Wskazania
Leczenie substytucyjne uzależnienia od narkotyków opioidowych, w ramach leczenia medycznego, społecznego i psychologicznego. Celem dodania naloksonu jest zniechęcenie do używania leku dożylnie, niezgodnie z zaleceniami. Leczenie jest przeznaczone dla dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 15 lat, którzy wyrazili zgodę na leczenie ze względu na uzależnienie.
Dawkowanie
Leczenie musi się odbywać pod kontrolą lekarza mającego doświadczenie w leczeniu zależności/uzależnienia od opioidów. Środki ostrożności wymagane przed wprowadzeniem leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć rodzaj zależności opioidowej (tzn. opioid długo lub krótko działający), czas od ostatniego użycia opioidu i stopień uzależnienia od opioidu. Aby uniknąć wywołania zespołu abstynencyjnego, leczenie buprenorfiną/naloksonem lub tylko buprenorfiną należy rozpocząć, gdy widoczne są obiektywne i wyraźne objawy abstynencyjne (np. wynik wskazujący na łagodne lub umiarkowane objawy związane z odstawieniem opioidów; użytecznym odniesieniem jest zatwierdzona skala ang. COWS). W przypadku pacjentów uzależnionych od heroiny lub opioidów krótkodziałających, pierwszą dawkę buprenorfiny/naloksonu należy przyjąć, gdy pojawią się objawy abstynencyjne, ale nie wcześniej niż 6 h po ostatnim przyjęciu przez pacjenta opioidów. W przypadku pacjentów otrzymujących metadon, przed rozpoczęciem leczenia buprenorfiną/naloksonem dawkę metadonu należy zmniejszyć do maks. 30 mg/dobę. Rozpoczynając podawanie buprenorfiny/naloksonu, należy wziąć pod uwagę długi okres połowicznego rozpadu metadonu. 1. dawkę buprenorfiny/naloksonu należy przyjąć tylko po pojawieniu się objawów abstynencyjnych, ale nie wcześniej niż 24 h po ostatnim przyjęciu przez pacjenta metadonu. Buprenorfina może wywołać objawy abstynencyjne u pacjentów uzależnionych od metadonu. Leczenie początkowe (wprowadzenie leku). Zalecana dawka początkowa u dorosłych i młodzieży >15 lat wynosi 1 do 2 tabl. 2 mg/0,5 mg. W pierwszym dniu, zależnie od indywidualnych potrzeb pacjenta, można podać dodatkowo 1 do 2 tabl. 2 mg/0,5. Na początku leczenia zaleca się codzienny nadzór nad dawkowaniem, aby upewnić się, że dawka jest we właściwy sposób umieszczana podjęzykowo. Pozwala to też na obserwację reakcji pacjenta na leczenie, co stanowi wskazówkę dla doboru skutecznej dawki, opartej na efekcie klinicznym. Dostosowanie dawkowania i leczenie podtrzymujące. Po rozpoczęciu leczenia, w pierwszym dniu pacjenta należy ustabilizować, doprowadzając do osiągnięcia poziomu dawki podtrzymującej w ciągu kilku kolejnych dni poprzez stopniowe dostosowywanie dawki w oparciu o obserwację działania klinicznego u indywidualnego pacjenta. Dawkowanie dostosowuje się w zależności od stanu klinicznego i psychologicznego pacjenta i należy je prowadzić etapami po 2-8 mg buprenorfiny. Nie należy przekraczać maksymalnej jednorazowej dawki dobowej wynoszącej 24 mg buprenorfiny. Dawkowanie rzadziej niż raz/dobę. Po uzyskaniu zadowalającej stabilizacji, częstość dawkowania leku można zmniejszyć, podając go raz/2 dni w dawce dwukrotnie większej od indywidualnie dobranej dawki dobowej. Na przykład, ustabilizowanemu pacjentowi otrzymującemu dawkę dobową 8 mg buprenorfiny, można podawać 16 mg buprenorfiny co drugi dzień, bez podawania leku w dniach pomiędzy dawkami. U niektórych pacjentów po uzyskaniu zadowalającej stabilizacji, częstość dawkowania produktu można zmniejszyć do 3x/tydz. (np. w poniedziałek, środę i piątek). Dawka w poniedziałek i środę powinna być 2x większa od indywidualnie dobranej dawki dobowej, bez dawkowania w dniach pomiędzy nimi, a dawka w piątek powinna być 3x większa od indywidualnie dobranej dawki dobowej, bez dawkowania w dniach pomiędzy nimi. Nie należy jednak stosować całkowitej dawki dobowej większej niż 24 mg buprenorfiny. Pacjenci, u których konieczne jest