Wskazania
Wewnątrznaczyniowa liza zakrzepów krwi w następujących stanach: rozległa ostra proksymalna zakrzepica żył głębokich, ostra masywna zatorowość płucna, ostra choroba zarostowa tętnic obwodowych z niedokrwieniem zagrażającym utratą kończyny, zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy, zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne.
Dawkowanie
Produkt powinien być stosowany jedynie przez lekarzy doświadczonych w leczeniu chorób zakrzepowych w szpitalach, gdzie dostępne są odpowiednie metody diagnostyczne i obserwacyjne. Zależnie od wskazań, produkt podawany jest ogólnoustrojowo przez wlew dożylny, miejscowo przez wlew dotętniczy poprzez cewnik podczas arteriografii lub miejscowo przez wkraplanie. Nie wolno go podawać przez wstrzyknięcia podskórne lub domięśniowe. Dorośli. Dawkowanie można modyfikować indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego. Zakrzepica żył głębokich. Produkt należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10-20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 100 000 j.m./h przez 2-3 dni. Zatorowość płucna. Produkt należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10-20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 4400 j.m./kg mc./h przez 12 h. Choroba zarostowa tętnic obwodowych. Produkt należy podawać miejscowo przez dotętniczy stopniowany wlew poprzez cewnik, stosując dawkę początkową wynoszącą 4000 j.m./min (tj. 240 000 j.m./h) przez 2-4 h lub do czasu przywrócenia przepływu do przodu, a następnie dawkę wynoszącą 1000-2000 j.m./min do całkowitej lizy lub maks. przez 48 h. Zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy. Produkt należy podawać miejscowo przez wymuszony okresowy wlew (typu pulse spray) do obydwu odgałęzień przetoki w stężeniu 5000-25 000 j.m./ml do osiągnięcia całkowitej dawki wynoszącej 250 000 j.m. W razie konieczności podanie można powtarzać co 30-45 min, maks. do 2 h. Zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne. Produkt należy rozpuścić w soli fizjologicznej w stężeniu 5000 j.m./ml. Objętość wystarczającą do całkowitego wypełnienia światła zatkanego cewnika należy wkroplić i albo zamknąć na 20-60 min, albo przepchnąć porcjami roztworu soli fizjologicznej przed aspiracją lizatu. Procedurę w razie potrzeby można powtórzyć. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów >65 lat dostępne dane są ograniczone i nie wiadomo, czy reagują oni inaczej niż pacjenci młodsi. Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek lub wątroby. U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i/lub wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki. W takich przypadkach stężenie fibrynogenu nie powinno spadać poniżej 100 mg/dl. Dzieci i młodzież. Istnieje bardzo ograniczone doświadczenie w stosowaniu urokinazy u dzieci z chorobą zakrzepowozatorową naczyń i nie należy stosować urokinazy w tym wskazaniu. Produkt można stosować u dzieci w każdym wieku w przypadku zatkanych skrzepliną centralnych cewników żylnych, stosując tę samą procedurę zamykania, co u osób dorosłych. Monitorowanie terapii. Przed rozpoczęciem terapii trombolitycznej należy wykonać testy hemostazy, tj. hematokryt, liczba płytek, czas trombinowy (TT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT). Jeżeli podawano heparynę, należy ją odstawić, a aPTT przed wdrożeniem terapii urokinazą powinien być poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej. W celu podawania ogólnoustrojowego za wystarczające uznawane jest zwykle 3-5-krotne wydłużenie TT zmierzone po wdrożeniu terapii. Korzystając z wyników testów krzepnięcia i aktywności fibrynolitycznej nie można jednak w sposób wiarygodny przewidzieć skuteczności ani ryzyka krwawienia. Kontynuacja leczenia. W celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy, należy następnie wdrożyć stosowanie leków przeciwzakrzepowych, pod warunkiem, że aPTT wynosi poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Aktywne istotne klinicznie krwawienie. Tętniak i malformacje tętniczo-żylne. Nowotwór wewnątrzczaszkowy lub inny nowotwór z ryzykiem krwotoku. Obniżona krzepliwość krwi (skłonność do krwotoków, jednoczesne leczenie lekami przeciwzakrzepowymi, samoistna fibrynoliza) i ciężka trombocytopenia. Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe >200 mm Hg, rozkurczowe >100 mm Hg; retinopatia nadciśnieniowa III lub IV stopnia). Ostre zapalenie trzustki, zapalenie osierdzia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, sepsa. Niedawno przebyty epizod mózgowo-naczyniowy (np. w ciągu 2 m-cy). Niedawno przebyty uraz, w tym resuscytacja sercowo-płucna, operacja w obrębie klatki piersiowej lub operacja neurochirurgiczna (np. w ciągu 2 m-cy). Niedawno przebyta poważna operacja do czasu pierwotnego zagojenia ran, niedawno przebyta biopsja narządu, nakłucie lędźwiowe, aortografia przezlędźwiowa (np. w ciągu 10 dni).
