Wskazania
Napady padaczkowe pierwotnie uogólnione: typowe i nietypowe napady nieświadomości (petit mal), napady miokloniczne, napady toniczno-kloniczne (grand mal), mieszane postaci napadów toniczno-klonicznych i napadów nieświadomości, napady atoniczne. Lek może być również stosowany w innych rodzajach padaczki, niereagujących odpowiednio na inne leki przeciwpadaczkowe, jak: napady padaczkowe częściowe: zarówno proste (ogniskowe), jak i złożone (psychomotoryczne), napady wtórne uogólnione, zwłaszcza napady akinetyczne i atoniczne. W przypadku napadów pierwotnie uogólnionych lek często można stosować w monoterapii. W napadach częściowych częściej zachodzi konieczność wprowadzenia leczenia skojarzonego, podobnie jak w napadach wtórnie uogólnionych i mieszanych postaciach napadów pierwotnie uogólnionych i częściowych. Leczenie fazy maniakalnej w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych. Leczenie epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej, w przypadku gdy lit jest przeciwwskazany lub źle tolerowany. Kontynuację leczenia walproinianem można rozważać u pacjentów, u których uzyskano odpowiedź kliniczną na leczenie walproinianem ostrej fazy manii. U małych dzieci leczenie walproinianem może być terapią 1-szego wyboru jedynie w wyjątkowych przypadkach. Lek należy stosować wyłącznie z zachowaniem szczególnej ostrożności po starannym rozważeniu korzyści i ryzyka, i, jeśli to możliwe, w monoterapii.
Dawkowanie
Zastosowanie postaci farmaceutycznej o przedł. uwalnianiu pozwala na uniknięcie wystąpienia szczytowych stężeń kwasu walproinowego i zapewnia utrzymanie bardziej stabilnego stężenia substancji czynnej we krwi przez całą dobę. Epizody maniakalne w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Dorośli. Dawkę dobową powinien ustalić i sprawdzać indywidualnie lekarz prowadzący. Zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 750 mg. Ponadto, w badaniach klinicznych uzyskano zadowalający profil bezpieczeństwa po zastosowaniu dawki początkowej wynoszącej 20 mg walproinianu sodu/kg mc. Postacie produktu leczniczego o przedł. uwalnianiu można podawać 1-2x/dobę. Dawkę należy zwiększać tak szybko, jak to możliwe, do uzyskania najmniejszego stężenia terapeutycznego, zapewniającego pożądany efekt kliniczny. Aby ustalić najmniejszą skuteczną dawkę dla konkretnego pacjenta, dawkę dobową należy dostosować do odpowiedzi klinicznej. Średnia dawka dobowa wynosi zazwyczaj 1000-2000 mg walproinianu sodu. Pacjenci otrzymujący dawki dobowe przekraczające 45 mg/kg mc. powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją. Kontynuację leczenia epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej należy dostosowywać indywidualnie, tak aby pacjent przyjmował najmniejszą skuteczną dawkę. Dzieci i młodzież. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności walproinianu sodu w leczeniu epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej u pacjentów poniżej 18 lat. Padaczka. Dawkę powinien ustalić i sprawdzać indywidualnie lekarz prowadzący (specjalista), aby uzyskać stan bez napadów drgawkowych z użyciem minimalnej dawki, zwłaszcza w okresie ciąży. Dawkę dobową leku należy ustalić na podstawie wieku i mc. Nie ustalono istnienia ścisłego związku pomiędzy dawką dobową, stężeniem produktu w surowicy i skutecznością terapeutyczną. Z tego względu, podstawą ustalenia optymalnego dawkowania produktu powinna być skuteczność kliniczna. W przypadku niedostatecznej kontroli napadów drgawkowych lub podejrzenia wystąpienia działań niepożądanych, oprócz monitorowania klinicznego, można rozważyć oznaczenie stężenia kwasu walproinowego w osoczu. Skuteczne stężenie terapeutyczne wynosi zwykle 40-100 mg/l (300-700 µmol/l). Zaleca się stopniowe zwiększanie (zmniejszanie) dawki, aż do osiągnięcia optymalnej, skutecznej dawki. U większości pacjentów leczonych lekiem w postaci farmaceutycznej o natychmiastowym uwalnianiu zmiany na leczenie postacią farmaceutyczną o przedł. uwalnianiu można dokonać natychmiast lub w ciągu kilku dni. W takim przypadku