zastosowanie dawki dobowej >8 mg buprenorfiny/dobę mogą nie odnosić korzyści z tego rodzaju dawkowania. Zmniejszenie dawkowania i zakończenie leczenia. Po uzyskaniu zadowalającej stabilizacji, jeżeli pacjent wyraża zgodę, dawkowanie można stopniowo zmniejszać do mniejszej dawki podtrzymującej, a w niektórych przypadkach leczenie można przerwać. Dostępność tabl. podjęzykowych w dawkach po 2 mg/0,5 mg i 8 mg/2 mg umożliwia odpowiednie zmniejszanie dawkowania. W przypadku pacjentów mogących wymagać mniejszej dawki buprenorfiny, można zastosować buprenorfinę w dawce 0,4 mg. Pacjentów należy monitorować po zakończeniu leczenia z powodu ryzyka nawrotu uzależnienia. Osoby w podeszłym wieku. Bezpieczeństwo i skuteczność buprenorfiny/naloksonu u pacjentów w podeszłym wieku, ≥65 rż., nie zostały ustalone. Nie można przedstawić zaleceń dotyczących dawkowania. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wykonanie testów określających czynność wątroby i badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby. Pacjenci z dodatnim wynikiem w badaniu na wirusowe zapalenie wątroby, otrzymujący równocześnie towarzyszące produkty lecznicze i/lub mający zaburzenia czynności wątroby, są narażeni na ryzyko przyspieszonego uszkodzenia wątroby. Zaleca się regularne monitorowanie czynności wątroby. Obie substancje aktywne zawarte w produkcie, buprenorfina i nalokson są intensywnie metabolizowane w wątrobie, i ich stwierdzone stężenia w osoczu u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim zaburzeniem czynności wątroby były większe. Pacjentów należy monitorować w celu wykrycia objawów odstawienia opioidów, toksyczności lub przedawkowania spowodowanego zwiększeniem stężenia naloksonu i/lub buprenorfiny Nie wiadomo, czy obie substancje czynne podlegają wpływowi w takim samym stopniu. Farmakokinetyka buprenorfiny/naloksonu może być zmieniona u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, dlatego zaleca się stosowanie mniejszych dawek początkowych i staranne dobieranie dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Stosowanie buprenorfiny/naloksonu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby . Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek nie jest konieczna modyfikacja dawki buprenorfiny/naloksonu. Zaleca się ostrożne dawkowanie leku u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (ClCr <30 ml/min). Dzieci i młodzież. Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności buprenorfiny/naloksonu u dzieci <15 lat. Brak dostępnych danych.
Uwagi
Lekarze muszą ostrzec pacjentów, że podanie podjęzykowe jest jedyną skuteczną i bezpieczną drogą podawania tego produktu leczniczego. Tabl. należy umieścić pod językiem i pozostawić aż do całkowitego rozpuszczenia. Pacjenci nie powinni przełykać ani spożywać jedzenia ani picia, dopóki tabl. się całkowicie nie rozpuści. W celu uzyskania pożądanej dawki można łączyć kilka tabl. produktu o różnej mocy, które można przyjąć jednocześnie lub w dwóch porcjach; drugą porcję należy przyjąć bezpośrednio po rozpuszczeniu pierwszej porcji.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciężka niewydolność oddechowa. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Ostra choroba alkoholowa lub delirium tremens. Jednoczesne stosowanie antagonistów receptorów opioidowych (naltrekson, nalmefen) w leczeniu uzależnienia od alkoholu lub opioidów.