Wskazania
Produkt jest wskazany do długotrwałego leczenia przewlekłego zakażenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa u pacjentów z mukowiscydozą w wieku 6 lat i starszych. Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych.
Dawkowanie
Zalecana dawka dla dorosłych i dzieci to 1 amp. 2x/dobę przez 28 dni. Odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami powinien w miarę możliwości wynosić około 12 h i nie mniej niż 6 h. Po 28 dniach leczenia pacjent powinien przerwać przyjmowanie produktu leczniczego na okres kolejnych 28 dni. Należy zachować 28-dniowy cykl czynnego leczenia na przemian z 28 dniami przerwy w przyjmowaniu produktu. Dawka nie zależy od mc. pacjenta. Każdy pacjent powinien otrzymać 1 amp. produktu leczniczego (300 mg tobramycyny) 2x/dobę. Leczenie powinno być rozpoczęte przez lekarza z doświadczeniem w leczeniu mukowiscydozy. Cyklicznie stosowanie produktu leczniczego należy kontynuować tak długo, dopóki lekarza obserwuje jego korzystne działanie w stosowanym schemacie leczenia. Jeśli nastąpi wyraźne kliniczne pogorszenie czynności płuc, należy rozważyć zastosowanie dodatkowego leczenia skierowanego przeciw bakteriom Pseudomonas. Badania kliniczne wskazują, że oporność na lek wykazana w testach mikrobiologicznych in vitro nie musi koniecznie wykluczać korzyści klinicznych możliwych do osiągnięcia przez pacjenta. Pacjenci w podeszłym wieku 40≥65 lat). Brak jest wystarczających danych w tej populacji pacjentów potwierdzających konieczność dostosowania dawkowania lub zaprzeczających takiej konieczności. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Brak jest wystarczających danych w tej populacji pacjentów potwierdzających konieczność dostosowania dawkowania produktu leczniczego lub zaprzeczających takiej konieczności. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Nie przeprowadzono badań dotyczących pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Ponieważ tobramycyna nie jest metabolizowana, nie oczekuje się, aby zaburzenia czynności wątroby miały wpływ na ekspozycję na tobramycynę. Pacjenci po przeszczepieniu narządu. Brak jest odpowiednich danych dotyczących stosowania produktu leczniczego u pacjentów po przeszczepieniu narządu. Dzieci i młodzież. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego u dzieci poniżej 6 lat.
Uwagi
Produkt leczniczy jest przeznaczony do podawania wziewnego i nie jest przeznaczony do podawania pozajelitowego. Zawartość 1 amp. należy przelać do nebulizatora i podawać drogą wziewną przez około 15 minut używając ręcznego nebulizatora wielokrotnego użytku PARI LC PLUS z odpowiednim kompresorem. Odpowiedni kompresor to taki, który po przytwierdzeniu do nebulizatora PARI LC PLUS, zapewnia prędkość przepływu 4-6 l/min i/lub ciśnienie 110-217 kPa. Należy przestrzegać instrukcji obsługi i użytkowania nebulizatora oraz kompresora dołączonej przez producenta. Podczas inhalacji produktu leczniczego pacjent powinien siedzieć lub stać prosto, oddychając normalnie przez ustnik nebulizatora. Klamerki zakładane na nos mogą pomóc w oddychaniu przez usta. Jednocześnie pacjent powinien kontynuować postępowanie zalecane przez fizjoterapeutę. Odpowiednie leki rozszerzające oskrzela należy nadal stosować tak długo, jak to jest klinicznie niezbędne. Jeśli pacjent przyjmuje kilka różnych leków działających na układ oddechowy, zaleca się zachowanie następującej kolejności: lek rozszerzający oskrzela, fizjoterapia klatki piersiowej, inne leki wziewne i jako ostatni produkt leczniczy. Nie określono maks. tolerowanej dawki dobowej produktu leczniczego.