Wskazania
Izofluran jest wskazany jako wziewny lek do znieczulenia ogólnego.
Dawkowanie
Do dawkowania izofluranu należy stosować specjalnie kalibrowane parowniki w celu dokładnej kontroli stężenia leku podawanego do wziewnego znieczulenia ogólnego. Znieczulenie ogólne. Poniżej podano wartości minimalnego stężenia pęcherzykowego (ang. MAC) izofluranu w zależności od wieku pacjenta - szczegóły patrz ChPL. Premedykacja. Produkty lecznicze stosowane w premedykacji należy dobierać indywidualnie dla poszczególnych pacjentów, pamiętając o depresyjnym działaniu izofluranu na układ oddechowy. Podawanie leków przeciwcholinergicznych jest kwestią wyboru, ale może być wskazane w przypadku indukcji wziewnej u dzieci. Indukcja znieczulenia. Na ogół podaje się krótko działającą pochodną kwasu barbiturowego lub inny lek indukujący podawany dożylnie, a następnie do oddychania mieszaninę izofluranu z tlenem lub z mieszaniną tlenu z podtlenkiem azotu. Zaleca się rozpoczęcie indukcji izofluranem od podawania stężenia 0,5%. Na ogół stężenia 1,5-3% wywołują w czasie 7-10 minut znieczulenie umożliwiające przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Indukcja znieczulenia u niemowląt i dzieci. U niemowląt i dzieci nie zaleca się stosowania izofluranu jako wziewnego leku indukującego ze względu na możliwość wystąpienia kaszlu, wstrzymania oddechu, desaturacji, zwiększenia wydzielin i skurczu krtani. Podtrzymywanie znieczulenia. Stopień znieczulenia pozwalający na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego można utrzymać stosując stężenia 1- 2,5% izofluranu w mieszaninie tlen/podtlenek azotu. Przy podawaniu z czystym tlenem może być konieczne zwiększenie stężenia izofluranu o 0,5-1,0%. Jeśli konieczne jest dodatkowe zwiotczenie mięśni można zastosować dodatkowo lek zwiotczający mięśnie. W czasie podtrzymywania znieczulenia ciśnienie tętnicze wykazuje tendencję do zmian odwrotnie proporcjonalnych do stężenia pęcherzykowego izofluranu (MAC) przy braku innych czynników wywołujących powikłania. Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może być spowodowane zbyt głębokim znieczuleniem i w takim przypadku należy zmniejszyć stężenie wdychanego izofluranu. Dzieci poniżej 2. rż. Izofluran można stosować z akceptowalnym marginesem skuteczności i bezpieczeństwa u noworodków i niemowląt oraz dzieci poniżej 2. rż. (patrz wartości MAC). Izofluran może być podawany ze wszystkimi lekami powszechnie stosowanymi w anestezjologii. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się mniejsze stężenia izofluranu do podtrzymania znieczulenia umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego (patrz wartości MAC.