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Buprenorfina może być niewłaściwie stosowana lub nadużywana podobnie jak inne opioidy, legalne lub nielegalne. Zagrożenia związane z niewłaściwym stosowaniem i nadużywaniem obejmują między innymi przedawkowanie, rozprzestrzenianie się krwiopochodnych lub miejscowych i ogólnoustrojowych zakażeń wirusowych, zahamowanie czynności oddechowej i uszkodzenie wątroby. Niewłaściwe stosowanie buprenorfiny przez osoby inne niż pacjent, któremu ją przepisano, stwarza ryzyko wystąpienia uzależnienia u nowych osób stosujących buprenorfinę jako podstawowy narkotyk. Może do tego dojść, jeżeli produkt leczniczy jest dystrybuowany w celu nielegalnego użycia bezpośrednio przez pacjenta lub jeżeli nie jest odpowiednio zabezpieczony przed kradzieżą. Nieoptymalne leczenie z zastosowaniem skojarzenia buprenorfiny i naloksonu może powodować niewłaściwe realizowanie zaleceń dotyczących przyjmowania produktu leczniczego przez pacjenta, prowadząc do przedawkowania lub przerwania leczenia. Pacjent otrzymujący niewystarczającą dawkę skojarzenia buprenorfiny i naloksonu może reagować na niekontrolowane objawy zespołu abstynencyjnego, przyjmując na własną rękę opioidy, alkohol lub innego rodzaju substancje o działaniu uspokajającym bądź nasennym, takie jak benzodiazepiny. W celu zminimalizowania ryzyka niewłaściwego stosowania, nadużywania i stosowania niezgodnego z przeznaczeniem należy podejmować odpowiednie środki ostrożności przy przepisywaniu i wydawaniu buprenorfiny, takie jak unikanie przepisywania większej liczby dawek w początkowym okresie leczenia, a także przyjmowanie pacjentów na wizyty kontrolne połączone z monitorowaniem klinicznym dostosowanym do potrzeb pacjenta. Połączenie buprenorfiny z naloksonem w produkcie leczniczym Suboxone ma na celu zniechęcenie do niewłaściwego stosowania i nadużywania buprenorfiny. Przewiduje się, że niewłaściwe stosowanie dożylnie lub donosowo produktu jest mniej prawdopodobne niż samej buprenorfiny, gdyż nalokson zawarty w tym produkcie leczniczym może prowadzić do wystąpienia objawów abstynencyjnych u osób uzależnionych od heroiny, metadonu lub innych agonistów receptorów opioidowych. Odnotowano szereg przypadków zgonu z powodu zahamowania czynności oddechowej, zwłaszcza gdy buprenorfinę stosowano w połączeniu z benzodiazepinami lub gdy stosowano ją niezgodnie z zaleceniami. Odnotowano również przypadki zgonu związane z jednoczesnym podawaniem buprenorfiny i innych środków tłumiących, takich jak alkohol lub inne opioidy. Jeśli buprenorfina jest podawana nieuzależnionym od opioidów osobom o niskiej tolerancji na działanie opioidów, może dojść do potencjalnie śmiertelnego w skutkach zahamowania czynności oddechowej. Produkt leczniczy należy stosować ostrożnie u pacjentów z astmą lub niewydolnością oddechową (np. przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, sercem płucnym, zmniejszoną rezerwą oddechową, niedotlenieniem, hiperkapnią, wcześniejszym zahamowaniem czynności oddechowej lub kifoskoliozą [skrzywieniem kręgosłupa mogącym prowadzić do duszności]). Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu może powodować ciężkie, potencjalnie śmiertelne w skutkach zahamowanie czynności oddechowej u dzieci i osób nieuzależnionych, które przypadkowo lub celowo spożyją ten produkt. Należy ostrzec pacjentów, by przechowywali blister w bezpiecznym miejscu niedostępnym dla dzieci i innych domowników, nigdy nie otwierali go z wyprzedzeniem i nie przyjmowali tego produktu leczniczego w obecności dzieci. W razie przypadkowego spożycie lub podejrzewania spożycia należy natychmiast skontaktować się z pogotowiem ratunkowym. Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu może powodować senność, zwłaszcza gdy jest przyjmowane razem z alkoholem lub lekami tłumiącymi OUN (takimi jak benzodiazepiny, trankwilizatory, leki uspokajające lub nasenne). Jednoczesne stosowanie skojarzenia buprenorfiny i naloksonu z uspokajającymi produktami leczniczymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne produkty lecznicze, może prowadzić do sedacji, zahamowania czynności oddechowej, śpiączki i zgonu. Ze względu na te zagrożenia jednoczesne przepisywanie produktu leczniczego z tymi uspokajającymi produktami leczniczymi powinno ograniczać się do pacjentów, u których nie są dostępne alternatywne opcje