarytromycyną. Notowano zwiększone stężenia w surowicy. Zarówno klarytromycyna, jak i atazanawir są substratami i inhibitorami CYP3A. Dowiedziono ich dwukierunkowej interakcji. Jednoczesne podawanie klarytromycyny (500 mg 2x/dobę) z atazanawirem (400 mg raz/dobę) powodowało 2-krotne zwiększenie ekspozycji na klarytromycynę i zmniejszenie o 70% ekspozycji na 14-OH-klarytromycynę oraz zwiększenie o 28% wartości AUC atazanawiru. Ze względu na szerokie okno terapeutyczne klarytromycyny nie jest konieczne zmniejszenie dawki u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (ClCr 30-60 ml/min) dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%, a przy wartości klirensu kreatyniny <30 ml/min dawkę tę należy zmniejszyć o 75%, stosując klarytromycynę w odpowiedniej postaci farmaceutycznej. Nie należy stosować klarytromycyny w dawkach dobowych >1000 mg razem z inhibitorami proteazy. Zarówno klarytromycyna, jak i itrakonazol są substratami i inhibitorami CYP3A, co prowadzi do ich dwukierunkowej interakcji. Oba leki mogą wzajemnie zwiększać swoje stężenie w osoczu. Pacjentów otrzymujących jednocześnie itrakonazol i klarytromycynę należy uważnie obserwować, czy nie wystąpią u nich objawy przedmiotowe i podmiotowe nasilonego lub przedłużonego działania farmakologicznego. Zarówno klarytromycyna, jak i sakwinawir są substratami i inhibitorami CYP3A. Dowiedziono ich dwukierunkowej interakcji. Jednoczesne podawanie klarytromycyny (500 mg 2x/dobę) i sakwinawiru (w postaci miękkich kaps. żelatynowych w dawce 1200 mg 3x/dobę) 12 zdrowym ochotnikom spowodowało, że wartości AUC i Cmax sakwinawiru w stanie stacjonarnym były o 177% i 187% większe niż po podaniu samego sakwinawiru. Wartości AUC i Cmax klarytromycyny były o około 40% większe niż po podaniu samej klarytromycyny. Dostosowanie dawki nie jest konieczne, jeśli oba leki stosowane są przez ograniczony czas w badanych dawkach i postaciach. Obserwacje dokonane podczas badań interakcji z zastosowaniem sakwinawiru w miękkich kaps. żelatynowych mogą nie być reprezentatywne dla działań sakwinawiru w postaci kaps. twardych. Podobnie obserwacje z badań interakcji przeprowadzonych z użyciem samego sakwinawiru mogą nie odpowiadać działaniu notowanemu podczas leczenia sakwinawirem z rytonawirem. Jeśli sakwinawir podawany jest razem z rytonawirem należy zwrócić uwagę na możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano niedociśnienie tętnicze, bradyarytmię i kwasicę mleczanową.
Ciąża i laktacja
Dane dotyczące stosowania klarytromycyny w I trymestrze ciąży u ponad 200 kobiet nie wskazują jednoznacznie na działanie teratogenne ani na niepożądany wpływ na zdrowie noworodka. Dane pochodzące od ograniczonej liczby kobiet w ciąży, które były narażone na klarytromycynę w I trymestrze, wskazują na możliwość zwiększonego ryzyka poronienia. Obecnie żadne inne odpowiednie dane epidemiologiczne nie są dostępne. Dane z badań na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ leku na rozród. Ryzyko dla ludzi nie jest znane. Klarytromycynę można stosować w okresie ciąży wyłącznie po wnikliwej ocenie stosunku korzyści z podania leku do ryzyka. Klarytromycyna i jej czynny metabolit przenikają do mleka kobiecego, dlatego u dziecka karmionego piersią może wystąpić biegunka i zakażenie grzybicze błon śluzowych. Może być konieczne przerwanie karmienia. Należy również mieć na uwadze możliwość uczulenia dziecka. Zaleca się rozważenie korzyści z leczenia dla matki wobec potencjalnego ryzyka dla niemowlęcia.