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
W następujących stanach ryzyko krwawienia może być zwiększone i należy je rozważyć względem przewidywanych korzyści: niedawno przebyte ciężkie krwawienie z układu pokarmowego; niedawno przebyty zabieg chirurgiczny inny niż zabieg chirurgiczny w obrębie klatki piersiowej lub neurochirurgiczny, niedawno przebyty poród, nakłucie naczyń nieobkurczających się; zaburzenia krzepliwości o umiarkowanym nasileniu, w tym spowodowane ciężkimi chorobami wątroby lub nerek; jamiste choroby płuc; choroby układu moczowo-płciowego z istniejącymi lub potencjalnymi źródłami krwawienia (np. wszczepienie cewnika pęcherza); wysokie prawdopodobieństwo skrzepliny w lewej części serca (np. zwężenie zastawki mitralnej z migotaniem przedsionków) z możliwością ryzyka zatoru mózgu; stwierdzona septyczna choroba zakrzepowa; ciężka choroba naczyń mózgowych; pacjenci w podeszłym wieku (szczególnie powyżej 75 lat). Podawanie urokinazy jednocześnie z innymi lekami fibrynolitycznymi, przeciwzakrzepowymi lub lekami przeciwpłytkowymi może dodatkowo nasilać ryzyko poważnego krwawienia. W razie wystąpienia krwawienia u pacjentów otrzymujących urokinazę może ono być trudne do kontrolowania. Pomimo, że urokinaza jest przeznaczona do wytwarzania odpowiednich ilości plazminy w celu przeprowadzenia lizy wewnątrznaczyniowych złogów fibryny, inne złogi fibryny, w tym te, które zapewniają hemostazę (w miejscach wkłucia igły, wprowadzenia cewnika, nacięcia, itd.) również podlegają lizie i może wystąpić krwawienie z takich miejsc. Często występuje przesączanie krwi z miejsc urazu przezskórnego. Podczas terapii urokinazą istnieje wysokie ryzyko występowania siniaków lub tworzenia krwiaków, zwłaszcza po wstrzyknięciach domięśniowych. Należy unikać wstrzyknięć domięśniowych i niepotrzebnego dotykania pacjenta. Nakłucia żylne i inwazyjne zabiegi na żyłach należy wykonywać możliwie najrzadziej i ostrożnie, w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli krwawienie z miejsca objętego zabiegiem inwazyjnym nie jest poważne, można kontynuować terapię urokinazą, uważnie obserwując pacjenta; należy natychmiast wdrożyć miejscowe środki, takie jak zastosowanie ucisku. Należy unikać inwazyjnych zabiegów na tętnicach nakłucie tętnicy jest absolutnie konieczne, powinien je wykonać lekarz doświadczony w wykonywaniu takich zabiegów, raczej w arterię promieniową lub barkową niż udową. Należy zastosować bezpośredni ucisk w miejscu nakłucia przez co najmniej 30 min., założyć opatrunek uciskowy i często kontrolować to miejsce pod kątem występowania krwawienia. W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia po ogólnoustrojowym podawaniu urokinazy należy natychmiast przerwać wlew i wdrożyć środki mające na celu kontrolowanie krwawienia. Można stosować leki zwiększające objętość osocza inne niż dekstrany w celu uzupełnienia niedoborów objętości krwi; w przypadku znacznej utraty krwi bardziej preferowane jest podawanie koncentratu krwinek czerwonych niż krwi pełnej. Jeżeli wymagane jest bardzo szybkie odwrócenie fibrynolizy, można rozważyć podanie leku antyfibrynolitycznego takiego jak kwas epsilon-aminokapronowy. Preparat to wysokooczyszczony enzym produkowany z ludzkiego moczu. Zawiera także albuminę z ludzkiej surowicy. Produkty wytwarzane z materiałów pochodzenia ludzkiego mogą przenosić czynniki zakaźne. Procedury kontrolowania takich zagrożeń znacznie zmniejszają ryzyko przenoszenia czynników zakaźnych, ale nie mogą go całkowicie wyeliminować. Nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Interakcje
Doustne leki przeciwzakrzepowe lub heparyna mogą nasilać ryzyko krwotoku i nie należy ich stosować jednocześnie z urokinazą. Z uwagi na zwiększone ryzyko krwotoku należy unikać jednoczesnego podawania urokinazy i substancji aktywnych, które wpływają na czynność płytek (np. kwasu acetylosalicylowego, innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, dipirydamolu, dekstranów). Środki kontrastowe mogą opóźniać fibrynolizę.