leczenia. Jeśli podejmie się decyzję o jednoczesnym przepisaniu skojarzenia buprenorfiny i naloksonu oraz uspokajających produktów leczniczych, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leków uspokajających, a czas trwania leczenia powinien być możliwie najkrótszy. Należy ściśle monitorować pacjentów w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych zahamowania czynności oddechowej i sedacji. W związku z tym zdecydowanie zaleca się informowanie pacjentów i ich opiekunów o tych objawach. Jednoczesne podawanie leku i innych leków serotoninergicznych, takich jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może prowadzić do zespołu serotoninowego, choroby mogącej zagrażać życiu. Jeśli jednoczesne przyjmowanie innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe lub objawy dotyczące układu pokarmowego. Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów. Buprenorfina jest częściowym agonistą receptora opioidowego µ (mi) i jej przewlekłe podawanie prowadzi do uzależnienia typu opioidowego. Badania na zwierzętach, jak i doświadczenie kliniczne wskazują, że buprenorfina może wywoływać uzależnienie, ale słabsze niż pełny agonista, np. morfina. Nagłe przerwanie leczenia nie jest zalecane, może bowiem prowadzić do wystąpienia opóźnionego zespołu abstynencyjnego. U osób uzależnionych od opioidów odnotowano przypadki ostrego uszkodzenia wątroby, zarówno w badaniach klinicznych, jak i w raportach o działaniach niepożądanych po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. Zakres nieprawidłowości obejmuje przemijające, bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, przypadki niewydolności wątroby, martwicy wątroby, zespołu wątrobowo-nerkowego, encefalopatii wątrobowej i zgon. W wielu przypadkach czynnikiem wywołującym lub przyczyniającym się mogły być wcześniej istniejące defekty mitochondrialne (wada genetyczna, zaburzenia aktywności enzymów wątrobowych, zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C, nadużywanie alkoholu, anoreksja, równoczesne stosowanie innego, potencjalnie hepatotoksycznego produktu leczniczego) i dalsze stosowanie narkotyków dożylnych. Te podstawowe czynniki muszą być brane pod uwagę przed zaleceniem skojarzenia buprenorfiny i naloksonu oraz w czasie leczenia. W razie podejrzewania zaburzenia czynności wątroby konieczna jest dalsza ocena biologiczna i etiologiczna. Zależnie od wyników można ostrożnie zaprzestać podawania produktu leczniczego, aby zapobiec objawom abstynencyjnym i powrotowi do nielegalnego stosowania narkotyków. Jeżeli leczenie jest kontynuowane, należy ściśle monitorować czynność wątroby. Rozpoczynając leczenie skojarzeniem buprenorfiny i naloksonu, lekarz musi pamiętać o częściowym agonizmie buprenorfiny i możliwości wywołania przez nią objawów abstynencyjnych u pacjentów uzależnionych od opioidów, zwłaszcza gdy jest podawana wcześniej niż 6 h po ostatniej dawce heroiny lub innego krótko działającego opioidu bądź wcześniej niż 24 h po ostatniej dawce metadonu. Z uwagi na odnotowane objawy zespołu abstynencyjnego w okresie zastępowania buprenorfiny lub metadonu skojarzeniem buprenorfiny i naloksonu pacjentów należy dokładnie monitorować. Aby uniknąć wywołania zespołu abstynencyjnego, podawanie skojarzenia buprenorfiny i naloksonu należy rozpocząć, gdy obiektywne objawy zespołu abstynencyjnego są wyraźne. Objawy abstynencyjne mogą też być związane z nieoptymalnym dawkowaniem. Wpływ zaburzeń czynności wątroby na farmakokinetykę buprenorfiny i naloksonu oceniano w badaniu po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. Zarówno buprenorfina, jak i nalokson są intensywnie metabolizowane w wątrobie i wykryto wyższe stężenia w osoczu obu związków u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim zaburzeniem czynności wątroby w porównaniu z osobami zdrowymi. Pacjentów należy monitorować w celu wykrycia objawów opioidowego zespołu abstynencyjnego, toksyczności lub przedawkowania spowodowanego zwiększeniem stężenia naloksonu i/lub buprenorfiny. Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wykonanie testów określających czynność wątroby i badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby. Pacjenci z dodatnim wynikiem badania w kierunku WZW, otrzymujący równocześnie inne produkty lecznicze i/lub mający zaburzenia czynności wątroby są narażeni na większe ryzyko uszkodzenia wątroby. Zaleca się regularne monitorowanie czynności wątroby. Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu należy stosować ostrożnie u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby stosowanie skojarzenia buprenorfiny i naloksonu jest przeciwwskazane. Wydalanie produktu z moczem może być wydłużone, ponieważ 30% podawanej dawki jest usuwane drogą nerkową. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dochodzi do kumulacji metabolitów buprenorfiny. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania leku pacjentom z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (ClCr <30 ml/min). Produkty lecznicze hamujące enzym CYP3A4 mogą powodować zwiększenie stężenia buprenorfiny. Konieczne może być zmniejszenie dawki skojarzenia buprenorfiny i naloksonu. W przypadku pacjentów już leczonych inhibitorami CYP3A4 należy starannie dobierać dawkę skojarzenia buprenorfiny i naloksonu, gdyż skuteczna może się u nich okazać mniejsza dawka. U pacjentów ambulatoryjnych opioidy mogą powodować niedociśnienie ortostatyczne. Podawanie opioidów może być przyczyną podwyższenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, co może prowadzić do napadów padaczkowych, należy zatem zachować ostrożność, podając opioidy pacjentom z urazami głowy, uszkodzeniami wewnątrzczaszkowymi oraz w innych przypadkach, w których ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego może być podwyższone lub gdy w wywiadzie stwierdzono występowanie napadów drgawkowych. Należy zachować ostrożność podczas podawania opioidów pacjentom z niedociśnieniem, przerostem gruczołu krokowego lub zwężeniem cewki moczowej. Zwężenie źrenic spowodowane podawaniem opioidów, zmiany poziomu świadomości lub zmiany percepcji bólu jako objawy choroby mogą utrudniać ocenę stanu zdrowia pacjenta lub zaciemniać rozpoznanie albo przebieg kliniczny współwystępującej choroby. Należy zachować ostrożność podczas podawania opioidów pacjentom z obrzękiem śluzowatym, niedoczynnością tarczycy lub niedoczynnością kory nadnerczy (np. chorobą Addisona). Wykazano, że opioidy zwiększają ciśnienie wewnątrz przewodów żółciowych i u pacjentów z zaburzeniami dróg żółciowych powinny być stosowane ostrożnie. Należy zachować ostrożność podczas podawania opioidów pacjentom w podeszłym wieku i osłabionym. Biorąc pod uwagę doświadczenie wynikające ze stosowania morfiny, jednoczesne stosowanie z inhibitorami MAO może spowodować nasilenie działania opioidów. Produkt leczniczy zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu/tabl., to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. Ze względu na brak danych dotyczących młodzieży (w wieku od 15 do <18 lat) pacjentów z tej grupy wiekowej należy uważniej monitorować w czasie leczenia. Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu wywiera niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn u pacjentów uzależnionych od opioidów. Produkt leczniczy może powodować senność, zawroty głowy lub zaburzenia procesów myślowych, szczególnie na początku leczenia i w okresie dostosowania dawki. Przyjmowanie produktu z alkoholem lub środkami tłumiącymi czynność OUN może nasilić wymienione objawy. Pacjentów należy ostrzec przed prowadzeniem pojazdów mechanicznych lub obsługiwaniem maszyn, ponieważ skojarzenie buprenorfiny i naloksonu może niekorzystnie wpływać na ich zdolność do wykonywania tych czynności.
