Wskazania
Antykoncepcja doustna. Leczenie trądziku o umiarkowanym nasileniu po niepowodzeniu odpowiedniego leczenia miejscowego lub leczenia antybiotykami doustnymi u kobiet, które zdecydowały się na stosowanie doustnego środka antykoncepcyjnego. Decyzja o przepisaniu produktu leczniczego powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u danej pacjentki, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz oceny ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem produktu leczniczego, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
Dawkowanie
Pierwszą tabl. należy przyjąć zgodnie z dniem tyg. na opakowaniu (np. „Pon” odnosi się do poniedziałku). Kolejne tabl. należy stosować zgodnie z kierunkiem strzałki znajdującej się na blistrze. Każde kolejne opakowanie rozpoczyna się dzień po przyjęciu ostatniej tabl. z poprzedniego blistra. Krwawienie z odstawienia zwykle występuje 2. lub 3. dnia po przyjęciu zielonej tabl. (ostatni rząd) i może trwać jeszcze, gdy rozpocznie się stosowanie tabl. z następnego opakowania. Szczegóły dotyczące dawkowania, patrz ChPL.
Uwagi
Jedna tabl. produktu leczniczego przez 28 dni. Tabl. należy przyjmować codziennie o stałej porze dnia, popijając w razie potrzeby płynem. 1-szą tabl. należy przyjąć zgodnie z dniem tyg. na opakowaniu (np. „Pon” odnosi się do poniedziałku). Kolejne tabl. należy stosować zgodnie z kierunkiem strzałki znajdującej się na blistrze. Każde kolejne opakowanie rozpoczyna się dzień po przyjęciu ostatniej tabl. z poprzedniego blistra. Krwawienie z odstawienia zwykle występuje 2 lub 3 dnia po przyjęciu zielonej tabl. (ostatni rząd) i może trwać jeszcze, gdy rozpocznie się stosowanie tabl. z następnego opakowania.
Przeciwwskazania
Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących przypadkach. Nadwrażliwość na substancje czynne lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE): VTE czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta VTE, np. zakrzepica żył głębokich (DVT), zatorowość płucna (PE); znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania VTE np. oporność na aktywowane białko C ( APC) (w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S; rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem; wysokie ryzyko VTE wskutek występowania wielu czynników ryzyka. Występowanie lub ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE): ATE czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa); choroby naczyń mózgowych-czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny TIA); stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy); migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie; wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak: cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi, ciężkie nadciśnienie tętnicze, ciężka dyslipoproteinemia; palenie tytoniu; czynne lub przebyte zapalenie trzustki, jeśli związane z ciężką hipertriglicerydemią; czynna lub przebyta ciężka choroba wątroby do momentu powrotu wyników prób czynnościowych wątroby do prawidłowych wartości, zespół Dubin-Johnsona oraz zespół Rotora; czynne lub przebyte łagodne bądź złośliwe nowotwory wątroby; wystąpienie lub podejrzenie wystąpienia złośliwych nowotworów zależnych od steroidowych hormonów płciowych (np. nowotworów narządów płciowych lub piersi); krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii; brak miesiączki o nieustalonej etiologii; przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie produktu leczniczego z produktami leczniczymi, zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczego. W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz 1-szy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego. Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem VTE, w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestymat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem VTE. Nie określono dotychczas ryzyka stosowania produktu leczniczego w porównaniu z tymi produktami o małym ryzyku. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy produktów znanych z najniższego ryzyka VTE powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko VTE związane ze złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, oraz jak jej obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko jak również, że ryzyko VTE jest największe w 1-szym roku stosowania. Istnieją pewne dowody, świadczące o tym, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu równej 4 tyg. lub więcej. U około 2 na 10000 kobiet, które nie stosują złożonych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się VTE. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki. Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują złożone środki antykoncepcyjne (<50 µg etynyloestradiolu) wykazały, że w okresie roku, u około 6 kobiet na 10000 rozwinie się VTE środek przedziału z zakresu od 5-7 na 10000 kobiet w okresie roku, w oparciu o ryzyko względne wynoszące około 2,3-3,6 dla złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Ograniczone dane epidemiologiczne sugerują, że ryzyko VTE przy stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających dienogest może być podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel. Powyższa liczba przypadków VTE przypadających na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym. VTE może być śmiertelna w 1-2% przypadków. U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki. Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko VTE. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka VTE. Otyłość (wskaźnik mc. - BMI - powyżej 30 kg/m2) ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują również inne czynniki ryzyka; długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz; uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem >4 h może również stanowić czynnik ryzyka VTE, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka. W powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie stosowania plastrów/tabl./systemu dopochwowego na co najmniej 4 tyg. przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i nie wznawianie stosowania produktu przed upływem dwóch tyg. od czasu powrotu do sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w ciążę. Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania produktu leczniczego nie przerwano odpowiednio wcześnie; dodatni wywiad rodzinny (występowanie VTE u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rż.). Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty; inne schorzenia związane z VTE - nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa; ryzyko wzrasta z wiekiem, szczególnie powyżej 35 lat. Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tyg. okresie poporodowym. Objawy VTE (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej). Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia niżej wymienionych objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne. Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować: obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze; ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia; zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi. Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować: nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu; nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem; ostry ból w klatce piersiowej; ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy; przyspieszone lub nieregularne bicie serca. Niektóre z tych objawów (np. "spłycenie oddechu", "kaszel") są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego). Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast. Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych produktów antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem ATE (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki ATE mogą być śmiertelne. Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka ATE, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż 1 czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka ATE. Ryzyko wzrasta, szczególnie powyżej 35 lat;palenie - należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji; nadciśnienie tętnicze otyłość (wskaźnik mc. - BMI - powyżej 30 kg/m2 ). Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka; dodatni wywiad rodzinny (występowanie ATE u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rż.). Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty; migrena - zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowomózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania; inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń - cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy. Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne. Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować: nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała; nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji; nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem; nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach; nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny; utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek. Przejściowe objawy sugerujące, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).Objawy zawału serca (MI) mogą być następujące: ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka; uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka; uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia; pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy; skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu; przyspieszone lub nieregularne bicie serca. Pacjentki z rzadko występującymi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny przyjmować produktu leczniczego. Powody do natychmiastowego odstawienia produktu leczniczego. Stwierdzenie lub podejrzenie ciąży. 1-sze objawy zapalenia żył lub możliwe objawy zakrzepicy żył głębokich (w tym zakrzepicy siatkówki), zatoru lub zawału mięśnia sercowego. Wystąpienie utrzymującego się, znaczącego klinicznie nadciśnienia powyżej 140/90 mmHg. Po powrocie wartości ciśnienia do normy przy pomocy przeciwnadciśnieniowych produktów leczniczych, można kontynuować leczenie produktami hormonalnymi. Planowana operacja (na co najmniej na 4 tyg. wcześniej) i/lub długie unieruchomienie (na przykład po wypadkach). Ponowne przyjmowanie produktu leczniczego nie powinno nastąpić wcześniej niż 2 tyg. po uruchomieniu pacjentki. 