Wskazania
Leczenie ciężkich zakażeń wywołanych bakteriami wrażliwymi na tobramycynę, jeśli mniej toksyczne leki przeciwbakteryjne są nieskuteczne. Pod tym warunkiem produkt można stosować w: szpitalnych zakażeniach dolnych dróg oddechowych, w tym w ciężkim zapaleniu płuc; zaostrzeniu zakażenia dolnych dróg oddechowych u pacjentów z mukowiscydozą; skomplikowanych i nawracających zakażeniach dróg moczowych; zakażeniach wewnątrz jamy brzusznej; zakażeniach skóry i tkanek miękkich, w tym w ciężkich oparzeniach. Produkt zwykle stosuje się w leczeniu skojarzonym, głównie z antybiotykami β-laktamowymi lub antybiotykami działającymi na bakterie beztlenowe, szczególnie w zakażeniach zagrażających życiu wywołanych nieznanymi bakteriami, w zakażeniach mieszanych wywołanych przez bakterie tlenowe i beztlenowe, w ogólnoustrojowych zakażeniach wywołanych bakteriami Pseudomonas oraz u pacjentów z osłabioną odpornością - głównie z neutropenią. Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące odpowiedniego stosowania środków przeciwbakteryjnych.
Dawkowanie
Dawkowanie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Dorośli i młodzież (12-17 lat). Ciężkie zakażenia. 3 mg/kg mc./dobę w 1 dawce lub w równo podzielonych dawkach wynoszących 1 mg/kg mc., podawanych co 8 h. Zakażenia zagrażające życiu. Do 5 mg/kg mc./dobę w 1 dawce lub w równo podzielonych dawkach wynoszących 1,66 mg/kg mc., podawanych co 8 h (czasami 1,25 mg/kg m.c. co 6 h). Jeśli stan kliniczny poprawi się, należy zmniejszyć dawkę. Mukowiscydoza. U pacjentów z mukowiscydozą farmakokinetyka tobramycyny może być zmieniona, co może się wiązać z koniecznością zwiększenia dawki do 8-10 mg/kg mc./dobę w równych dawkach podzielonych, w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia w surowicy. Z uwagi na dużą osobniczą zmienność, należy kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy. Dobowa objętość roztworu podawanego w inf. u pacjentów z prawidłową czynnością nerek - szczegóły, patrz ChPL. Dzieci (> 1 tyg. życia). 6-7,5 mg/kg mc./dobę w jednej dawce lub 2 -2,5 mg/kg mc. co 8 h lub czasami 1,5-1, 9 mg/kg mc co 6 h. Podawana dawka oraz wielkość butelki, którą należy zastosować, zależą od mc. pacjenta. Podawana objętość nie może przekraczać określonej dawki, Należy mieć całkowitą pewność, że pacjent otrzyma właściwą objętość leku. Aby uniknąć przedawkowania, należy pobrać obliczoną dawkę z pojemnika przed podawaniem produktu leczniczego. Można również usunąć z butelki niepotrzebną część produktu leczniczego przed podaniem obliczonej dawki. Dalsze zalecenia dotyczące dawkowania. Odpowiednie dawkowanie jest zapewnione, jeśli produkt leczniczy, podaje się za pomocą pompy inf. Dawkowanie raz/dobę. Zaleca się podawanie produktu leczniczego, raz/dobę, z wyjątkiem pacjentów z osłabioną odpornością (np. neutropenią), ciężką niewydolnością nerek, wywiadem lub objawami wskazującymi na utratę słuchu lub zaburzenia czynności układu przedsionkowego, wodobrzuszem, pacjentów z rozległymi oparzeniami (ponad 20% skóry) oraz w ciąży. Pacjenci z prawidłową czynnością nerek powinni otrzymywać 5 mg/kg masy ciała w pojedynczej dawce dobowej. Tradycyjnie tobramycynę podaje się w równych dawkach podzielonych co 8 h. Jednak badania doświadczalne i kliniczne wykazały, że dawkowanie raz na dobę jest korzystniejsze, zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa stosowania, od dawkowania kilka razy/dobę. Tobramycyna wykazuje długotrwały efekt poantybiotykowy. Wykazano również, że jej działanie bakteriobójcze zależy od stężenia. Ostatnie badania in vitro oraz in vivo wykazały, że przenikanie aminoglikozydów do kory nerek oraz ucha wewnętrznego ulega wysyceniu przy stosunkowo niewielkich stężeniach w surowicy i w związku z tym, jeśli maks. stężenie tobramycyny w surowicy krwi jest większe (po jednorazowej dawce dobowej), mniej aminoglikozydów jest magazynowanych w nerkach/uchu wewnętrznym niż podczas tradycyjnego wielokrotnego dawkowania w ciągu doby. Również podczas leczenia skojarzonego (np. z antybiotykiem β-laktamowym w zwykłej dawce) możliwe jest podanie całkowitej dawki dobowej w jednej dawce. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Po podaniu dawki początkowej 1 mg/kg mc. konieczna jest modyfikacja dawkowania poprzez zmniejszenie dawki podawanej co 8 h lub zwiększenie odstępów między zwykłymi dawkami. Jeśli nie jest możliwe bezpośrednie mierzenie stężenia tobramycyny w surowicy, dawkę należy modyfikować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy lub ClCr, zakładając, że występuje dobra korelacja między tymi parametrami a T0,5 tobramycyny. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę podtrzymującą należy skorygować stosownie do czynności nerek - szczegóły patrz ChPL. Alternatywnym sposobem obliczenia zmniejszonej dawki, podawanej co 8 h (u pacjentów ze stabilnym i znanym stężeniem kreatyniny w surowicy) jest podzielenie zwykle zalecanej dawki przez stężenie kreatyniny (mg/100 ml) u danego pacjenta. W celu obliczenia częstości podawania dawek, wyrażonej w godzinach, przeważnie wystarcza pomnożyć przez sześć stężenie kreatyniny (mg/100 ml) w surowicy danego pacjenta. Jeśli długotrwale stosuje się duże dawki u niemowląt i małych dzieci z zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka reakcji toksycznych, należy kontrolować dawkowanie oznaczając stężenie tobramycyny w surowicy i w razie konieczności korygować je. Aby uniknąć toksycznych działań niepożądanych, maks. stężenie w surowicy powinno wynosić 4-10 µg/ml, a minimalne stężenie przed podaniem następnej dawki powinno być mniejsze niż 2 µg/ml. Hemodializa. Po każdej sesji dializy należy indywidualnie dostosować dawkę według stężenia tobramycyny w surowicy. Zazwyczaj zalecana dawka tobramycyny po dializie równa jest połowie dawki nasycającej. Pacjenci w podeszłym wieku. W przypadku pacjentów w podeszłym wieku, w celu osiągnięcia stężenia leczniczego w surowicy, dawki podtrzymujące mogą być niższe, niż u młodszych dorosłych pacjentów. Otyłość. U pacjentów z nadwagą mc., stanowiącą podstawę do obliczenia dawki dziennej wyrażonej w mg/kg mc., można obliczyć w następujący sposób - należna mc. plus 40% nadmiaru mc. Czas trwania leczenia. Zwykły czas trwania leczenia wynosi 7-10 dni. W leczeniu zakażeń opornych lub powikłanych może być konieczne długotrwałe podawanie leku. Zaleca się monitorowanie czynności nerek, słuchu i przedsionka, ponieważ występowanie nefro- i neurotoksyczności jest bardziej prawdopodobne podczas leczenia trwającego dłużej niż 10 dni.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na tobramycynę lub inne aminoglikozydy, lub jakąkolwiek substancję pomocniczą. Miastenia.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Ze względu na potencjalne działanie nefrotoksyczne i ototoksyczne aminoglikozydów, podczas leczenia należy pacjenta ściśle obserwować. U pacjentów z zaburzeniami 8. nerwu czaszkowego (tj. niedosłuch ucha środkowego) tobramycynę należy stosować wyłącznie w leczeniu zakażeń zagrażających życiu. U pacjentów, których wiek pozwala na poddanie ich testom, szczególnie u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, zaleca się, jeśli to tylko możliwe, wykonanie serii audiogramów. Monitorowanie czynności nerek i ósmego nerwu słuchowego ma kluczowe znaczenie u pacjentów, u których stwierdzono lub podejrzewa się zaburzenie czynności nerek oraz u pacjentów, u których początkowo czynność nerek była prawidłowa, a podczas leczenia pojawiły się objawy zaburzenia czynności nerek. Stężenie tobramycyny w surowicy należy ściśle kontrolować podczas leczenia, kiedy to tylko możliwe. Szczególnie ważne jest ścisłe kontrolowanie stężenia w surowicy u pacjentów ze stwierdzonym zaburzeniem czynności nerek. Stężenie min. >2 µg/ml może wskazywać na kumulację w tkankach i należy go unikać, zmniejszając dawkę lub zwiększając przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami. Utrzymywanie