Interakcje
Skojarzenia buprenorfiny i naloksonu nie należy przyjmować razem z następującymi środkami: napoje alkoholowe lub produkty lecznicze zawierające alkohol, ponieważ alkohol zwiększa uspokajające działanie buprenorfiny. Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu należy stosować ostrożnie w przypadku jednoczesnego podawania następujących produktów leczniczych: leki uspokajające, takie jak benzodiazepiny lub podobne produkty lecznicze. Jednoczesne stosowanie opioidów z uspokajającymi produktami leczniczymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne produkty lecznicze, zwiększa ryzyko sedacji, zahamowania czynności oddechowej, śpiączki i zgonu ze względu na addycyjne działanie depresyjne na OUN. Dawka i czas trwania jednoczesnego stosowania uspokajających produktów leczniczych powinny być ograniczone. Należy ostrzec pacjentów, że samodzielne stosowanie nieprzepisanych przez lekarza benzodiazepin podczas leczenia tym produktem leczniczym jest bardzo niebezpieczne. Jeżeli lekarz zalecił równoczesne przyjmowanie benzodiazepin z tym produktem leczniczym, należy postępować ściśle według wskazań lekarza. Inne środki tłumiące czynność OUN, inne pochodne opioidowe (np. metadon, leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe), niektóre leki przeciwdepresyjne, działające uspokajająco leki z grupy antagonistów receptora H1, barbiturany, anksjolityki inne niż benzodiazepiny, neuroleptyki, klonidyna i podobne: skojarzenia te nasilają zahamowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego. Obniżony stopień uwagi może powodować, że prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn będzie niebezpieczne. Dodatkowo może być utrudnione uzyskanie odpowiedniej analgezji podczas podawania pełnego agonisty receptorów opioidowych pacjentom otrzymujących skojarzenie buprenorfiny i naloksonu. Dlatego w przypadku stosowania pełnego agonisty istnieje możliwość przedawkowania, zwłaszcza przy próbach zahamowania działania częściowego agonisty buprenorfiny lub gdy stężenie buprenorfiny w osoczu zmniejsza się. Serotoninergiczne produkty lecznicze, takie jak inhibitory MAO, SSRI, SNRI lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, ponieważ zwiększają one ryzyko zespołu serotoninowego, choroby mogącej zagrażać życiu. Naltrekson i nalmefen są antagonistami receptorów opioidowych, które mogą blokować farmakologiczne działanie buprenorfiny. Przeciwwskazane jest ich równoczesne podawanie podczas leczenia skojarzeniem buprenorfiny i naloksonu ze względu na potencjalnie niebezpieczną interakcję, która może wywołać nagłe wystąpienie długotrwałych i intensywnych objawów opioidowego zespołu abstynencyjnego. Inhibitory CYP3A4: badanie interakcji buprenorfiny z ketokonazolem (silny inhibitor CYP3A4) wykazało zwiększenie wartości parametrów Cmax i AUC buprenorfiny (odpowiednio o ok. 50% i 70%) oraz, w mniejszym stopniu, norbuprenorfiny. Pacjenci otrzymujący produkt muszą być ściśle monitorowani i mogą wymagać zmniejszenia dawki, jeżeli produkt leczniczy jest podawany z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. inhibitorami proteazy, takimi jak rytonawir, nelfinawir lub indynawir bądź azolowymi lekami przeciwgrzybicznymi, takimi jak ketokonazol lub itrakonazol, antybiotykami makrolidowymi). Induktory CYP3A4: równoczesne stosowanie induktorów CYP3A4 i buprenorfiny może doprowadzić do zmniejszenia stężenia buprenorfiny w osoczu, co może być przyczyną nieoptymalnego leczenia uzależnienia od opioidów za pomocą buprenorfiny. Zaleca się, aby otrzymujący skojarzenie buprenorfiny i naloksonu pacjenci, którym podaje się równocześnie induktory (np. fenobarbital, karbamazepina, fenytoina, ryfampicyna), byli dokładnie monitorowani. Może być konieczne stosowne zmodyfikowanie dawki buprenorfiny lub induktora CYP3A4. Biorąc pod uwagę doświadczenie wynikające ze stosowania morfiny, jednoczesne stosowanie z inhibitorami MAO może spowodować nasilenie działania opioidów.
Ciąża i laktacja
Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania skojarzenia buprenorfiny i naloksonu u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. Potencjalne zagrożenie dla człowieka jest nieznane. Stosowana pod koniec ciąży buprenorfina może spowodować zahamowanie czynności oddechowej u noworodków nawet po krótkim okresie podawania. Długotrwałe podawanie buprenorfiny w III trymestrze ciąży może spowodować wystąpienie zespołu abstynencyjnego u noworodka (np. hipertonię, drżenie u noworodków, pobudzenie u noworodków, drgawki kloniczne lub inne drgawki). Zespół ten zwykle występuje od kilku godz. do kilku dni po urodzeniu. Z powodu długiego T0,5 buprenorfiny należy rozważyć kilkudniowe monitorowanie nienarodzonego dziecka pod koniec ciąży, aby zapobiec ryzyku wystąpienia u noworodków zahamowania czynności oddechowej lub zespołu abstynencyjnego. Ponadto stosowanie skojarzenia buprenorfiny i naloksonu w czasie ciąży powinien przeanalizować lekarz. Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu należy stosować w okresie ciąży wyłącznie w przypadku, gdy potencjalne korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu. Nie wiadomo, czy nalokson przenika do mleka ludzkiego. Buprenorfina i jej metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Stwierdzono hamowanie laktacji przez buprenorfinę u szczurów. Dlatego podczas leczenia produktem należy przerwać karmienie piersią. Badania na zwierzętach wykazały obniżenie płodności u samic przyjmujących duże dawki (ekspozycja ogólnoustrojowa >2,4 razy ekspozycji u ludzi po maks. zalecanej dawce 24 mg buprenorfiny.