Przeciwwskazania
Stwierdzona nadwrażliwość na izofluran lub inne halogenowe wziewne leki znieczulenia ogólnego. Izofluran jest także przeciwwskazany u pacjentów z rozpoznaniem lub podejrzeniem genetycznie uwarunkowanej hipertermii złośliwej.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Do podawania izofluranu należy używać specjalnie kalibrowanych parowników, umożliwiających dokładną kontrolę stężenia izofluranu. Wraz z pogłębianiem znieczulenia, nasila się niedociśnienie tętnicze i depresja oddechowa. Informowano o wydłużeniu odstępu QT, związanego z torsade de pointes (w sporadycznych przypadkach powodującego zgon). Należy zachować ostrożność podając izofluran pacjentom z ryzykiem wydłużenia odstępu QT. Należy zachować ostrożność stosując znieczulenie ogólne, w tym izofluranem, u pacjentów z chorobami mitochondrialnymi. Izofluran, podobnie jak inne wziewne leki do znieczulenia ogólnego działa zwiotczająco na mięsień macicy i może zwiększać ryzyko krwawienia z macicy. Decyzja o zastosowaniu izofluranu do znieczulenia w zabiegach położniczych powinna opierać się na ocenie stanu klinicznego pacjentki. W operacjach położniczych należy stosować najmniejsze możliwe stężenia izofluranu. W pojedynczych przypadkach podczas stosowania fluorowanych wziewnych leków do znieczulenia ogólnego (tj. desfluran, enfluran i izofluran) obserwowano zwiększenie stężenia karboksyhemoglobiny. Stosowanie prawidłowo nawodnionych pochłaniaczy zapobiega wytworzeniu istotnych z klinicznego punktu widzenia stężeń tlenku węgla. Pochłaniacze CO2 należy stosować zgodnie z zaleceniami producentów. Rzadko informowano o bardzo silnym przegrzaniu zestawu, wydobywającym się dymie i/lub samozapłonie w zestawie do znieczulenia podczas przepuszczania produktów leczniczych do znieczulenia ogólnego przez przesuszony pochłaniacz CO2, szczególnie zawierający wodorotlenek potasu (np. Baralyme). Jeśli lekarz anestezjolog podejrzewa, że pochłaniacz CO2 jest przesuszony powinien go wymienić przed rozpoczęciem podawania izofluranu. Nie zawsze wysuszenie pochłaniacza powoduje zmianę wskaźnika barwnego. Dlatego też brak wyraźnej zmiany wskaźnika barwnego nie musi oznaczać, że pochłaniacz jest odpowiednio nawodniony. Pochłaniacze CO2 należy wymieniać rutynowo, bez względu na barwę wskaźnika. Jak wszystkie inne silnie działające wziewne leki do znieczulenia ogólnego, izofluran może być podawany wyłącznie w oddziałach szpitalnych wyposażonych w odpowiedni sprzęt anestezjologiczny przez personel znający właściwości farmakologiczne produktu leczniczego oraz posiadający odpowiednie przeszkolenie i doświadczenie w postępowaniu z chorymi poddawanymi znieczuleniu. Ze względu na szybkość i łatwość osiąganego znieczulenia, izofluran należy podawać za pomocą parownika specjalnie kalibrowanego na izofluran, umożliwiającego dokładną kontrolę stężenia podawanego produktu lub zastosować urządzenia pozwalające na monitorowanie wdychanych i wydychanych stężeń leku. Stopień obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i depresji oddechowej może być wskaźnikiem głębokości znieczulenia. Informowano, że izofluran może powodować uszkodzenie wątroby, od niewielkiego, przemijającego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych do, w bardzo rzadkich przypadkach, martwicy narządu, powodującej zgon. Informowano, że uprzednie narażenie na wziewne halogenowe leki do znieczulenia ogólnego, zwłaszcza w odstępie krótszym niż 3 m-ce, może zwiększyć ryzyko uszkodzenia wątroby. W przypadku marskości, wirusowego zapalenia wątroby lub innej występującej wcześniej choroby wątroby wskazany może być wybór innego, niehalogenowego, leku do znieczulenia ogólnego. U pacjentów z chorobą wieńcową serca, bez względu na zastosowany lek do znieczulenia, konieczne jest utrzymanie prawidłowych parametrów hemodynamicznych w celu uniknięcia niedokrwienia mięśnia sercowego. Podczas głębszego znieczulenia izofluran powoduje znaczne zwiększenie mózgowego przepływu krwi. Może to wywołać przemijający wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, który jest w pełni odwracalny po zastosowaniu hiperwentylacji. Należy zachować ostrożność stosując izofluran u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym. W takich przypadkach konieczne może być zastosowanie hiperwentylacji. Nie prowadzono szczegółowych badań stosowania izofluranu u pacjentów z hipowolemią i niedociśnieniem tętniczym oraz u wyniszczonych pacjentów. U