Działania niepożądane
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) zakażenie drożdżakowe błony śluzowej jamy ustnej; (niezbyt często) drożdżyca, zakażenie pochwy; (częstość nieznana) róża, łupież rumieniowy. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) leukopenia, neutropenia, eozynofilia; (bardzo rzadko) małopłytkowość; (częstość nieznana) agranulocytoza. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcje alergiczne. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) jadłowstręt, zmniejszony apetyt; (bardzo rzadko) hipoglikemia. Zaburzenia psychiczne: (często) bezsenność; (niezbyt często) lęk; (bardzo rzadko) omamy, zaburzenia psychotyczne, dezorientacja, depersonalizacja, nieprawidłowe sny i splątanie; (częstość nieznana) depresja. Zaburzenia układu nerwowego; (często) ból głowy, zaburzenia węchu, zaburzenia smaku (np. metaliczny lub gorzki posmak); (niezbyt często) zawroty głowy, drżenie; (bardzo rzadko) parestezje, drgawki; (częstość nieznana) brak smaku, zaburzenia węchu, brak węchu. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, zaburzenia słuchu, szumy uszne; (bardzo rzadko) przemijająca utrata słuchu; (częstość nieznana) głuchota. Zaburzenia serca: (niezbyt często) kołatanie serca, wydłużenie odstępu QT; (bardzo rzadko) częstoskurcz komorowy i zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Zaburzenia naczyniowe: (częstość nieznana) krwotok. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, biegunka, wymioty, ból brzucha, niestrawność, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie języka, przemijające odbarwienie zębów i języka; (niezbyt często) zapalenie błony śluzowej żołądka, wzdęcie brzucha, zaparcie, suchość w jamie ustnej, odbijanie się, wzdęcie z oddawaniem gazów; (bardzo rzadko) zapalenie trzustki, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (niezbyt często) zaburzenia czynności wątroby, zapalenie wątroby i zastój żółci z żółtaczką lub bez żółtaczki; (bardzo rzadko) niewydolność wątroby zakończona zgonem. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, nadmierne pocenie się; (niezbyt często) świąd, pokrzywka; (bardzo rzadko) zespół Stevens-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka; (częstość nieznana) wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), trądzik. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) ból stawów, ból mięśni; (częstość nieznana) miopatia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo rzadko) śródmiąższowe zapalenie nerek, niewydolność nerek. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) złe samopoczucie, astenia, ból w klatce piersiowej, dreszcze, uczucie zmęczenia. Badania diagnostyczne: (często) zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi (BUN), zmiany w wynikach badań czynności wątroby; (niezbyt często) wydłużenie czasu protrombinowego, zwiększenie wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, zwiększona aktywność AlAT i AspAT, zwiększona aktywność γ-glutamylotransferazy, zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej; (częstość nieznana) nieprawidłowe zabarwienie moczu.
Przedawkowanie
Według doniesień przyjęcie znacznych ilości klarytromycyny może powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Objawy przedawkowania mogą w znacznym stopniu odpowiadać profilowi reakcji niepożądanych. U jednego pacjenta z zaburzeniem dwubiegunowym w wywiadzie przyjęcie 8 g klarytromycyny spowodowało zmianę stanu psychicznego, zachowanie paranoidalne, hipokaliemię i hipoksemię. Nie ma szczególnej odtrutki w przypadku przedawkowania. Na stężenie klarytromycyny w surowicy nie ma wpływu ani hemodializa, ani dializa otrzewnowa. Działania niepożądane związane z przedawkowaniem należy leczyć stosując płukanie żołądka i wdrożyć leczenie podtrzymujące. Bardzo rzadko mogą wystąpić ciężkie, ostre reakcje alergiczne, np. wstrząs anafilaktyczny. Po wystąpieniu pierwszych objawów reakcji nadwrażliwości leczenie klarytromycyną należy przerwać i natychmiast rozpocząć konieczne postępowanie.
Działanie
Klarytromycyna, półsyntetyczna pochodna erytromycyny, wywiera działanie przeciwbakteryjne przez wiązanie się z podjednostką 50S rybosomu wrażliwych bakterii i hamuje syntezę białek w ich komórkach. Klarytromycyna działa silnie bakteriobójczo na różne tlenowe i beztlenowe bakterie Gram(+) i Gram(-). Min. stężenia hamujące (MIC) klarytromycyny są na ogół 2-krotnie mniejsze niż wartości MIC erytromycyny. Metabolit klarytromycyny - pochodna 14-hydroksy, również ma działanie przeciwbakteryjne. Wartości MIC tego metabolitu są równe lub dwa razy większe niż MIC związku macierzystego. Wyjątek stanowi Haemophilus influenzae, wobec którego 14-hydroksy metabolit jest 2 razy bardziej aktywny od związku macierzystego.
Skład
1 tabl. powl. zawiera 250 mg lub 500 mg klarytromycyny.
Antykoncepcja
Grejpfrut
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
Dziurawiec