należy zachować wielkość wcześniej stosowanej dawki. Zmniejszenie dawki jest możliwe po zmniejszeniu napadów drgawkowych. Dawkowanie. Monoterapia. Dawka początkowa wynosi zazwyczaj 5-10 mg walproinianu sodu/kg mc. Następnie dawkę dobową zwiększa się stopniowo co 4-7 dni o około 5 mg walproinianu sodu/kg mc., aż do osiągnięcia dawki zapewniającej kontrolę napadów drgawkowych. W niektórych przypadkach pełny efekt obserwuje się dopiero po 4-6 tyg. leczenia. Dlatego nie należy zbyt wcześnie zwiększać dawki dobowej powyżej średnich poziomów. Średnia dawka dobowa (podczas długotrwałego leczenia) dla: dorosłych i pacjentów w podeszłym wieku wynosi zwykle 20 mg walproinianu sodu/kg mc.; młodzieży wynosi 25 mg walproinianu sodu/kg mc.; dzieci wynosi 30 mg walproinianu sodu/kg mc. Pacjenci w podeszłym wieku. Farmakokinetyka walproinianu sodu może zmieniać się, choć ma to ograniczone znaczenie kliniczne. Dawkowanie należy ustalać w zależności od stopnia kontroli napadów drgawkowych. Szczegóły dotyczące dawek dobowych, patrz ChPL. U dzieci w wieku do 3 lat najlepiej stosować dostępne postacie farmaceutyczne o mniejszej zawartości substancji czynnej (np. roztw.). Dla dzieci w wieku do 6 lat najlepsze są postacie farmaceutyczne o mniejszej zawartości substancji czynnej (np. roztw. lub tabl. 150 mg). Dawkę dobową można stosować w 1 lub 2 pojedynczych dawkach podzielonych. Leczenie skojarzone. Jeśli produkt jest podawany w skojarzeniu z wcześniej stosowanymi produktami leczniczymi lub zamiast nich, należy niezwłocznie zmniejszyć dawkę poprzednio stosowanego przeciwpadaczkowego produktu leczniczego, zwłaszcza fenobarbitalu. Jeżeli poprzednio stosowany lek ma być odstawiony, należy tego dokonać stopniowo. Inne leki przeciwpadaczkowe przyspieszają eliminację kwasu walproinowego. W przypadku przerwania stosowania tych leków, stężenie kwasu walproinowego we krwi będzie się powoli zwiększać, dlatego należy kontrolować stężenie kwasu walproinowego w surowicy przez około 4-6 tyg. po zakończeniu leczenia skojarzonego. W razie potrzeby, należy zmniejszyć dawkę dobową produktu. Stężenie w surowicy (oznaczone przed podaniem pierwszej dawki dobowej) nie powinno przekraczać 100 mg kwasu walproinowego/l. Pacjenci z niewydolnością nerek lub hipoproteinemią. U pacjentów z niewydolnością nerek lub hipoproteinemią należy mieć na uwadze możliwość zwiększenia stężenia wolnego kwasu walproinowego w surowicy i, w razie potrzeby, zmniejszyć dawkę. Dawkę należy dostosować na podstawie obrazu klinicznego, gdyż samo tylko monitorowanie stężenia w osoczu może być mylące. Młodzież płci żeńskiej oraz kobiety w wieku rozrodczym. Leczenie walproinianem musi być wprowadzone i nadzorowane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu padaczki lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Walproinianu nie należy stosować u młodzieży płci żeńskiej i kobiet w wieku rozrodczym, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Walproinian jest przepisywany i wydawany zgodnie z programem zapobiegania ciąży podczas stosowania walproinianu. Walroinian najlepiej przepisywać w monoterapii oraz w najmniejszej skutecznej dawce i, jeśli to możliwe, w postaci o przedłużonym uwalnianiu. Dawkę dobową należy podzielić na co najmniej 2 dawki pojedyncze. Czas trwania leczenia. Leczenie przeciwpadaczkowe i leczenie epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest zwykle długotrwałe. W każdym indywidualnym przypadku, decyzja o czasie trwania i przerwaniu leczenia produktem należy do lekarza specjalisty. Zazwyczaj w przypadku padaczki, zmniejszenie dawki i przerwanie leczenia można rozważyć po raz 1-szy po 2-3 latach bez występowania napadów drgawkowych. Przerwanie leczenia powinno odbywać się poprzez stopniowe zmniejszanie dawki w ciągu jednego do dwóch lat, w którym to okresie wyniki EEG nie powinny się pogorszyć. Zmniejszając dawkę u dzieci można uwzględnić wzrost dawki (/kg mc.). Doświadczenie dotyczące długotrwałego stosowania walproinianu sodu jest ograniczone, zwłaszcza u dzieci poniżej 6 lat.