tych pacjentów zaleca się stosowanie izofluranu w mniejszym stężeniu. Izofluran znacznie nasila działanie wszystkich powszechnie stosowanych leków zwiotczających mięśnie. Działanie to jest szczególnie wyraźnie zaznaczone w przypadku niedepolaryzujących leków zwiotczających. Izofluran może powodować nieznaczne obniżenie sprawności intelektualnej przez 2 do 4 dni po znieczuleniu. Niewielkie zmiany nastroju i objawy mogą utrzymywać się nawet do 6 dni po podaniu. Należy o tym pamiętać, gdy pacjenci powracają do codziennej aktywności, w tym do prowadzenia pojazdów mechanicznych lub obsługiwania maszyn. U pacjentów ze schorzeniami nerwowo-mięśniowymi, takimi jak miastenia, obserwuje się nasilenie męczliwości mięśni. Należy zachować ostrożność stosując izofluran u tych pacjentów. Należy zachować ostrożność stosując izofluran u pacjentów, u których może dojść do zwężenia oskrzeli, ponieważ może u nich wystąpić skurcz oskrzeli. Izofluran może powodować depresję oddechową, którą może nasilać stosowanie w premedykacji leków narkotycznych lub innych produktów leczniczych powodujących depresję oddechową. U tych pacjentów należy kontrolować czynność oddechową i jeśli to konieczne wspomagać oddychanie. W czasie indukcji znieczulenia może się zwiększyć wydzielanie śliny i wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej. Może to powodować skurcz krtani, zwłaszcza u dzieci. Dzieci poniżej 2. rż.: należy zachować ostrożność stosując izofluran u noworodków, niemowląt i małych dzieci ze względu na ograniczone doświadczenie w stosowaniu w tej grupie pacjentów. U podatnych osób znieczulenie izofluranem może wyzwalać zwiększony metabolizm mięśni szkieletowych prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen oraz zespół objawów klinicznych zwany hipertermią złośliwą. Zespołowi temu mogą początkowo towarzyszyć niespecyficzne objawy, takie jak sztywność mięśni, zwiększona częstość rytmu serca, zwiększona częstość oddechu, sinica, zaburzenia rytmu serca oraz wahania ciśnienia tętniczego krwi. (Należy pamiętać, że wiele z tych niespecyficznych objawów może się również pojawić podczas lekkiego znieczulenia, ostrej hipoksji, itp.). Może dojść do zmniejszenia wartości pO2 i pH oraz występowania hiperkaliemii (nadmiaru potasu we krwi) i niedoboru zasad. Po wprowadzeniu leku do obrotu informowano o przypadkach hipertermii złośliwej, niekiedy powodującej zgon. Leczenie polega na odstawieniu leków wywołujących ten zespół (np. izofluranu), dożylnym podaniu soli sodowej dantrolenu i zastosowaniu leczenia podtrzymującego czynności życiowe w celu przywrócenia prawidłowej ciepłoty ciała, wspomaganiu oddychania i krążenia, jeśli zajdzie taka potrzeba oraz wyrównaniu zaburzeń równowagi płynowo-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. (Należy zapoznać się z drukami informacyjnymi dotyczącymi soli sodowej dantrolenu do podawania dożylnego w celu uzyskania dodatkowych informacji o prowadzeniu pacjenta). W późniejszym okresie wystąpić może niewydolność nerek. Stosowanie wziewnych leków znieczulających wiązano z rzadkimi przypadkami zwiększenia stężenia potasu w surowicy krwi, co powodowało w okresie pooperacyjnym zaburzenia rytmu serca i zgony u dzieci. Wydaje się, że największe zagrożenie występuje u pacjentów z utajonym oraz jawnym schorzeniem nerwowo-mięśniowym, zwłaszcza dystrofią mięśniową Duchenne’a. Jednoczesne zastosowanie sukcynylocholiny związane było z większością, choć nie ze wszystkimi z tych przypadków. U pacjentów tych występowało również znaczne zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy krwi oraz w niektórych przypadkach zmiany w moczu wskazujące na mioglobinurię. Pomimo podobieństwa objawów do obserwowanych w hipertermii złośliwej, u żadnego z pacjentów nie wystąpiły objawy przedmiotowe lub podmiotowe sztywności mięśniowej lub stanu hipermetabolicznego. Zaleca się wczesną i energiczną interwencję w celu wyrównania hiperkaliemii i leczenia utrzymujących się zaburzeń rytmu serca, a następnie przeprowadzenie badań w kierunku utajonego schorzenia nerwowo-mięśniowego. Pacjentów należy poinformować, że zdolność wykonywania czynności wymagających sprawności intelektualnej, takich jak prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn może być ograniczona przez 2-4 dni po znieczuleniu izofluranem. Jak w przypadku stosowania innych leków znieczulających, niewielkie zmiany nastroju i objawy mogą się utrzymywać nawet do 6 dni po podaniu.