Działania niepożądane
Najczęściej zgłaszanymi reakcjami niepożądanymi związanymi z leczeniem podczas podstawowych badań klinicznych były zaparcia i objawy zazwyczaj związane z odstawieniem narkotyku (tj. bezsenność, ból głowy, nudności, zwiększona potliwość i ból). Niektóre przypadki napadów drgawkowych, wymiotów, biegunki i podwyższonych wyników badań czynności wątroby były uznawane za ciężkie. Poniżej podsumowanie działań niepożądanych, zgłaszanych w podstawowych badaniach klinicznych, w których 342 z 472 pacjentów (72,5%) zgłaszało działania niepożądane oraz działania niepożądane zgłaszane w ramach nadzoru po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) grypa, zakażenie, zapalenie gardła, nieżyt nosa; (niezbyt często) zakażenie dróg moczowych, zakażenie pochwy. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) niedokrwistość, leukocytoza, leukopenia, limfadenopatia, trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) nadwrażliwość; (nieznana) wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) zmniejszony apetyt, hiperglikemia, hiperlipidemia, hipoglikemia. Zaburzenia psychiczne: (bardzo często) bezsenność; (często) lęk, depresja, obniżenie libido, nerwowość, zaburzenia myślenia; (niezbyt często) niezwykłe sny, pobudzenie, apatia, depersonalizacja, uzależnienie od narkotyków, euforia, wrogość; (nieznana) omamy. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) ból głowy; (często) migrena, zawroty głowy, hipertonia, parestezja, senność; (niezbyt często) amnezja, hiperkineza, drgawki, zaburzenia mowy, drżenie; (nieznana) encefalopatia wątrobowa, omdlenie. Zaburzenia oka: (często) niedowidzenie, zaburzenia łzawienia; (niezbyt często) zapalenie spojówek, zwężenie źrenicy. Zaburzenia ucha i błędnika: (nieznana) zawroty głowy pochodzenia błędnikowego. Zaburzenia serca: (niezbyt często) dusznica bolesna, bradykardia, zawał mięśnia sercowego, kołatanie serca, tachykardia. Zaburzenia naczyniowe: (często) nadciśnienie, rozszerzenie naczyń; (niezbyt często) niedociśnienie; (nieznana) niedociśnienie ortostatyczne. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) kaszel; (niezbyt często) astma, duszność, ziewanie; (nieznana) skurcz oskrzeli, zahamowanie czynności oddechowej. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) zaparcia; (często) nudności; (niezbyt często) ból brzucha, biegunka, niestrawność, wzdęcia, wymioty; (nieznana) owrzodzenie jamy ustnej, przebarwienie języka. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (nieznana) WZW, ostre zapalenie wątroby, żółtaczka, martwica wątroby, zespół wątrobowonerkowy. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo często) zwiększona potliwość; (często) świąd, wysypka, pokrzywka; (niezbyt często) trądzik, łysienie, złuszczające zapalenie skóry, suchość skóry, guzki skórne; (nieznana) obrzęk naczynioruchowy. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) ból pleców, ból stawów, kurcze mięśni, ból mięśni; (niezbyt często) zapalenie stawów. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) nieprawidłowości moczu; (niezbyt często) albuminuria, trudności z oddawaniem moczu, krwiomocz, kamica nerkowa, zatrzymanie moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) zaburzenia erekcji; (niezbyt często) brak miesiączki, zaburzenia ejakulacji, krwotok miesiączkowy, krwawienie maciczne. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) zespół abstynencyjny; (często) astenia, ból w klatce piersiowej, dreszcze, gorączka, złe samopoczucie, ból, obrzęk obwodowy; (niezbyt często) hipotermia; (nieznana) noworodkowy zespół abstynencyjny. Badania diagnostyczne: (często) nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby, zmniejszenie mc.; (niezbyt często) wzrost stężenia kreatyniny we krwi; (nieznana) zwiększenie aktywności aminotransferaz. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: (często) uraz; (niezbyt często) udar cieplny. W przypadkach niewłaściwego podania produktu leczniczego drogą dożylną niektóre działania niepożądane są przypisywane raczej faktowi niewłaściwego stosowania niż wywoływania ich przez sam produkt leczniczy. Do działań tych należą reakcje miejscowe, niekiedy septyczne (ropień, zapalenie tkanki łącznej). Ponadto zgłaszano potencjalnie ciężkie ostre zapalenie wątroby i inne zakażenia, takie jak zapalenie płuc czy zapalenie wsierdzia. U pacjentów ze znacznym uzależnieniem od narkotyków w początkowej fazie podawania buprenorfiny może wystąpić zespół abstynencyjny, podobny do zespołu abstynencyjnego związanego z naloksonem.