1-sze objawy lub nasilenie migreny. Bóle głowy z nietypową częstością, czasem trwania, i nasileniem oraz ogniskowe objawy neurologiczne (możliwe objawy udaru mózgu). Silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (ewentualne objawy nowotworu wątroby). Żółtaczka, zapalenie wątroby, uogólniony świąd, zastój żółci oraz nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby. W przypadku nieprawidłowej funkcji wątroby, hormony steroidowe nie są w pełni metabolizowane. Ostre stany w cukrzycy. Nowo zdiagnozowana oraz nawracająca porfiria. Warunki, czynniki ryzyka wymagające specjalnej uwagi medycznej. Choroby serca i nerek, ponieważ etynyloestradiol może powodować zatrzymanie wody w organizmie. Zapalenie żył powierzchownych, znaczące ryzyko wystąpienia żylaków, skłonność do krwawień naczyń obwodowych, ponieważ mogą być one związane z pojawieniem się zakrzepicy. Wzrost ciśnienia krwi (ponad 140/90 mm Hg). Zaburzenia lipidowe. U pacjentek z zaburzeniami lipidowymi, etynyloestradiol oraz estrogeny zawarte w produkcie leczniczym mogą powodować wzrost poziomu trójglicerydów w osoczu, a następnie zapalenie trzustki i inne powikłania. Anemia sierpowatokrwinkowa. Choroby wątroby w wywiadzie. Choroby pęcherzyka żółciowego. Migrena. Depresja. Należy wyjaśnić, czy depresja jest związana ze stosowaniem produktu leczniczego. W razie konieczności, należy rozważyć stosowanie innych nie hormonalnych metod antykoncepcji. Zmniejszona tolerancja glukozy, cukrzyca. Ponieważ złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy, może zaistnieć konieczność zmiany dawki insuliny oraz produktów leczniczych przeciwcukrzycowych. Palenie tytoniu. Padaczka. Jeżeli częstość ataków padaczkowych wzrasta podczas stosowania produktu leczniczego, należy rozważyć stosowanie innych metod antykoncepcji. Pląsawica Sydenhama. Przewlekłe choroby zapalne jelita (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Zespół hemolityczno-mocznicowy. Włókniakomięśniak macicy. Otoskleroza. Długie unieruchomienie. Otyłość. Toczeń rumieniowaty układowy. Kobiety powyżej 40 rż. Nowotwory: rak piersi - w metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego (Relative Risk, RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet, które nie ukończyły 40 lat, zwiększona liczba rozpoznań tego nowotworu u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących złożony doustny produkt antykoncepcyjny jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi; rak szyjki macicy - wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych przez kobiety zakażone wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Tym niemniej trwają spory dotyczące znaczenia czynników dodatkowych (np. różnice w ilości partnerów seksualnych oraz w stosowaniu mechanicznych metod antykoncepcji); rak wątroby - u pacjentek stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne rzadko opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach tego typu nowotwory prowadziły do wystąpienia zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego w rozpoznaniu różnicowym w razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne należy uwzględniać nowotwory wątroby. Wyniki niektórych badań wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia złośliwych nowotworów wątroby, podczas długotrwałego stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednakże nowotwory te są bardzo rzadkie. Zgłaszano przypadki nadciśnienia u kobiet starszych oraz dłużej przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne. Badania pokazują, że wzrost częstości przypadków nadciśnienia związany jest z progestagenenem. Należy poinformować kobiety z nadciśnieniem, innymi chorobami związanymi z podwyższonym ciśnieniem krwi oraz chorobami nerek, że powinny stosować inne metody antykoncepcji. Niekiedy może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne i ultrafioletowe w okresie stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych. U kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy obrzęku naczynioruchowego. Podczas stosowania wszystkich doustnych produktów antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w 1-szych m-cach przyjmowania tabl. Dlatego właściwa ocena przyczyny występowania nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po okresie adaptacyjnym organizmu, trwającym około 3 cykle. Istotny jest rodzaj oraz dawka pochodnej progesteronu. Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Jeżeli zostały one wykluczone, produkt leczniczy można dalej przyjmować lub można zmienić na inny doustny hormonalny środek antykoncepcyjny. Krwawienie śródcykliczne może być objawem zmniejszonej skuteczności produktu. U niektórych kobiet nie występują krwawienia z odstawienia podczas przyjmowania zielonych tabl. placebo. Jeżeli produkt leczniczy nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, a nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania produktu należy wykluczyć ciążę. Po odstawieniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych, powrót do regularnego naturalnego cyklu, może nie nastąpić od razu. W czasie badań klinicznych u pacjentek z wirusowym zapaleniem wątroby typu C (HCV), leczonych produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir w skojarzeniuz z rybawiryną lub bez rybawiryny zwiększenie aktywności AlAT do wartości ponad pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało istotnie częściej u kobiet przyjmujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone doustne środki antykoncepcyjne. Skuteczność działania produktu leczniczego może być zmniejszona: w przypadku pominięcia tabl. wystąpienia wymiotów lub ciężkiej biegunki, jednoczesnego stosowania niektórych produktów leczniczych. Jeśli doustne złożone produkty antykoncepcyjne są stosowane wraz z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), należy stosować dodatkowe metody antykoncepcji. Przed przyjęciem produktu leczniczego po raz 1-szy lub po przerwie w jego stosowaniu, należy przeprowadzić dokładny wywiad lekarski i rodzinny. Należy przeprowadzić pomiar ciśnienia krwi i badanie lekarskie w kierunku wykluczenia chorób stanowiących przeciwwskazania do stosowania. Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, a także na objawy żylnej VTE oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Lekarz powinien poinformować pacjentkę, by zapoznała się z treścią ulotki i zastosowała do podanych w niej zaleceń. Częstość wykonywania badań i ich rodzaj ustala lekarz indywidualnie dla każdej pacjentki. Należy poinformować pacjentkę, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed infekcją wirusem HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Produkt leczniczy nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Interakcje