Interakcje
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania. Jednoczesne stosowanie sukcynylocholiny z wziewnymi środkami znieczulenia ogólnego wiązano z rzadkimi przypadkami zwiększenia stężenia potasu w surowicy krwi, co powodowało w okresie pooperacyjnym zaburzenia rytmu serca i zgony u dzieci. Należy zachować ostrożność stosując w czasie znieczulenia izofluranem leki pobudzające receptor β-adrenergiczny, jak izoprenalina, oraz leki pobudzające receptory α i β-adrenergiczne, jak adrenalina i noradrenalina, ze względu na możliwe ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca. Nieselektywne inhibitory MAO: ryzyko przełomu nadciśnieniowego podczas operacji. Zaleca się przerwać leczenie 15 dni przed operacją. Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania. Produkty lecznicze i związki chemiczne zwiększające aktywność izoenzymu CYP2E1 cytochromu P450, takie jak izoniazyd i alkohol, mogą zwiększać metabolizm izofluranu i powodować znaczne zwiększenie stężeń fluorków w osoczu. Podanie izofluranu z izoniazydem może zwiększyć ryzyko nasilenia działania hepatotoksycznego. Leki sympatomimetyczne o pośrednim działaniu (amfetamina i jej pochodne, substancje psychoaktywne o działaniu pobudzającym, leki hamujące łaknienie, efedryna i jej pochodne): ryzyko okołooperacyjnego nadciśnienia tętniczego. U pacjentów, u których planowany jest zabieg chirurgiczny wskazane jest odstawienie leków kilka dni przed operacją. Adrenalina podawana we wstrzyknięciu podskórnym lub dodziąsłowym: ryzyko ciężkich komorowych zaburzeń rytmu serca w wyniku zwiększenia częstości rytmu serca, chociaż izofluran uwrażliwia mięsień sercowy na adrenalinę w mniejszym stopniu niż halotan. Leki β-adrenolityczne mogą zmniejszać reakcje kompensacyjne serca i naczyń krwionośnych. Antagoniści kanału wapniowego, szczególnie pochodne dihydropirydyny: izofluran może wywołać znaczne niedociśnienie tętnicze u pacjentów leczonych antagonistami kanału wapniowego. Należy zachować ostrożność stosując leki z grupy antagonistów kanału wapniowego jednocześnie z wziewnymi lekami do znieczulenia ogólnego ze względu na ryzyko addycyjnego ujemnego efektu inotropowego. Stosowanie leków opioidowych, pochodnych benzodiazepiny i innych leków uspokajających wiązano z depresją oddechową i dlatego należy zachować ostrożność podając je w skojarzeniu z izofluranem. Izofluran znacznie nasila działanie wszystkich powszechnie stosowanych leków zwiotczających mięśnie. Działanie to jest szczególnie wyraźnie zaznaczone w przypadku niedepolaryzujących leków zwiotczających. Neostygmina działa na niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie, ale nie wpływa na zwiotczające działanie samego izofluranu. Wartość MAC (minimalne stężenie pęcherzykowe) u dorosłych pacjentów ulega obniżeniu, jeśli jednocześnie podaje się N2O.