Ciąża i laktacja
Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania urokinazy u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach są niewystarczające, jeżeli chodzi o wpływ na ciążę, rozwój zarodka/płodu, poród lub rozwój poporodowy. Potencjalne ryzyko dla ludzi nie jest znane. Jednak niskocząsteczkowe fragmenty urokinazy i aktywna plazmina przenikają przez łożysko. Urokinazy nie należy stosować bez wyraźnej konieczności podczas ciąży ani w okresie bezpośrednio po porodzie. Nie wiadomo, czy urokinaza przenika do mleka matki. Podczas leczenia urokinazą należy unikać karmienia piersią.
Działania niepożądane
Najczęstszym i najcięższym działaniem niepożądanym terapii urokinazą jest krwotok. Stan hemostatyczny u pacjenta poddawanego urokinazie może być znacznie bardziej zmieniony niż w przypadku heparyny lub terapii lekami przeciwzakrzepowymi - pochodnymi kumaryny. Podczas terapii urokinazą występowało ciężkie samoistne krwawienie, w tym przypadki zgonów spowodowanych krwotokiem mózgowym. Mniej ciężkie samoistne krwawienie występowało około dwukrotnie częściej niż podczas terapii heparyną. Pacjenci z występującymi uprzednio zaburzeniami hemostazy są bardziej narażeni na ryzyko samoistnego krwawienia. Donoszono o umiarkowanym spadku stężenia hematokrytu, niepołączonym z wykrywalnym klinicznie krwawieniem, u ok. 20% pacjentów otrzymujących urokinazę. W przeciwieństwie do streptokinazy, według doniesień urokinaza jest nieantygenowa. Informowano jednak o rzadkich przypadkach łagodnych reakcji alergicznych, w tym skurczu oskrzeli i wysypce. Ponadto zgłaszano bardzo rzadkie przypadki śmiertelnej anafilaksji. Sporadycznie informowano o występowaniu gorączki i dreszczy, w tym drgawek, u pacjentów otrzymujących urokinazę. W celu złagodzenia dyskomfortu spowodowanego gorączką wywołaną przez urokinazę wystarczające jest zwykle leczenie objawowe; nie należy jednak stosować ASA. Inne reakcje na wlew zgłaszane podczas terapii urokinazą obejmują duszność, sinicę, niedotlenienie, kwasicę, ból pleców oraz nudności i/lub wymioty; reakcje te występowały zwykle w ciągu godziny od rozpoczęcia wlewu urokinazy. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) reakcje nadwrażliwości, w tym duszność, niedociśnienie tętnicze, zaczerwienienie twarzy, pokrzywka, wysypka; (bardzo rzadko) reakcje anafilaktyczne. Zaburzenia naczyniowe: (bardzo często) krwotoki z miejsc wkłucia, ran, krwiak, krwotok z nosa, krwawienie z dziąseł, krwiomocz (mikroskopowy); (często) krwotok wewnątrzczaszkowy, krwotok z układu pokarmowego, krwotok zaotrzewnowy, krwotok z układu moczowo-płciowego, krwotok do mięśni, zatorowość, w tym zatory cholesterolowe; (niezbyt często) krwotok wewnątrzwątrobowy. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) gorączka, dreszcze. Badania laboratoryjne: (bardzo często) spadek stężenia hematokrytu bez wykrywalnego klinicznie krwotoku, przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz.
Przedawkowanie
Krwotok występujący podczas leczenia urokinazą można kontrolować przez miejscowy ucisk i kontynuować leczenie. W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia leczenie urokinazą należy przerwać i podawać inhibitory takie jak aprotynina, kwas epsilon-aminokapronowy, kwas p-aminoetylobenzoesowy lub kwas traneksamowy. W poważnych przypadkach należy podawać, w zależności od potrzeb, ludzki fibrynogen, czynnik XII, koncentrat krwinek czerwonych lub krew pełną. W celu skorygowania niedoboru objętości należy unikać podawania dekstranów.
Działanie
Preparat to wysokooczyszczona postać naturalnie występującej urokinazy ludzkiej ekstrahowanej z moczu. Urokinaza występuje w dwóch odmiennych postaciach cząsteczkowych - o wysokiej masie cząsteczkowej (około 54000 daltonów) i o niskiej masie cząsteczkowej (około 33000 daltonów). Produkt zawiera ponad 85% postaci HMW (o wysokiej masie cząsteczkowej). Urokinaza jest środkiem trombolitycznym, który przekształca plazminogen w plazminę (fibrynolizynę), enzym proteolityczny, który degraduje fibrynę, jak również fibrynogen i inne białka osocza. Aktywność urokinazy prowadzi do zależnego od dawki spadku stężenia plazminogenu i fibrynogenu i do zwiększonego występowania produktów degradacji plazminy i fibryny, które mają działanie przeciwzakrzepowe i wzmacniają działanie heparyny. To działanie utrzymuje się przez 12-24 h od zakończenia wlewu urokinazy.
Skład
1 fiolka zawiera 10 000 j.m., 50 000 j.m., 100 000 j.m., 250 000 j.m.lub 500 000 j.m. ludzkiej urokinazy ekstrahowanej z ludzkiego moczu.
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz A