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną, jakikolwiek aminoglikozyd lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Produkt leczniczy należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznaniem lub podejrzeniem zaburzeń czynności nerek, zaburzeń słuchu, zaburzeń przedsionkowych lub zaburzeń przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz u pacjentów z ciężkim, czynnym krwiopluciem. U pacjentów z rozpoznaniem lub podejrzeniem zaburzeń czynności narządu słuchu lub nerek należy monitorować stężenia tobramycyny w surowicy. W przypadku wystąpienia objawów oto-lub nefrotoksyczności u pacjenta otrzymującego produkt leczniczy należy przerwać stosowanie tobramycyny do czasu aż jej stężenie w surowicy zmniejszy się do wartości poniżej 2 µg/ml. Stężenia tobramycyny w surowicy należy monitorować u pacjentów otrzymujących jednocześnie inne podawane pozajelitowo aminoglikozydy (lub inne leki, które mogą wpływać na wydalanie nerkowe). Monitorowanie należy prowadzić według wskazań klinicznych. Stężenia tobramycyny w surowicy należy monitorować wyłącznie we krwi pobranej z żyły, a nie przez nakłucie opuszka palca, ponieważ ta metoda nie jest w pełni wiarygodną do oznaczenia stężenia leku. Zaobserwowano, że osadzanie się cząsteczek tobramycyny na skórze palców podczas przygotowywania i nebulizacji produktu leczniczego może prowadzić do fałszywie zawyżonego stężenia leku w surowicy w danym oznaczeniu. Ryzyka tego nie można całkowicie uniknąć nawet poprzez mycie rąk przed pobraniem krwi z opuszki palca. Skurcz oskrzeli może wystąpić podczas stosowania wziewnych produktów leczniczych i działanie takie opisywano w przypadku stosowania wziewnej postaci tobramycyny. Pierwszą dawkę produktu leczniczego należy podać pod nadzorem lekarza, a jeśli pacjent już stosuje lek rozszerzający oskrzela, należy go podać przed nebulizacją. Przed i po nebulizacji produktu leczniczego należy oznaczyć wartość FEV1(natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa płuc). Jeżeli u pacjenta nieotrzymującego produktu leczniczego rozszerzającego oskrzela wystąpi skurcz oskrzeli po podaniu leku wziewnego, test należy powtórzyć po pewnym czasie z zastosowaniem leku rozszerzającego oskrzela. Występowanie skurczu oskrzeli mimo stosowania leku rozszerzającego oskrzela może wskazywać na reakcję alergiczną. W przypadku podejrzenia reakcji alergicznej należy przerwać stosowanie produktu leczniczego. W razie wystąpienia skurczu oskrzeli należy zastosować odpowiednie leczenie. Produkt leczniczy należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, takimi jak parkinsonizm lub inne choroby charakteryzujące się osłabieniem mięśni, w tym miastenia. Aminoglikozydy mogą nasilać osłabienie mięśni ze względu na kuraropodobne działanie na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Działanie nefrotoksyczne było opisywane w związku z pozajelitowym podawaniem aminoglikozydów, jednak podczas badań klinicznych z tobramycyną podawaną wziewnie nie stwierdzono objawów nefrotoksyczności. U pacjentów z rozpoznaniem lub podejrzeniem zaburzeń czynności nerek produkt leczniczy należy stosować ostrożnie i monitorować stężenia tobramycyny w surowicy. Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek, tj. ze stężeniem kreatyniny w surowicy >2 mg/dl (176,8 µmol/l), nie byli włączani do badań klinicznych. Zgodnie z zasadami obecnej praktyki klinicznej należy ocenić czynność nerek na początku leczenia. Pomiary stężenia mocznika i kreatyniny należy powtarzać każdorazowo po 6 pełnych cyklach leczenia produktem leczniczym (180 dni stosowania aminoglikozydu wziewnego). Ototoksyczność oceniana na podstawie zgłaszanego przez pacjenta ubytku słuchu lub badania audiometrycznego, nie występowała w kontrolowanych badaniach klinicznych z tobramycyną podawaną wziewnie. W badaniach prowadzonych metodą