Uwagi
Tabl. leku należy połykać w całości, popijając dużą ilością płynu (np. szklanką wody). Tabl. nie wolno rozgryzać ani kruszyć. Jeżeli na początku lub w trakcie leczenia wystąpi podrażnienie układu pokarmowego, tabl. należy przyjmować podczas lub po posiłku.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Przewlekłe lub ostre zapalenie wątroby, ciężka niewydolność wątroby, szczególnie polekowa w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym, ciężka niewydolność trzustki, porfiria, skłonność do krwawienie, zaburzenia cyklu mocznikowego, zaburzenia mitochondrialne wywołane mutacjami genu jądrowego kodującego enzym mitochondrialny – polimerazę γ (POLG), np. z zespołem Alpersa-Huttenlochera, oraz u dzieci poniżej 2 lat z podejrzeniem zaburzeń związanych z POLG.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży płci żeńskiej, u kobiet w wieku rozrodczym ani u kobiet w ciąży, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Ograniczenie to wynika z dużego potencjału teratogennego walproinianu oraz ryzyka wywołania wad rozwojowych u niemowląt narażonych na walproinian w życiu płodowym. Należy podczas regularnych kontroli lekarskich każdorazowo uważnie przeanalizować korzyści i ryzyko ze stosowania produktu w okresie dojrzewania oraz niezwłocznie, gdy kobieta w wieku rozrodczym leczona produktem leczniczym planuje ciążę lub zajdzie w ciążę. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczne metody antykoncepcji w czasie leczenia oraz być poinformowane o zagrożeniach związanych ze stosowaniem produktu leczniczego w czasie ciąży. Lekarz przepisujący lek musi upewnić się, że pacjentka otrzymała wyczerpującą informację o zagrożeniach wraz z odpowiednimi materiałami, takimi jak broszura informacyjna dla pacjenta, co ułatwi jej zrozumienie zagrożeń. W szczególności lekarz przepisujący musi mieć pewność, że pacjentka rozumie: charakter i skalę zagrożeń związanych z narażeniem w czasie ciąży, zwłaszcza ryzyko teratogenne oraz ryzyko wywołania wad rozwojowych, potrzebę stosowania skutecznej antykoncepcji, potrzebę regularnej kontroli leczenia, potrzebę niezwłocznej konsultacji z lekarzem prowadzącym, jeśli pacjentka rozważa zajście w ciążę lub istnieje możliwość, że zaszła w ciążę. Jeśli to możliwe, u kobiet planujących ciążę należy dołożyć wszelkich starań, aby przed zajściem w ciążę zamienić leczenie walproinianem na inne, odpowiednie leczenie. Leczenie walproinianem można kontynuować jedynie po ponownej ocenie korzyści i ryzyka wynikających z leczenia walproinianem u pacjentek będących pod opieką lekarza specjalizującego się w leczeniu padaczki lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Ostrzeżenia: wprowadzenie nowego leku przeciwpadaczkowego rzadko może prowadzić do zwiększenia częstości napadów u pacjenta lub do wystąpienia u niego nowych rodzajów napadów. Istnieją doniesienia o przypadkach ciężkich zaburzeń czynności wątroby, które mogą zakończyć się zgonem. Na największe ryzyko tego powikłania narażone są niemowlęta i dzieci poniżej 3 lat z ciężką padaczką, szczególnie te, u których występuje upośledzenie umysłowe, uszkodzenie mózgu, choroby zwyrodnieniowe lub metaboliczne o podłożu genetycznym lub choroby wątroby w wywiadzie. W tej grupie pacjentów kwas walproinowy należy stosować ze szczególną ostrożnością i w monoterapii. Ryzyko zwiększa się w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi przeciwpadaczkowymi produktami leczniczymi. W przypadku jednoczesnego występowania zapalenia wątroby i zapalenia trzustki, ryzyko zgonu jest zwiększone. W większości przypadków działanie hepatotoksyczne obserwuje się w ciągu pierwszych 6 m-cy. leczenia, zwykle między 2 i 12 tyg. U dzieci powyżej 3 lat częstość występowania działania toksycznego na wątrobę jest znacznie mniejsza i z wiekiem stopniowo maleje. Przed rozpoczęciem leczenia należy zebrać szczegółowy wywiad lekarski i rodzinny oraz wykonać badania laboratoryjne, szczególnie w kierunku zaburzeń metabolicznych, chorób wątroby, chorób trzustki i koagulopatii. Stan kliniczny i parametry laboratoryjne należy regularnie kontrolować, szczególnie w pierwszych 6 m-cach. leczenia. Wczesne rozpoznanie hepatotoksyczności oparte jest na obrazie klinicznym. W szczególności należy zwracać uwagę na następujące objawy podmiotowe i przedmiotowe, które mogą poprzedzać wystąpienie żółtaczki. Pacjentów i/lub ich rodziny należy poinformować, że w razie zauważenia objawów sugerujących hepatotoksyczność powinni natychmiast zgłosić się do lekarza gdy pojawią się nieswoiste ogólne objawy podmiotowe i przedmiotowe (zwykle pojawiające się nagle), takie jak: senność, osłabienie, dezorientacja, niepokój, jadłowstręt, ból brzucha, wymioty, niechęć do znanych posiłków lub kwasu walproinowego, skłonność do krwawień, obrzęki, nawrót napadów padaczkowych pomimo właściwie stosowanego leczenia. W przypadku podejrzenia hepatotoksyczności należy natychmiast przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta i zlecić odpowiednie badania laboratoryjne. Ponieważ nie we wszystkich przypadkach stwierdza się nieprawidłowe wartości parametrów krwi, a aktywność enzymów wątrobowych może w pojedynczych przypadkach być zwiększona bez względu na to, czy niewydolność wątroby występuje czy nie występuje, niezwykle ważne jest