się przez dłuższy czas maks. stężenia w surowicy >12 µg/ml (szczególnie podczas dawkowania kilka x/dobę) może być związane z toksycznym działaniem leku i należy go unikać. Należy badać mocz w celu wykrycie zwiększonego wydalania białka, komórek i wałeczków nerkowych. Należy okresowo oznaczać stężenie kreatyniny w surowicy i klirens kreatyniny. W miarę możliwości zaleca się wykonanie serii audiogramów u pacjentów, których wiek umożliwia poddanie ich testom, szczególnie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Należy monitorować stężenie wapnia, magnezu i sodu w surowicy. Ryzyko wystąpienia reakcji toksyczności jest większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w podeszłym wieku, odwodnionych i u pacjentów leczonych dużymi dawkami i długotrwale oraz leczonych po raz kolejny. Należy zachować ostrożność u pacjentów z nieprawidłowościami przedsionka lub ślimaka. Należy unikać kojarzenia tobramycyny z bardzo silnymi diuretykami lub ogólnie z jakimikolwiek substancjami ototoksycznymi lub nefrotoksycznymi. Jeśli wystąpią objawy nefrotoksyczności lub ototoksyczności, należy zmodyfikować dawkę lub przerwać podawanie leku. Notowano występowanie blokady nerwowo-mięśniowej i porażenie oddychania u zwierząt po zastosowaniu w dawkach kilkakrotnie większych niż zalecane. Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia takich reakcji u ludzi, szczególnie podczas podawania leku pacjentom, którzy otrzymują leki hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, leki znieczulające lub przetaczanie dużej objętości krwi z cytrynianem jako antykoagulantem. Jeśli wystąpi blokada nerwowo-mięśniowa, można ją odwrócić poprzez podanie soli wapnia. Ze względu na działanie hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, aminoglikozydy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, np. parkinsonizmem. Podczas stosowania tobramycyny notowano przypadki wywołanej działaniem antybiotyków biegunki i rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Rozpoznanie takie należy rozważyć u tych pacjentów, u których biegunka pojawiła się w okresie do 2 m-cy po zakończenia leczenia. Jeśli biegunka jest ciężka i/lub krwawa należy przerwać podawanie tobramycyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Nie podawać leków hamujących perystaltykę. U pacjentów z rozległymi ranami oparzeniowymi farmakokinetyka aminoglikozydów może być zmieniona i może prowadzić do zmniejszenia stężenia w surowicy. Ważne jest monitorowanie stężenia w surowicy. Ważne jest, aby podczas leczenia aminoglikozydami pacjent był dobrze nawodniony. Aminoglikozydy mogą wchłaniać się w znacznych ilościach z powierzchni ciała podczas miejscowej irygacji lub aplikacji, co może prowadzić do neurotoksyczności i nefrotoksyczności. Należy to uwzględnić w dawce całkowitej, jeśli równocześnie podaje się lek ogólnoustrojowo. Tobramycynę należy podawać ostrożnie wcześniakom i noworodkom ze względu na niedojrzałość ich nerek, która prowadzi do wydłużenia T0,5 leku w surowicy. Wykazano, że aminoglikozydy powodują krzyżowo reakcje alergiczne i oporność. Lek zawiera 0,15 mmol (3,45 mg) sodu w 1 ml i 12,3 mmol (283 mg) sodu w 80 ml i 18,5 mmol (425 mg) sodu w 120 ml. Należy uwzględnić to u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie. Roztwór jest izotoniczny. Zawartość sodu i chlorków w produkcie należy wziąć pod uwagę podczas stosowania u pacjentów, u których podawanie sodu i chlorku może być szkodliwe klinicznie. Podczas obliczania dobowej podaży płynów, szczególnie u dzieci, należy brać pod uwagę całkowitą objętość podanego roztworu. Nie przeprowadzono badań nad wpływem produktu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Jeśli lek podawany jest pacjentowi leczonemu ambulatoryjnie, zaleca się zachowanie ostrożności podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu ze względu na możliwe działania niepożądane, takie jak zawroty głowy.