Uwaga: należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi innych stosowanych jednocześnie produktów leczniczych, aby rozpoznać możliwe interakcje. Wpływ innych produktów leczniczych na działanie produktu leczniczego. Mogą wystąpić interakcje z produktami leczniczymi indukującymi enzymy mikrosomalne w postaci zwiększenia klirensu hormonów płciowych co może prowadzić do krwawienia śródcyklicznego i/lub nieskuteczności działania antykoncepcyjnego. Postępowanie: indukcja enzymów może wystąpić po kilku dniach leczenia. Maks. indukcja enzymów występuje w ciągu kilku tyg. Po zaprzestaniu leczenia indukcja enzymów może się utrzymywać przez około 4 tyg. Leczenie krótkoterminowe: kobiety leczone produktami leczniczymi indukującymi enzymy powinny stosować mechaniczną lub inną metodę antykoncepcji oprócz złożonego doustnego produktu antykoncepcji. Dodatkowe metody antykoncepcyjne muszą być stosowane podczas całego okresu terapii skojarzonej oraz przez 28 dni po zakończeniu leczenia. Jeśli leczenie to trwa dłużej, niż koniec przyjmowania tabl. zawierających substancje czynną z bieżącego opakowania doustnego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, należy pominąć tabl. placebo i rozpocząć przyjmowanie tabl. z następnego opakowania. Leczenie długoterminowe: u kobiet długotrwale przyjmujących produkty lecznicze indukujące enzymy wątrobowe zaleca się stosowanie innej, niehormonalnej metody zapobiegania ciąży. Produkty lecznicze zwiększające klirens złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych (zmniejszające skuteczność poprzez indukcję enzymów): barbiturany, bosentan, karbamazepina, fenytoina, prymidon, ryfampicyna, produkt leczniczy stosowany w leczeniu zakażeń wirusem HIV - rytonawir, newirapina, efawirenz, prawdopodobnie również felbamat, gryzeofulwina, okskarbamazepina, topiramat oraz produkty ziołowe zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum). Leki, które wpływają na zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego, na przykład metoklopramid, mogą zmniejszyć stężenie hormonów płciowych w surowicy, zawartych w produkcie leczniczym. Produkty lecznicze wywierające wpływ na klirens złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych. Równoczesne stosowanie złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych z inhibitorami proteazy HIV i nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, włączając połączenie z inhibitorami HCV, może zwiększać lub zmniejszać stężenie estrogenów lub progestagenów w osoczu. W niektórych przypadkach zmiany te mogą mieć znaczenie kliniczne. Dlatego też przepisując równoczesne stosowanie produktów leczniczych przeciwko HIV/HCV należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji oraz odpowiednie zalecenia. W przypadku wątpliwości, kobiety, podczas terapii inhibitorami proteazy lub nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy powinny stosować dodatkową, mechaniczna metodę antykoncepcji. Następujące substancje czynne mogą zwiększyć stężenie hormonów płciowych w surowicy, zawartych w produkcie leczniczym: substancje czynne, które hamują sulfonowanie etynyloestradiolu w ścianie przewodu pokarmowego, np. kwas askorbinowy lub paracetamol. Atorwastatyna (wzrost AUC etynyloestradiolu o 20%). Substancje czynne, które hamują enzymy mikrosomalnych wątroby, takie jak produkty lecznicze przeciwgrzybicze będące pochodnymi imidazolu (np. flukonazol), indynawir i troleandomycyna. Hormony płciowe, zawarte w produkcie leczniczym mogą mieć wpływ na metabolizm innych substancji czynnych: poprzez hamowanie enzymów mikrosomalnych wątroby powodując zwiększone stężenia substancji czynnych, takich jak diazepam (oraz innych benzodiazepin), cyklosporyna, teofilina i glikokortykosteroidy. Poprzez indukcję glukuronidacji w wątrobie, w wyniku czego następuje obniżenie poziomu w surowicy substancji czynnych, takich jak: klofibrat, paracetamol, morfina, lorazepam (a także niektóre inne benzodiazepiny), lamotrygina. Na podstawie badań in vitro, hamowanie enzymów cytochromu P-450 przez dienogest jest mało prawdopodobne w dawkach terapeutycznych. Może być konieczność zwiększenia dawek insuliny lub doustnych produktów leczniczych przeciwcukrzycowych w wyniku wpływu produktu leczniczego na tolerancję glukozy. Interakcje farmakodynamiczne: jednoczesne stosowanie z produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir w skojarzeniu z z rybawiryną lub bez rybawiryny może zwiększać ryzyko wzrostu aktywności AlAT. Dlatego, pacjentki które stosują produkt leczniczy muszą go zastąpić innymi metodami zapobiegania ciąży (np. środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne) przed rozpoczęciem stosowania tego schematu leczenia skojarzonego. Stosowanie produktu leczniczego może zostać wznowione po 2 tyg. po zakończeniu leczenia tym schematem terapii skojarzonej. Przyjmowanie hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych, np. biochemicznych parametrów czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek osocza (nośnikowych), np. globuliny wiążącej kortykosteroidy oraz stężenia frakcji lipidów lub lipoprotein, parametry metabolizmu węglowodanów i parametry krzepnięcia oraz fibrynolizy. Zmienione wyniki badań laboratoryjnych zazwyczaj pozostają w granicach wartości prawidłowych.