uwzględnienie w ocenie stanu pacjenta danych z wywiadu lekarskiego i obrazu klinicznego. W przypadku podejrzenia hepatotoksyczności walproinian sodu należy natychmiast odstawić. Walproinian może wywoływać lub nasilać objawy kliniczne chorób mitochondrialnych wywoływanych mutacjami mitochondrialnego DNA, a także genu jądrowego kodującego POLG. W szczególności częściej zgłaszano wywołane stosowaniem walproinianu - ostrą niewydolność wątroby i zgony związane z zaburzeniami czynności wątroby - u pacjentów z dziedzicznym zespołem neurometabolicznym wywołanym mutacjami genu kodującego mitochondrialną polimerazę γ(POLG), np. z zespołem Alpersa-Huttenlochera. Występowanie zaburzeń związanych z POLG należy podejrzewać u pacjentów, u których w wywiadzie rodzinnym lub obecnie stwierdzono objawy tych zaburzeń, w tym m.in. niewyjaśniona encefalopatia, lekooporna padaczka (ogniskowa, miokloniczna), stan padaczkowy, opóźnienia w rozwoju, regresja czynności psychoruchowych, neuropatia aksonalna czuciowo-ruchowa, miopatia, ataksja móżdżkowa, oftalmoplegia lub powikłana migrena z aurą w okolicy potylicznej. Badania mutacji POLG należy prowadzić zgodnie z obowiązującą obecnie praktyką kliniczną dotyczącą oceny diagnostycznej tego typu zaburzeń. Istnieją doniesienia o przypadkach ostrego zapalenia trzustki, które może zakończyć się zgonem. Do powikłania tego może dojść niezależnie od wieku i w dowolnym momencie leczenia. Zapalenie trzustki kończące się zgonem obserwowane jest na ogół u małych dzieci, u pacjentów z ciężką padaczką, uszkodzeniem mózgu lub w przypadku stosowania kilku leków przeciwpadaczkowych jednocześnie. Współistniejąca niewydolność wątroby zwiększa ryzyko zgonu. Pacjentów i/lub ich rodziny należy poinformować, że w razie wystąpienia objawów sugerujących zapalenie trzustki (takich jak ból brzucha, nudności i wymioty) powinni natychmiast zgłosić się do lekarza. U pacjentów zgłaszających się do lekarza z objawami sugerującymi zapalenie trzustki należy podjąć odpowiednie działania diagnostyczne, w tym oznaczenie aktywności lipazy i/lub amylazy w surowicy. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy natychmiast odstawić walproinian sodu. U pacjentów, u których stosowano leki przeciwpadaczkowe w różnych wskazaniach, odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych placebo badań leków przeciwpadaczkowych również wskazuje na niewielkie zwiększenie ryzyka myśli i zachowań samobójczych. Nie jest znany mechanizm powstawania tego ryzyka, a dostępne dane nie wykluczają możliwości, że zwiększone ryzyko występuje także podczas stosowania walproinianu sodu. W związku z tym należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują oznaki myśli i zachowań samobójczych i w razie konieczności rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować, że w razie wystąpienia oznak myśli lub zachowań samobójczych należy poradzić się lekarza. Zaburzenia metaboliczne, zwłaszcza enzymopatie wrodzone: jeśli podejrzewa się wystąpienie zaburzeń enzymatycznych w cyklu mocznikowym należy zlecić badania metaboliczne przed rozpoczęciem stosowania kwasu walproinowego, ze względu na możliwość wystąpienia hyperamonemii w wyniku działania kwasu walproinowego. Jeśli podczas stosowania kwasu walproinowego wystąpią objawy takie jak: apatia, senność, wymioty, niedociśnienie tętnicze i zwiększenie częstotliwości występowania drgawek należy oznaczyć stężenie amoniaku i kwasu walproinowego w surowicy a także może być wymagane zmniejszenie dawki lub odstawienie kwasu walproinowego. Odstawienie leku powinno nastąpić podczas jednoczesnego podawania odpowiedniej dawki innego leku przeciwpadaczkowego. Należy zauważyć, że po rozpoczęciu stosowania kwasu walproinowego mogą wystąpić nieznaczne mdłości, czasem powiązane z wymiotami i utratą apetytu, co ustępuje samoistnie lub po zmniejszeniu dawki. Pacjentów z rozpoznanym niedoborem palmitoilotransferazy karnitynowej (CPT) typu II należy poinformować o podwyższonym ryzyku rabdomiolizy w trakcie leczenia kwasem walproinowym. Kontrolowanie parametrów laboratoryjnych: przed rozpoczęciem leczenia, razem z rutynowymi badaniami laboratoryjnymi należy wykonać badania laboratoryjne oceniające wydolność wątroby i trzustki. 4 tyg. po rozpoczęciu leczenia badania laboratoryjne należy powtórzyć, oznaczając morfologię krwi z rozmazem, w tym liczbę płytek krwi, parametry krzepliwości, aktywność aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, stężenie bilirubiny i aktywność amylazy. Z badań czynności wątroby największe znaczenie mają badania odzwierciedlające syntezę białek, szczególnie zaś stężenie protrombiny; należy też brać pod uwagę zmiany w stężeniu fibrynogenu, innych czynników krzepnięcia, bilirubiny i zmiany aktywności enzymów wątrobowych. Jeśli u pacjenta nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych lub jeśli nieprawidłowości te są jedynie min., a pacjent jest poza tym klinicznie zdrowy, nie jest konieczne wykonywanie jakichkolwiek innych specjalistycznych badań. Przez pierwsze 6 m-cy leczenia zaleca się kontrolowanie stanu klinicznego i parametrów laboratoryjnych co miesiąc. W razie stwierdzenia w badaniach laboratoryjnych znacznych odchyleń od normy u klinicznie zdrowych pacjentów, badania te należy trzykrotnie powtórzyć nie rzadziej