Ciąża i laktacja
Brak lub ograniczona liczba danych dotyczących stosowania izofluranu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczne działanie na rozrodczość. Izofluran można stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy oczekiwane korzyści są większe niż potencjalne ryzyko. Izofluran powoduje zwiotczenie mięśnia macicy i dlatego w operacjach położniczych należy stosować możliwie najmniejsze stężenie izofluranu. W opublikowanych badaniach prowadzonych na zwierzętach dotyczących niektórych leków znieczulenia ogólnego/sedacyjnych informowano o działaniach niepożądanych na rozwój mózgu we wczesnym okresie życia. Wykazano, że izofluran w stężeniu nie większym niż 0,75% jest bezpiecznym lekiem do podtrzymywania znieczulenia w cięciu cesarskim. Nie wiadomo, czy izofluran lub jego metabolity przenikają do mleka kobiecego. Ponieważ wiele leków przenika do mleka kobiecego, należy zachować ostrożność podając izofluran u kobiet karmiących piersią.
Działania niepożądane
Reakcje niepożądane występujące podczas podawania izofluranu na ogół stanowią zależne od dawki przedłużenie jego działania farmakofizjologicznego i zalicza się do nich depresję oddechową, niedociśnienie tętnicze i zaburzenia rytmu serca. Do możliwych ciężkich działań niepożądanych zalicza się hipertermię złośliwą, hiperkaliemię, zwiększenie stężenia kinazy kreatynowej w surowicy, mioglobinurię, reakcje anafilaktyczne i niepożądane działanie na wątrobę. W okresie pooperacyjnym obserwowano dreszcze, nudności, wymioty, niedrożność jelit, pobudzenie i majaczenie (delirium). Zatrzymanie pracy serca obserwowano po zastosowaniu wziewnych środków znieczulenia ogólnego, w tym izofluranu. Działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (nieznana) karboksyhemoglobinemia. Zaburzenia układu immunologicznego: (nieznana) reakcja anafilaktyczna, nadwrażliwość. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (nieznana) hiperkaliemia, zwiększenie stężenia glukozy we krwi. Zaburzenia psychiczne: (nieznana) pobudzenie, majaczenie, zmiana nastroju. Zaburzenia układu nerwowego: (nieznana) zaburzenie sprawności intelektualnej, zmiany encefalograficzne, drgawki). Zaburzenia serca: (nieznana) zaburzenia rytmu serca, bradykardia, zatrzymanie pracy serca, zmiany w EKG (wydłużenie odstępu QT), tachykardia, torsade de pointes. Zaburzenia naczyniowe: (nieznana) niedociśnienie tętnicze, krwotok. Zaburzenie układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (nieznana) skurcz oskrzeli, duszność, świszczący oddech, depresja oddechowa, skurcz krtani. Zaburzenia żołądka i jelit: (nieznana) niedrożność jelit, wymioty, nudności. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (nieznana) zaburzenia wątroby i dróg żółciowych. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (nieznana) obrzęk twarzy, kontaktowe zapalenie skóry, wysypka. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (nieznana) zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zmniejszenie stężenia mocznika we krwi. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (nieznana) hipertermia złośliwa, uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, dreszcze. Badania diagnostyczne: (nieznana) zwiększenie liczby białych krwinek, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie stężenia fluoru nieorganicznego, nieprawidłowy zapis EEG, zmniejszenie stężenia cholesterolu w surowicy, zmniejszenie aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (nieznana) mioglobinuria, rabdomioliza. Obserwowano zwiększenie stężenia bilirubiny, glukozy i kreatyniny we krwi wraz ze zmniejszeniem stężenia azotu mocznikowego we krwi (BUN) oraz stężeń cholesterolu i fosfatazy zasadowej w