otwartej próby i w danych zebranych po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu, utrata słuchu występowała u niektórych pacjentów z długotrwałym wcześniejszym lub jednoczesnym dożylnym stosowaniem aminoglikozydów w wywiadzie. Pacjenci, u których występowała utrata słuchu, często zgłaszali szumy uszne. Lekarze powinni brać pod uwagę ryzyko działania toksycznego aminoglikozydów na układ przedsionkowy i ślimakowy, i wykonywać odpowiednie badania słuchu podczas stosowania produktu leczniczego. U pacjentów, u których występują czynniki ryzyka związane z wcześniejszym długotrwałym leczeniem aminoglikozydami podawanymi ogólnoustrojowo, może zachodzić konieczność przeprowadzenia badania audiologicznego przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego. W razie wystąpienia szumów usznych należy zachować ostrożność, ponieważ jest to objaw wskazujący na działanie ototoksyczne. Należy zachować ostrożność przepisując produkt leczniczy pacjentom z rozpoznanymi lub podejrzewanymi zaburzeniami narządu słuchu lub układu przedsionkowego. Lekarze powinni rozważyć wykonanie badania audiologicznego jeśli u pacjentów wystepują jakiekolwiek objawy zaburzeń czynności narządu słuchu lub ryzyko takich zaburzeń. Jeśli pacjent zgłasza szumy uszne lub utratę słuchu podczas stosowania aminoglikozydów, lekarz powinien skierować go na badanie audiologiczne. Pacjentów otrzymujących jednocześnie aminoglikozydy podawane pozajelitowo należy kontrolować odpowiednio klinicznie ze względu na ryzyko skumulowanej toksyczności. Inhalacja roztworów nebulizowanych może wywołać odruch kaszlu. Stosowanie produktu leczniczego u pacjentów z czynnym, ciężkim krwiopluciem należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy uzna się, że korzyści wynikające z leczenia przeważają nad ryzykiem wywołania późniejszego krwotoku. W badaniach klinicznych u niektórych pacjentów stosujących tobramycynę podawaną wziewnie obserwowano zwiększenie minimalnych stężeń aminoglikozydów hamujących wzrost drobnoustrojów (MIC) w wyizolowanych szczepach P. aeruginosa. Istnieje teoretyczne ryzyko, że u pacjentów leczonych tobramycyną podawaną wziewnie mogą powstawać szczepy P. aeruginosa oporne na tobramycynę podawaną dożylnie. Na podstawie zgłaszanych działań niepożądanych jest mało prawdopodobne, aby produkt leczniczy podawany wziewnie miał wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Interakcje
Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji produktu leczniczego. W badaniach klinicznych u pacjentów przyjmujących produkt leczniczy podawany wziewnie w połączeniu z dornazą α, β-adrenomimetykami, kortykosteroidami w postaci wziewnej oraz inne antybiotykami doustnymi i podawanymi drogą pozajelitową przeciwko zakażeniom bakteriami Pseudomonas, stosowane doustnie lub pozajelitowo, obserwowano profil działań niepożądanych podobny do występujących w grupie kontrolnej. Należy unikać jednoczesnego i/lub sekwencyjnego stosowania produktu z innymi produktami leczniczymi o działaniu neurotoksycznym, nefrotoksycznym lub ototoksycznym. Niektóre leki moczopędne mogą nasilać działanie toksyczne aminoglikozydów poprzez zmianę stężenia antybiotyku w surowicy i tkankach. Produktu leczniczego nie należy podawać jednocześnie z furosemidem, mocznikiem lub mannitolem. Do innych produktów leczniczych, które mogą nasilać działanie toksyczne aminoglikozydów podawanych pozajelitowo należą: amfoteryczna B, cefalotyna, cyklosporyna, takrolimus, polimiksyny (ryzyko nasilenia działania nefrotoksycznego), związki platyny (ryzyko nasilenia działania nefrotoksycznego i ototoksycznego), inhibitory cholinoesterazy, toksyna botulinowa (wpływ na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe).