niż co 2 tyg., a następnie wykonywać je 1 w m-cu. do 6. m-ca leczenia. Należy poważnie rozważyć odstawienie leku, jeśli aktywność aminotransferaz (AspAT / AlAT) 3-krotnie przekracza górną granicę normy, nawet jeśli nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych. W razie stwierdzenia nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych u pacjenta z objawami klinicznymi leczenie należy natychmiast przerwać. Ogólnie uważa się, że po 12 m-cach. leczenia bez nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych, wystarczające będą 2-3 badania kontrolne w ciągu roku. Oznaczenia hematologiczne (morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba płytek krwi, czas krwawienia oraz ocena parametrów krzepliwości) należy dodatkowo wykonać przed zabiegiem chirurgicznym, zabiegiem stomatologicznym oraz w razie krwiaka lub samoistnego krwawienia. Jeśli wielokrotnie stwierdza się liczbę płytek poniżej 100 × 109 /l lub jeśli ma miejsce krwawienie, zaleca się zmniejszenie dawki walproinianu sodu. W przypadku obfitego krwawienia lub znacznego zmniejszenia liczby płytek krwi należy rozważyć odstawienie walproinianu sodu. W razie jednoczesnego stosowania antagonistów witaminy K zaleca się dokładne kontrolowanie wartości INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany). Należy rozważyć natychmiastowe przerwanie leczenia, jeżeli wystąpi którykolwiek z następujących objawów: pogorszenie stanu ogólnego z niewyjaśnionej przyczyny, kliniczne objawy uszkodzenia wątroby i/lub trzustki, zaburzenia krzepnięcia, ponad 2-3-krotne zwiększenie aktywności AlAT lub AspAT nawet bez objawów klinicznych (należy wziąć pod uwagę indukcję enzymów wątrobowych przez jednocześnie stosowane leki), umiarkowane (1-1,5-krotne) zwiększenie aktywności AlAT lub AspAT, któremu towarzyszy ostre zakażenie z gorączką, znaczne zmiany parametrów krzepnięcia, wystąpienie zależnych od dawki działań niepożądanych. U niemowląt i dzieci poniżej 3 lat należy starannie ocenić korzyść terapeutyczną w stosunku do ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności i zapalenia trzustki. W tej grupie wiekowej zaleca się stosowanie walproinianu sodu w monoterapii. Należy unikać, szczególnie u dzieci, jednoczesnego stosowania pochodnych kwasu salicylowego z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności i krwotoków. Walproinian sodu zwykle powoduje zwiększenie mc., które może być znaczne i postępujące. Na początku leczenia należy ostrzec wszystkich pacjentów o tym ryzyku i podjąć odpowiednie środki w celu zminimalizowania tego efektu. Zwiększenie mc. jest również czynnikiem ryzyka związanym z występowaniem zespołu policystycznych jajników. Pacjentów z istniejącym uszkodzeniem szpiku kostnego należy ściśle kontrolować. U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym produkty lecznicze zawierające kwas walproinowy należy stosować tylko po dokładnej ocenie korzyści i ryzyka, chociaż reakcje ze strony układu odpornościowego występują rzadko. Ponieważ walproinian sodu częściowo wydalany jest w postaci ciał ketonowych, może powodować fałszywie dodatnie wyniki badań moczu na obecność związków ketonowych. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się uwzględnianie zwiększonego stężenia w surowicy kwasu walproinowego niezwiązanego z białkami osocza i odpowiednie zmniejszanie dawkowania. Choć istnieją pewne badania in vitro sugerujące, że walproinian sodu może pobudzać replikację wirusa HIV, to w badaniach nad komórkami jednojądrzastymi krwi obwodowej uzyskanymi od osób zakażonych wirusem HIV nie stwierdzono, aby walproinian sodu wywoływał efekt podobny do mitogenów w stosunku do indukcji replikacji wirusa HIV. Efekt ten nie został udokumentowany u człowieka w warunkach in vivo. Jednak zaleca się uwzględnianie tego typu obserwacji podczas rutynowego oznaczania miana wirusa u pacjentów zakażonych wirusem HIV, którzy otrzymywali walproinian sodu. Należy pouczyć pacjenta, że szklana butelka zawiera środek pochłaniający wilgoć, którego nie należy połykać. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kwasu walproinowego lub walproinianu sodu wraz z lekami z grupy karbapenemów. Nie zaleca się picia alkoholu podczas stosowania walproinianu sodu. Kwas walproinowy, w zależności od stężenia w osoczu krwi, wypiera hormony tarczycy z połączeń z białkami osocza i przyspiesza ich metabolizm, co w przypadku testu na czynność tarczycy może niesłusznie sugerować występowanie niedoczynności tarczycy. 1 tabl. produktu leczniczego 300 mg o przedłużonym uwalnianiu zawiera 42 mg sodu. Należy o tym pamiętać w przypadku pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu. 1 tabl. produktu leczniczego 500 mg o przedłużonym uwalnianiu zawiera 69 mg sodu. Należy o tym pamiętać w przypadku pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu. Walproinian sodu wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu, bowiem może wpływać na ośrodkowy układ nerwowy (powodując na przykład zawroty głowy, senność lub splątanie). Tego typu działania mogą występować częściej w przypadku większych dawek i/lub w przypadku jednoczesnego stosowania walproinianu sodu z substancjami wpływającymi na ośrodkowy układ nerwowy (na przykład innymi lekami przeciwpadaczkowymi, benzodiazepinami i alkoholem).