surowicy. Jak w przypadku stosowania wszystkich innych leków do znieczulenia ogólnego stwierdzano przemijające zwiększenie liczby białych krwinek nawet przy braku stresu będącego wynikiem zabiegu chirurgicznego. Informowano, że izofluran może powodować uszkodzenie wątroby, od niewielkiego, przemijającego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych do, w bardzo rzadkich przypadkach, martwicy narządu, powodującej zgon. Rzadko zgłaszano reakcje nadwrażliwości (w tym kontaktowe zapalenie skóry, wysypkę, duszność, świszczący oddech, dyskomfort w klatce piersiowej, obrzęk twarzy lub reakcję anafilaktyczną) zwłaszcza w związku z długotrwałym narażeniem zawodowym na wziewne leki do znieczulenia ogólnego, w tym izofluran. Reakcje te potwierdzono testami klinicznymi (np. próbą prowokacyjną z metacholiną). Etiologia reakcji anafilaktycznych podczas ekspozycji na wziewne leki do znieczulenia ogólnego jest niejasna z powodu jednoczesnego narażenia na inne leki, z których wiele powoduje takie reakcje. W czasie i po znieczuleniu izofluranem stwierdza się nieznacznie zwiększone stężenie fluoru nieorganicznego w surowicy, co jest spowodowane metabolizmem izofluranu. Jest mało prawdopodobne, aby fluor nieorganiczny w zaobserwowanych małych stężeniach (średnio 4,4 µmol/l w jednym z badań) mógł działać nefrotoksycznie, ponieważ stężenia te są znacznie poniżej poziomu progowego, który może powodować takie działanie. Stosowanie wziewnych leków do znieczulenia ogólnego wiązano z rzadkimi przypadkami zwiększenia stężenia potasu w surowicy, co powodowało w okresie pooperacyjnym zaburzenia rytmu serca i zgony u dzieci. W czasie indukcji znieczulenia dojść może do zwiększenia wydzielania śliny i wydzielin tchawiczo-oskrzelowych, co może spowodować skurcz krtani. Stosowanie wziewnych leków do znieczulenia ogólnego wiązano z rzadkimi przypadkami zwiększenia stężenia potasu w surowicy, co powodowało w okresie pooperacyjnym zaburzenia rytmu serca i zgony u dzieci. Wydaje się, że największe zagrożenie występuje u pacjentów z utajonym oraz jawnym schorzeniem nerwowo-mięśniowym, zwłaszcza dystrofią mięśniową Duchenne’a. Zaleca się wczesną i energiczną interwencję w celu wyrównania hiperkaliemii i leczenia utrzymujących się zaburzeń rytmu serca, a następnie przeprowadzenie badań w kierunku utajonego schorzenia nerwowo-mięśniowego. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się mniejsze stężenia izofluranu do podtrzymania znieczulenia umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.
Przedawkowanie
W przypadku przedawkowania lub podejrzenia przedawkowania, należy zapewnić drożność dróg oddechowych i rozpocząć wspomaganą lub kontrolowaną wentylację czystym tlenem. Obserwowano niedociśnienie tętnicze i depresję oddechową. Zaleca się dokładne monitorowanie ciśnienia krwi i oddychania. Konieczne może być zastosowanie leczenia podtrzymującego w celu wyrównania niedociśnienia tętniczego i depresji oddechowej w wyniku zbyt głębokiego znieczulenia.
Działanie
Izofluran jest wziewnym lekiem znieczulenia ogólnego. Indukcja, a zwłaszcza wybudzenie następują szybko. Chociaż lekko drażniący zapach może zmniejszać szybkość indukcji, to nie obserwuje się nadmiernego wytwarzania śliny i wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej. Odruchy gardłowy i krtaniowy szybko ulegają stłumieniu. Stosując izofluran można szybko zmieniać głębokość znieczulenia. Rytm serca nie ulega zmianie. Wraz z pogłębieniem znieczulenia ogólnego nasila się hamowanie samoistnej czynności oddechowej, dlatego też konieczne jest staranne monitorowanie i podtrzymywanie czynności oddechowej.
Skład
Izofluran 100%.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