Ciąża i laktacja
Produktu leczniczego nie należy stosować u kobiet w ciąży lub karmiących piersią, chyba, że korzyści dla matki przewyższają ryzyko dla płodu lub dziecka. Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania tobramycyny podawanej drogą wziewną u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie wskazują na działanie teratogenne tobramycyny. Jednak aminoglikozydy mogą powodować uszkodzenie płodu (np. wrodzoną głuchotę), jeśli osiągną w organizmie kobiety ciężarnej duże stężenia ogólnoustrojowe. Jeśli pacjentka stosuje produkt leczniczy w czasie ciąży lub jeśli zajdzie w ciążę podczas stosowania produktu leczniczego, należy ją poinformować o możliwym zagrożeniu dla płodu. Tobramycyna podawana ogólnoustrojowo przenika do mleka kobiecego. Nie wiadomo, czy podczas stosowania produktu leczniczego stężenia tobramycyny w surowicy są na tyle duże, że będzie ona wykrywalna w pokarmie kobiecym. Z uwagi na możliwe działanie ototoksyczne i nefrotoksyczne tobramycyny u niemowląt, należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub zakończeniu stosowania produktu leczniczego. W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano wpływu tobramycyny podawanej podskórnie na płodność samców i samic.
Działania niepożądane
Przeprowadzono 2 równoległe, 24-tyg. randomizowane, podwójnie zaślepione kontrolowane placebo badania kliniczne, w których stosowano tobramycynę w roztw. do nebulizacji u 520 pacjentów w wieku 6-63 lat z mukowiscydozą. Najczęściej (≥10%) zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w badaniach z grupą kontrolną dotyczącymi stosowania tobramycyny w roztw. do nebulizacji były: kaszel, zapalenie gardła, kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny, osłabienie, nieżyt nosa, duszność, gorączka, zaburzenia czynności płuc, ból głowy, ból w klatce piersiowej, zmiana zabarwienia plwociny, krwioplucie, anoreksja, pogorszenie wyników badań czynnościowych płuc, astma, wymioty, ból brzucha, dysfonia, nudności i utrata mc. Większość działań była zgłaszana z podobną lub większą częstością u pacjentów z grupy kontrolnej. Dysfonia i szumy uszne były jedynymi działaniami niepożądanymi, które były zgłaszane u znacznie większej liczby pacjentów stosujących tobramycynę w roztw. do nebulizacji (12,8% pacjentów stosujących tobramycynę w roztw. do nebulizacji w porównaniu do 6,5% z grupy kontrolnej) i (3,1% pacjentów stosujących tobramycynę w roztw. do nebulizacji w porównaniu do 0% z grupy kontrolnej). Szumy uszne były przemijające i ustępowały bez przerywania leczenia tobramycyną w roztw. do nebulizacji, ponadto nie wiązały się z trwałą utratą słuchu, potwierdzoną w badaniu audiometrycznym. Ryzyko występowania szumów usznych nie wzrastało w przypadku powtarzania cykli leczenia tobramycyną w roztw. do nebulizacji. W trwających 24 tyg. badaniach klinicznych kontrolowanych placebo oraz będących ich przedłużeniem otwartych badaniach klinicznych kontrolowanych lekiem aktywnym, zakończyło leczenie tobramycyną w roztw. do nebulizacji ogółem 313, 264 i 120 pacjentów, trwające odpowiednio 48, 72 i 96 tyg. Częstość występowania działań niepożądanych podczas leczenia i spełniających następujące kryteria: zgłaszane z częstością ≥2% u pacjentów otrzymujących tobramycynę w roztw. do nebulizacji, występujące z większą częstością w grupie, w której stosowano tobramycynę i oceniane jako związane z badanym lekiem u ≥1% pacjentów. Działania niepożądane w badaniach klinicznych. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo często) zaburzenia czynności płuc, nieżyt nosa, dysfonia, zmiana zabarwienia plwociny. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) złe samopoczucie. Badania diagnostyczne: (bardzo często) pogorszenie wyników badań czynności płuc. Zaburzenia ucha i błędnika: (często) szumy uszne. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) bóle mięśni. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) zapalenie krtani. Wraz z wydłużeniem czasu stosowania tobramycyny w roztw. do nebulizacji w 2 otwartych rozszerzeniach badań klinicznych zwiększała się częstość występowania kaszlu z odkrztuszaniem i pogorszenia wyników badań czynności płuc, natomiast częstość występowania dysfonii zmniejszała się. Generalnie częstość występowania działań niepożądanych, określonych zgodnie z klasyfikacją układów i narządów MedDRA: Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia, Zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania, zmniejszała się wraz z wydłużeniem czasu stosowania tobramycyny w roztw. do nebulizacji. Działania niepożądane na podstawie zgłoszeń spontanicznych. Działania niepożądane przedstawione poniżej są zgłaszane dobrowolnie, dlatego nie zawsze możliwe jest wiarygodne ustalenie częstości ich występowania ani związku przyczynowego z zastosowanym produktem leczniczym. Zaburzenia ucha i błędnika: utrata słuchu. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: nadwrażliwość, świąd, pokrzywka, wysypka. Zaburzenia układu nerwowego: bezgłos, zaburzenia smaku. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: skurcz oskrzeli, ból jamy ustnej i gardła. W otwartych badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu, u niektórych pacjentów, którzy w przeszłości przez długi czas lub jednocześnie z produktem leczniczym otrzymywali aminoglikozydy dożylnie, występowała utrata słuchu. Podawanie aminoglikozydów drogą pozajelitową wiązało się z występowaniem reakcji nadwrażliwości, ototoksyczności i nefrotoksyczności.
Przedawkowanie
Biodostępność ogólnoustrojowa tobramycyny podawanej drogą wziewną jest mała. Jednym z objawów przedawkowania aerozolu może być silnie zachrypnięty głos. W przypadku nieumyślnego połknięcia produktu leczniczego, prawdopodobieństwo działania toksycznego jest małe, ponieważ tobramycyna jest słabo wchłaniana z nieuszkodzonego przewodu pokarmowego. W przypadku niezamierzonego podania produktu leczniczego drogą dożylną mogą wystąpić przedmiotowe i podmiotowe objawy przedawkowania tobramycyny, m.in. zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia równowagi, utrata ostrości słuchu, niewydolność oddechowa i/lub blokada nerwowo-mięśniowa oraz zaburzenia czynności nerek. W przypadku ostrego zatrucia należy natychmiast odstawić produkt leczniczy i sprawdzić podstawowe parametry czynności nerek. Oznaczanie stężenia tobramycyny w surowicy może być pomocne w monitorowaniu przedawkowania. W przypadku jakiegokolwiek przedawkowania należy brać pod uwagę możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą wpływać na wydalanie produktu leczniczego lub innych produktów leczniczych.
Działanie
Tobramycyna jest antybiotykiem aminoglikozydowym wytwarzanym przez Streptomyces tenebrarius. Działa głównie poprzez zaburzenie syntezy białka, co prowadzi do zmiany przepuszczalności błony komórkowej, postępującego niszczenia otoczki komórkowej i w ostateczności do śmierci komórki. Działa bakteriobójczo w stężeniach równych lub nieco większych niż stężenia hamujące wzrost.
Skład
1 amp. jednodawkowa 5 ml zawiera 300 mg tobramycyny.
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