Przedawkowanie
Zahamowanie czynności oddechowej wynikające z zahamowania czynności OUN jest głównym objawem wymagającym interwencji w przypadku przedawkowania, ponieważ może ono prowadzić do zatrzymania oddechu i śmierci. Objawami przedawkowania mogą być również senność, niedowidzenie, zwężenie źrenic, niedociśnienie, nudności, wymioty i/lub zaburzenia mowy. Należy zastosować ogólne środki wspomagające, w tym ścisłe monitorowanie stanu oddechowego i kardiologicznego pacjenta. Należy wdrożyć objawowe leczenie zahamowania czynności oddechowej i standardowe środki intensywnej opieki. Konieczne jest zapewnienie drożności dróg oddechowych i wspomaganej lub kontrolowanej wentylacji. Pacjenta należy przenieść w miejsce, w którym dostępne są pełne możliwości wykonania resuscytacji. Jeżeli pacjent wymiotuje, należy podjąć odpowiednie działania, aby zapobiec zachłyśnięciu się wymiocinami. Zaleca się zastosowanie antagonisty receptorów opioidowych (tzn. naloksonu), pomimo niewielkiego wpływu, jaki może on wywierać podczas odwracania objawów oddechowych wywołanych przez buprenorfinę w porównaniu z jego działaniem na środki będące pełnymi agonistami receptorów opioidowych. W przypadku stosowania naloksonu podczas określania długości okresu leczenia i nadzoru medycznego potrzebnego do odwrócenia efektów przedawkowania należy wziąć pod uwagę długi czas działania buprenorfiny. Nalokson jest usuwany z organizmu szybciej niż buprenorfina, co może być przyczyną nawrotu wcześniej stłumionych objawów przedawkowania buprenorfiny, dlatego może być konieczne stosowanie inf. ciągłej. Jeśli infuzja nie jest możliwa, może być wymagane wielokrotne podanie naloksonu. Szybkość inf. dożylnej powinna być dostosowana do odpowiedzi pacjenta.
Działanie
Buprenorfina jest częściowym agonistą/antagonistą receptorów opioidowych, wiążącym się z receptorami µ i κ (kappa) w mózgu. Jej aktywność w podtrzymującym leczeniu uzależnienia opioidowego jest przypisywana wolno odwracalnemu wiązaniu z receptorami µ, co w dłuższym czasie może zminimalizować potrzebę przyjmowania narkotyków przez uzależnionych pacjentów. Podczas badań farmakologii klinicznej u osób uzależnionych od opioidów obserwowano pułapowe agonistyczne efekty opioidowe. Nalokson jest antagonistą receptorów opioidowych µ. Nalokson podawany w zwykłych dawkach doustnie lub podjęzykowo pacjentom doświadczającym opioidowych objawów abstynencyjnych wykazuje niewielki lub zerowy efekt farmakologiczny, co wynika z jego prawie całkowitego metabolizmu pierwszego przejścia. Jednakże, w przypadku podawania dożylnego osobom uzależnionym od opioidów, obecność naloksonu w produkcie leczniczym Suboxone wywołuje wyraźne działanie antagonistyczne w stosunku do opioidów i opioidowy zespół abstynencyjny, zniechęcając w ten sposób do dożylnego nadużywania produktu.
Skład
1 tabl. podjęzykowa zawiera 2 mg lub 8 mg buprenorfiny (w postaci chlorowodorku) i 0,5 mg lub 2 mg naloksonu (w postaci chlorowodorku dwuwodnego).
Substancja psychotropowa - grupa III
Alkohol
Doping
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria D