Interakcje
Wpływ innych substancji czynnych na metabolizm walproinianu sodu: karbamazepina, fenytoina, fenobarbital i prymidon powodują zmniejszenie stężenia kwasu walproinowego w surowicy. Zaleca się monitorowanie kliniczne i kontrolowanie stężenia leku w surowicy, zwłaszcza na początku leczenia skojarzonego oraz w przypadku odstawiania substancji czynnej indukującej enzymy. Felbamat może powodować zależne od dawki, liniowe zwiększenie o 18% stężenia wolnego kwasu walproinowego w surowicy. Zaleca się monitorowanie kliniczne i kontrolowanie stężenia leku w surowicy, zwłaszcza na początku leczenia skojarzonego. Etosuksymid może powodować umiarkowane zmniejszenie stężenia walproinianu sodu w surowicy. Fluoksetyna może zwiększać stężenie walproinianu sodu w surowicy. Jednakże były doniesienia o przypadkach, w których stężenie walproinianu sodu w surowicy zmniejszyło się w następstwie jednoczesnego stosowania fluoksetyny. Meflochina może zmniejszać stężenie walproinianu sodu. Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane. Jeśli leczenie skojarzone jest konieczne, wymagane jest ścisłe monitorowanie stanu pacjenta. Zgłaszano przypadki zmniejszenia stężenia kwasu walproinowego we krwi podczas jednoczesnego stosowania z lekami z grupy karbapenemów, co skutkowało 60-100% zmniejszeniem stężenia kwasu walproinowego w ciągu około 2 dni. Z powodu szybkiego spadku oraz stopnia zmniejszenia, uważa się, że odpowiednie ustawienie jednoczesnego stosowania leków z grupy karbapenemów u pacjentów, u których leczenie opiera się na kwasie walproinowym jest niemożliwe. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania. Ryfampina zwiększa klirens walproinianu sodu i zmniejsza jego stężenie w surowicy. Erytromycyna i izoniazyd mogą zwiększać stężenie walproinianu sodu w surowicy. ASA w dawkach, w których działa przeciwgorączkowo może wypierać walproinian sodu z miejsc jego wiązania z białkami osocza oraz hamować jego metabolizm. Cymetydyna może zwiększać stężenie walproinianu sodu w surowicy. Wpływ walproinianu sodu na metabolizm innych substancji czynnych Lamotrygina. Walproinian sodu hamuje metabolizm lamotryginy, wydłuża jej, T0,5 zwiększa stężenie w surowicy i nasila działanie toksyczne lamotryginy. Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane. Jeśli takie skojarzenie jest konieczne, dawkę lamotryginy należy zmniejszyć. Jednoczesne stosowanie lamotryginy i produktów leczniczych zawierających walproinian sodu może powodować zwiększone ryzyko wystąpienia (ciężkiej) reakcji skórnej, zwłaszcza u dzieci; obserwowano pojedyncze przypadki ciężkich reakcji skórnych, które wystąpiły w ciągu 6 m-cy. od rozpoczęcia jednoczesnego stosowania obu leków i które czasami ustępowały po odstawieniu leków lub dopiero po wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Konieczna jest ścisłe monitorowanie kliniczne pacjenta oraz kontrolowanie stężenia leku w surowicy. W szczególności, pacjentów należy obserwować, czy nie występują ciężkie reakcje skórne i w razie ich wystąpienia lamotryginę należy natychmiast odstawić. Karbamazepina. Walproinian sodu może hamować metabolizm karbamazepiny i 10,11-epoksydu karbamazepiny. Donoszono o występowaniu klinicznych działań toksycznych po podaniu walproinianu sodu z karbamazepiną. Fenytoina. Walproinian sodu wypiera fenytoinę z miejsc jej wiązania z białkami osocza, co gwałtownie zwiększa stężenie niezwiązanej fenytoiny w osoczu i tkankach. Podczas długotrwałego stosowania stężenie niezwiązanej fenytoiny zwykle powraca do poziomu wyjściowego. Walproinian sodu może ponadto hamować metabolizm fenytoiny. W przypadku oznaczania stężenia fenytoiny, należy oznaczyć stężenie frakcji wolnej. Fenobarbital, prymidon. Walproinian sodu hamuje metabolizm fenobarbitalu i prymidonu. W przypadku wystąpienia sedacji lub innych objawów zatrucia barbituranami dawkę fenobarbitalu (lub prymidonu) należy natychmiast zmniejszyć. W związku z tym szczególnie zalecana jest dokładna obserwacja przez pierwsze 15 dni leczenia skojarzonego. Felbamat, etosuksymid. Kwas walproinowy może zwiększyć stężenie felbamatu w surowicy o około 50%. Zydowudyna. Walproinian sodu hamuje metabolizm zydowudyny, co może prowadzić do nasilenia jej toksyczności. Amitryptylina, nortryptylina. Walproinian sodu hamuje metabolizm i zwiększa stężenie w surowicy amitryptyliny i nortryptyliny. Nimodypina. Walproinian sodu hamuje metabolizm nimodypiny, co można powodować niedociśnienie. Pochodne benzodiazepiny. U zdrowych ochotników walproinian wypierał diazepam z jego miejsc wiązania z albuminami osocza i hamował jego metabolizm. W leczeniu skojarzonym stężenie niezwiązanego diazepamu może być zwiększone, a klirens osoczowy i objętość dystrybucji wolnej frakcji diazepamu mogą być zmniejszone (odpowiednio o 25% i 20%). T0,5 pozostaje jednak niezmieniony. U zdrowych ochotników jednoczesne leczenie walproinianem i lorazepamem powodowało zmniejszenie klirensu osoczowego lorazepamu nawet o 40%. U dzieci stężenie fenytoiny w surowicy może być zwiększone w następstwie jednoczesnego leczenia klonazepamem i kwasem walproinowym. Opisano przypadki napadów nieświadomości w przypadku jednoczesnego stosowania klonazepamu i walproinianu sodu w surowicy. Wpływ walproinianu sodu na metabolizm innych substancji czynnych Lamotrygina. Walproinian sodu hamuje metabolizm lamotryginy, wydłuża jej T0,5, zwiększa stężenie w surowicy i nasila działanie toksyczne lamotryginy. Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane. Jeśli takie skojarzenie jest konieczne, dawkę lamotryginy należy zmniejszyć. Jednoczesne stosowanie lamotryginy i produktów leczniczych zawierających walproinian sodu może powodować zwiększone ryzyko wystąpienia (ciężkiej) reakcji skórnej, zwłaszcza u dzieci; obserwowano pojedyncze przypadki ciężkich reakcji skórnych, które wystąpiły w ciągu 6 m-cy od rozpoczęcia jednoczesnego stosowania obu leków i które czasami ustępowały po odstawieniu leków lub dopiero po wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Konieczna jest ścisłe monitorowanie kliniczne pacjenta oraz kontrolowanie stężenia leku w surowicy. W szczególności, pacjentów należy obserwować, czy nie występują ciężkie reakcje skórne i w razie ich wystąpienia lamotryginę należy natychmiast odstawić. Karbamazepina. Walproinian sodu może hamować metabolizm karbamazepiny i 10,11-epoksydu karbamazepiny. Donoszono o występowaniu klinicznych działań toksycznych po podaniu walproinianu sodu z karbamazepiną. Fenytoina. Walproinian sodu wypiera fenytoinę z miejsc jej wiązania z białkami osocza, co gwałtownie zwiększa stężenie niezwiązanej fenytoiny w osoczu i tkankach. Podczas długotrwałego stosowania stężenie niezwiązanej fenytoiny zwykle powraca do poziomu wyjściowego. Walproinian sodu może ponadto hamować metabolizm fenytoiny. W przypadku oznaczania stężenia fenytoiny, należy oznaczyć stężenie frakcji wolnej. Fenobarbital, prymidon. Walproinian sodu hamuje metabolizm fenobarbitalu i prymidonu. W przypadku wystąpienia sedacji lub innych objawów zatrucia barbituranami dawkę fenobarbitalu (lub prymidonu) należy natychmiast zmniejszyć. W związku z tym szczególnie zalecana jest dokładna
obserwacja przez 1-sze 15 dni leczenia skojarzonego. Felbamat, etosuksymid. Kwas walproinowy może zwiększyć stężenie felbamatu w surowicy o około 50%. Zydowudyna. Walproinian sodu hamuje metabolizm zydowudyny, co może prowadzić do nasilenia jej toksyczności. Amitryptylina, nortryptylina. Walproinian sodu hamuje metabolizm i zwiększa stężenie w surowicy amitryptyliny i nortryptyliny. Nimodypina. Walproinian sodu hamuje metabolizm nimodypiny, co może powodować niedociśnienie. Pochodne benzodiazepiny. U zdrowych ochotników walproinian wypierał diazepam z jego miejsc wiązania z albuminami osocza i hamował jego metabolizm. W leczeniu skojarzonym stężenie niezwiązanego diazepamu może być zwiększone, a klirens osoczowy i objętość dystrybucji wolnej frakcji diazepamu mogą być zmniejszone (odpowiednio o 25% i 20%). T0,5 pozostaje jednak niezmieniony. U zdrowych ochotników jednoczesne leczenie walproinianem i lorazepamem powodowało zmniejszenie klirensu osoczowego lorazepamu nawet o 40%. U dzieci stężenie fenytoiny w surowicy może być zwiększone w następstwie jednoczesnego leczenia klonazepamem i kwasem walproinowym. Opisano przypadki napadów nieświadomości w przypadku jednoczesnego stosowania klonazepamu i walproinianu sodu. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania walproinianu sodu w skojarzeniu z nowszymi lekami przeciwpadaczkowymi, których właściwości farmakodynamiczne i farmakokinetyczne mogą nie być dobrze poznane. Ryzyko wystąpienia hiperamonemii lub encefalopatii może być zwiększone w przypadku jednoczesnego stosowania topiramatu i walproinianu sodu. Zaleca się monitorowanie kliniczne i oznaczanie stężenia amoniaku w surowicy, zwłaszcza na początku leczenia skojarzonego oraz w przypadku wystąpienia objawów sugerujących hiperamonemię. Walproinian sodu może wywoływać małopłytkowość, zaburzać czynność płytek krwi lub zmniejszać stężenie czynników krzepnięcia. Może to zwiększać ryzyko krwawień związanych ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych (na przykład warfaryny) i leków hamujących agregację płytek krwi (na przykład ASA ). Walproinian sodu może też hamować metabolizm warfaryny. Podczas jednoczesnego stosowania walproinianu sodu z lekami przeciwzakrzepowymi zaleca się regularne kontrolowanie parametrów krzepnięcia. Jednoczesne stosowanie walproinianu z olanzapiną może zwiększać ryzyko neutropenii. Walproinian sodu może nasilać działanie sedatywne innych substancji czynnych (na przykład leków przeciwpsychotycznych, inhibitorów MAO, leków przeciwdepresyjnych i benzodiazepin). Działanie hepatotoksyczne walproinianu sodu mogą nasilać potencjalnie hepatotoksyczne produkty lecznicze i ziołowe, a także alkohol. Walproinian sodu nie zmniejsza skuteczności hormonalnych środków antykoncepcyjnych, gdyż nie wywiera on istotnego wpływu na potencjał indukowania enzymów.