Interakcje
Działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe aminoglikozydów jest nasilane przez eter i leki zwiotczające mięśnie lub duże ilości krwi cytrynianowej. Ewentualną blokadę nerwowo-mięśniową można odwrócić podając sole wapnia. Aminoglikozydy mogą zwiększać nefrotoksyczne działanie metoksyfluranu. Podczas jednoczesnego podawania mogą wystąpić ciężkie nefropatie. Przed rozpoczęciem zabiegu należy poinformować anestezjologa, że pacjent przyjmuje aminoglikozydy. Z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych konieczne jest dokładne kontrolowanie pacjentów, którzy równocześnie lub po krótkiej przerwie otrzymują substancje potencjalnie ototoksyczne lub nefrotoksyczne, np. amfoterycynę B, kolistynę, cyklosporynę, takrolimus, cisplatynę, wankomycynę, polimiksynę B, aminoglikozydy, cefalotynę oraz diuretyki pętlowe, takie jak kwas etakrynowy lub furosemid. Jeśli stosuje się produkty lecznicze zawierające cisplatynę, należy uwzględnić, że nefrotoksyczność tobramycyny może być zwiększona nawet przez okres 3-4 tyg. po podaniu tych leków. Podczas skojarzonego stosowania z odpowiednimi antybiotykami (np. β-laktamami) może wystąpić działanie synergiczne. Tobramycyna i antybiotyki β-laktamowe mogą, w wyniku reakcji chemicznej, łączyć się w nieaktywne amidy. W związku z tym tobramycyny nie należy podawać w tej samej infuzji, co antybiotyki β-laktamowe. U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek tobramycyna może być unieczynniana przez antybiotyki β-laktamowe. Unieczynnienia takiego nie obserwuje się u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, którym produkty lecznicze są podawane różnymi drogami. Leki moczopędne podawane dożylnie mogą zwiększać toksyczność aminoglikozydów poprzez modyfikację stężenia antybiotyku w surowicy i w tkankach. Niektóre diuretyki wykazują właściwości ototoksyczne. Równoczesne podawanie takich diuretyków może zwiększać ryzyko reakcji niepożądanej.
Ciąża i laktacja
Brak wystarczających danych dotyczących podawania tobramycyny kobietom w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały teratogennego działania tobramycyny. Aczkolwiek aminoglikozydy mogą jednak wpływać niekorzystnie na płód (np. wrodzona głuchota i nefrotoksyczność), jeśli występuje duże ich stężenie w surowicy kobiety w ciąży. Z uwagi na ryzyko dla płodu tobramycyna nie jest wskazana do podawania kobietom w ciąży, chyba że korzyść dla matki przewyższa zagrożeniem dla płodu. Jeśli występowało narażenie na tobramycynę w okresie płodowym, zaleca się badanie słuchu i czynności nerek noworodka. Tobramycyna przedostaje się w małych ilościach do mleka matki. Z uwagi na ryzyko wywołania ototoksyczności i nefrotoksyczności u noworodków, należy przerwać karmienie piersią lub podawanie tobramycyny. Tobramycyna może niekorzystnie wpływać na florę jelitową dziecka. Jeśli wystąpią zaburzenia żołądkowo-jelitowych u dziecka karmionego piersią (kandydoza jelit, biegunka), należy przerwać karmienie piersią lub przerwać podawanie tobramycyny.