Ciąża i laktacja
Produktu leczniczego nie należy przyjmować w czasie ciąży. Ciąża musi być wykluczona przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego. Jeżeli kobieta zajdzie w ciążę podczas stosowania produktu leczniczego należy go natychmiast odstawić. Badania epidemiologiczne nie wykazały zwiększenia ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u dzieci, których matki przyjmowały doustne środki antykoncepcyjne przed zajściem w ciążę. Znaczna większość najnowszych badań epidemiologicznych nie wskazuje także na działanie teratogenne, gdy środki te były w sposób niezamierzony stosowane we wczesnym okresie ciąży. Nie prowadzono takich badań dla produktu leczniczego. Dostępne dane dotyczące stosowania produktu leczniczego podczas ciąży są ograniczone i nie wystarczające do wyciągnięcia wniosków dotyczących negatywnego wpływu produktu leczniczego na ciążę oraz stan zdrowia płodu i noworodka. Do chwili obecnej nie ma wystarczających danych epidemiologicznych. W badaniach na zwierzętach stwierdzono występowanie działań niepożądanych w okresie ciąży i karmienia piersią. Na podstawie dostępnych danych pochodzących z badań na zwierzętach nie można wykluczyć działań niepożądanych spowodowanych aktywnością hormonalną substancji czynnych. Tym niemniej powszechne doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych w okresie ciąży nie wskazuje na występowanie rzeczywistych działań niepożądanych u ludzi. Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania produktu leczniczego po urodzeniu dziecka należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko VTE u kobiet w okresie poporodowym. Nie należy stosować produktu leczniczego w czasie karmienia piersią, gdyż może to powodować zmniejszenie laktacji, a niewielkie ilości substancji czynnych mogą przenikać do mleka matki. Zalecane jest stosowanie nie hormonalnych metod antykoncepcji podczas karmienia piersią.
Działania niepożądane
U kobiet stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne odnotowano zwiększone ryzyko zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej. Częstość występowania działań niepożądanych produktu leczniczego w doustnej antykoncepcji oraz leczeniu średnio nasilonych postaci trądziku u kobiet, zgłaszanych w badaniach klinicznych (N = 4942). Częstość występowania działań niepożądanych. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) zapalenie pochwy i/lub stromu i pochwy, kandydoza pochwy lub inne zakażenia grzybicze sromu i pochwy; (rzadko) zapalenie jajników i jajowodów, zakażenie dróg moczowych, zapalenie pęcherza, zapalenie sutka, zapalenie szyjki macicy, zakażenia grzybicze, kandydozy, opryszczka jamy ustnej, grypa, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, zakażenie górnych dróg oddechowych, infekcja wirusowa. Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (rzadko) mięśniak gładki macicy, tłuszczak piersi. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (rzadko) niedokrwistość. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) nadwrażliwość. Zaburzenia endokrynologiczne: (rzadko) wirylizacja. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) zwiększony apetyt; (rzadko) anoreksja. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) obniżenie nastroju; (rzadko) depresja, zaburzenia psychiczne, bezsenność, zaburzenia snu, agresja; (nieznana) zmiany nastroju, zmniejszenie libido, zwiększenie libido. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy; (niezbyt często) zawroty głowy, migrena; (rzadko) udar mózgu, zaburzenia krążenia mózgowego, dystonia. Zaburzenia oka: (rzadko) suche oko, podrażnienie oczu oscylopsja, zaburzenia widzenia; (nieznana) nietolerancja soczewek kontaktowych. Zaburzenia ucha i błędnika: (rzadko) nagła utrata słuchu, szumy uszne, zawroty głowy, zaburzenia słuchu. Zaburzenia serca: (rzadko) zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, tachykardia. Zaburzenia naczyniowe: (niezbyt często) nadciśnienie, niedociśnienie; (rzadko) VTE, ATE, zakrzepica i/lub zator tętnicy płucnej, zakrzepowe zapalenie żył, nadciśnienie rozkurczowe, ortostatyczne zaburzenia krążenia, uderzenia gorąca, żylaki, zaburzenia żył, ból żył. Zaburzenia układu oddechowego klatki piersiowej i sródpiersia: (rzadko) astma, hiperwentylacja. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka; (rzadko) zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie jelit, niestrawność. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) trądzik, łysienie, wysypka, świąd; (rzadko) alergiczne zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry i/lub neurodermit, wyprysk,łuszczyca, nadmierne pocenie się, ostuda, zaburzenia pigmentacji i/lub przebarwienia, łojotok, łupież, hirsutyzm, zaburzenia skóry, reakcje skórne, objaw “skórki pomarańczowej”, naczyniak gwiaździsty; (nieznana) pokrzywka, rumień guzowaty, rumień wielopostaciowy. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (rzadko) ból pleców, dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego, bóle mięśni, ból kończyn. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) ból piersi; (niezbyt często) nieprawidłowe krwawienie z odstawienia, krwawienie śródcykliczne, powiększenie piersi, obrzęk piersi, bolesne miesiączkowanie, upławy, torbiel jajnika, ból w miednicy; (rzadko) dysplazja szyjki macicy, torbiele przydatków macicy, ból przydatków macicy, torbiel piersi, torbiele fibroidalne piersi, dyspareunia, mlekotok, zaburzenia miesiączkowania; (nieznana) wydzielina z piersi. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) zmęczenie; (rzadko) ból w klatce piersiowej, obrzęki obwodowe, choroby grypopodobne, zapalenie, gorączka, drażliwość; (nieznana) zatrzymanie płynów. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) zmiana mc.; (rzadko) zwiększenie stężenia triglicerydów we krwi, hipercholesterolemia. Zaburzenia wrodzone, rodzinne i genetyczne: (rzadko) ujawnienie obecności dodatkowej piersi. Szczegóły dotyczące działań niepożądanych, patrz ChPL. Działania niepożądane opisano zgodnie z klasyfikacją układów i narządów MedDRA. Nie wymieniono synonimów lub stanów pokrewnych, jednakże należy również wziąć je pod uwagę. Najcięższe działania niepożądane związane ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych: VTE; ATE; incydenty mózgowo-naczyniowe; nadciśnienie tętnicze; hipertriglicerydemia; zmiany w tolerancji glukozy lub wpływ na insulinooporność; guzy wątroby łagodne i złośliwe; zaburzenia funkcji wątroby; ostuda; u kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy obrzęku naczynioruchowego; wystąpienie lub pogorszenie objawów, których związek ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie jest ustalony: żółtaczka i/lub świąd związane z cholestazą, kamica pęcherzyka żółciowego, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, otoskleroza związana z utratą słuchu, choroba Lesniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rak szyjki macicy. Liczba przypadków rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest nieznacznie zwiększona. W związku z tym, że rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 lat to liczba rozpoznań jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka raka piersi. Związek przyczynowo-skutkowy raka piersi ze złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi nie jest znany. Krwawienie sródcykliczne lub nieskuteczność działania antykoncepcyjnego może być wynikiem interakcji innych produktów leczniczych (induktorów enzymatycznych) z doustnymi złożonymi środkami antykoncepcyjnymi.
Przedawkowanie
Objawami przedawkowania mogą być nudności i wymioty, a u młodych dziewcząt niewielkie krwawienie z dróg rodnych. Nie istnieje antidotum. Leczenie powinno być objawowe.
Działanie
Produkt leczniczy jest skutecznym hormonalnym środkiem antykoncepcyjnym do stosowania doustnego o działaniu antyandrogennym, zawierającym etynyloestradiol i dienogest jako gestagen.Działanie antykoncepcyjne produktu leczniczego oparte jest na współdziałaniu wielu czynników, z których najważniejsze to zahamowanie owulacji i zmiany wydzieliny szyjki macicy. Działanie antyandrogenne połączenia etynyloestradiolu i dienogestu oparte jest na współdziałaniu wielu czynników, z których najważniejsze to obniżenie stężenia androgenów w surowicy. Produkt leczniczy wykazuje istotną poprawę w zakresie objawów od łagodnego do umiarkowanego trądziku, jak również wykazuje korzystny wpływ zmniejszając łojotok.
Skład
21 białych tabl. powl. (aktywnych): 1 tabl. zawiera 0,03 mg etynyloestradiolu i 2 mg dienogestu. 7 zielonych tabl. powl. (placebo).
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria X
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria X
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria X
Wykaz B
Papierosy