Działania niepożądane
Tobramycyna wykazuje działanie ototoksyczne i/lub nefrotoksyczne. Zaburzenie czynności nerek niezbyt często obserwuje się u pacjentów leczonych tobramycyną i zazwyczaj ustępuje ono po odstawieniu leku. Toksyczność występuje częściej u osób z niewydolnością nerek, u pacjentów otrzymujących inne substancje ototoksyczne lub nefrotoksyczne, podczas leczenia długotrwałego i ponownego i/lub u osób przyjmujących dawkę większą niż zalecana. Ryzyko ototoksyczności może wzrastać wraz z wiekiem i odwodnieniem. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (nieznana) rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, nadkażenie czynnikami chorobotwórczymi opornymi na tobramycynę. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) eozynofilia; (niezbyt często) leukopenia; (rzadko) niedokrwistość, granulocytopenia, trombocytopenia, leukocytoza. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) reakcje nadwrażliwości, w tym świąd, gorączka polekowa oraz zmiany skórne (opisane poniżej); (bardzo rzadko) ciężkie reakcje nadwrażliwości, w tym zmiany skórne (opisano niżej) oraz reakcje ogólne aż do wstrząsu anafilaktycznego. Zaburzenia psychiczne: (rzadko) splątanie, dezorientacja. Zaburzenia układu nerwowego: (niezbyt często) ból głowy; (nieznana) parestezje, cierpnięcie skóry, drżenia mięśni, drgawki (objawy neurotoksyczności), senność. Zaburzenia ucha i błędnika: (często) uszkodzenie przedsionka i ślimaka (u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek); (niezbyt często) uszkodzenie przedsionka i ślimaka (u pacjentów z prawidłową czynnością nerek). Zaburzenia naczyniowe: (bardzo często) zakrzepowe zapalenie żył. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) nudności, wymioty; (rzadko) biegunka. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) zwiększona aktywność AspAT/AlAT; (niezbyt często) zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej, zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) alergiczna wysypka skórna; (rzadko) zaczerwienienie skóry; (bardzo rzadko) martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zespół Stevens-Johnsona, rumień wielopostaciowy, łysienie. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (nieznana) blokada nerwowo-mięśniowa. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) zaburzenie czynności nerek (u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek); (niezbyt często) zaburzenie czynności nerek (u pacjentów z prawidłową czynnością nerek); (bardzo rzadko) ostra niewydolność nerek (objawy mogą obejmować postępujące zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, zwiększenie stężenia azotu i pozostałości azotu w moczu, oligurię, wałeczkomocz oraz postępujący białkomocz;konieczna jest regularna kontrola). Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) ból i reakcje miejscowe w miejscu wstrzyknięcia; (rzadko) gorączka, letarg. Lek zawiera sód. Roztwory zawierające sód należy stosować ze szczególną ostrożnością w przypadkach, kiedy istnieje ryzyko zatrzymywania sodu lub możliwych powikłań z powodu przeciążenia sodem.
Przedawkowanie
Przedział terapeutyczny tobramycyny jest wąski. W razie kumulacji (np. w wyniku zaburzenia czynności nerek) może wystąpić uszkodzenie nerek lub uszkodzenie nerwu słuchowego. Leczenie przedawkowania: zaprzestać podawania leku. Nie jest znane swoiste antidotum. Tobramycyna może zostać usunięta z krwi metodą hemodializy (usuwanie metodą dializy otrzewnowej jest wolniejsze i nieciągłe). Jeśli wystąpi blokada nerwowo-mięśniowa (zazwyczaj na skutek interakcji), zaleca się podanie dożylne chlorku wapnia oraz zastosowanie oddechu wspomaganego, jeśli jest to konieczne.
Działanie
Tobramycyna jest antybiotykiem z grupy aminoglikozydów, wytwarzanym przez Streptomyces tenebrarius. Działanie bakteriobójcze polega na hamowaniu syntezy białek, co wymaga aktywnego transportu tobramycyny przez komórkę bakteryjną i nie odbywa się w warunkach beztlenowych. Tobramycyna wiąże się z podjednostką 30S rybosomu bakteryjnego i blokuje 1. etap syntezy białek.
Skład
1 ml roztw. zawiera 1 mg lub 3 mg tobramycyny.
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