Ciąża i laktacja
Produktu leczniczego nie należy stosować u dzieci i młodzieży płci żeńskiej, u kobiet w wieku rozrodczym ani u kobiet w ciąży, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Kobiety w wieku rozrodczym w czasie leczenia muszą stosować skuteczne metody antykoncepcji. Jeśli to możliwe, u kobiet planujących ciążę należy dołożyć wszelkich starań, aby przed zajściem w ciążę dokonać zmiany na odpowiednie alternatywne leczenie. Ryzyko narażenia ciąży związane z walproinianem: zarówno monoterapia, jak i politerapia walproinianem podczas ciąży są związane z nieprawidłowościami występującymi u dziecka. Dostępne dane sugerują, że terapia wielolekowa zawierająca walproinian jest związana z większym ryzykiem wad wrodzonych niż monoterapia walproinianiem. Wady wrodzone: dane uzyskane z metaanalizy (włączając rejestry i badania kohortowe) wykazały wrodzone wady rozwojowe u 10,73% dzieci kobiet z padaczką, stosujących monoterapię walproinianem w czasie ciąży (95% przedział ufności: 8,16 -13,29) - oznacza to większe ryzyko ciężkich wad rozwojowych niż dla populacji ogólnej, w której ryzyko to wynosi około 2-3%. Ryzyko jest zależne od dawki, ale nie udało się ustalić dawki progowej, poniżej której ryzyko to nie występuje. Dostępne dane wskazują na zwiększoną częstość występowania łagodnych i ciężkich wad rozwojowych. Do najczęstszych ich rodzajów należą wady cewy nerwowej, dysmorfizm twarzy, rozszczep wargi i podniebienia, kraniostenoza, wady serca, nerek i układu moczowo-płciowego, wady kończyn (w tym dwustronna aplazja kości promieniowej) i wielorakie nieprawidłowości dotyczące różnych układów organizmu. Zaburzenia rozwojowe: dane wykazały, że narażenie na walproinian w życiu płodowym może mieć niepożądane działanie na psychiczny i fizyczny rozwój dziecka. Ryzyko wydaje się zależne od dawki, ale na podstawie dostępnych danych nie można ustalić dawki progowej, poniżej której ryzyko nie występuje. Niepewny jest także dokładny ciążowy okres zagrożenia tymi skutkami i nie można wykluczyć ryzyka przez cały okres ciąży. Badania dzieci przedszkolnych, które w okresie życia płodowego były narażone na walproinian, wykazały u maksymalnie 30-40% z nich opóźnienia we wczesnym okresie rozwoju, takie jak późniejsze rozpoczynanie mówienia i chodzenia, mniejsze zdolności intelektualne, słabe zdolności językowe (mówienie i rozumienie) oraz problemy z pamięcią. Iloraz inteligencji (ang. IQ,) mierzony u dzieci w wieku szkolnym (6 lat), które w okresie życia płodowego były narażone na walproinian, był średnio 7-10 punktów mniejszy niż u dzieci narażonych na inne leki przeciwpadaczkowe. Chociaż nie można wykluczyć roli czynników wikłających, istnieją dowody, że u dzieci narażonych na walproinian ryzyko upośledzenia intelektualnego może być niezależne od IQ matki. Dane dotyczące długoterminowych wyników są ograniczone. Dostępne dane wskazują, że u dzieci narażonych na walproinian w życiu płodowym istnieje zwiększone w stosunku do ogólnej populacji badanej ryzyko zaburzeń autystycznych (około 3-krotne) oraz autyzmu dziecięcego (około 5-krotne). Ograniczone dane wskazują, że dzieci narażone na walproinian w życiu płodowym mogą być bardziej narażone na rozwój objawów deficytu uwagi/zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ang. ADHD) niż pozostałe dzieci. W czasie ciąży, toniczno kloniczne napady padaczkowe matki i stany padaczkowe z niedotlenieniem mogą nieść ze sobą szczególne ryzyko śmierci dla matki i nienarodzonego dziecka. U kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży, leczenie walproinianem należy ponownie ocenić. Jeśli to możliwe, u kobiet planujących ciążę należy dołożyć wszelkich starań, aby przed zajściem w ciążę dokonać zmiany na odpowiednie alternatywne leczenie. Nie należy przerywać leczenia walproinianem bez ponownej oceny przez lekarza specjalizującego się w leczeniu padaczki lub choroby afektywnej dwubiegunowej korzyści i ryzyka związanych z tym leczeniem. Jeśli na podstawie dokładnej oceny ryzyka i korzyści, leczenie walproinianem w czasie ciąży jest kontynuowane, należy zastosować się do poniższych zaleceń: należy stosować najniższą skuteczną dawkę, a dawkę dobową walproinianu podzielić na kilka małych dawek przyjmowanych w ciągu całego dnia. Korzystniejsze może być zastosowanie postaci o przedłużonym uwalnianiu, gdyż pozwala to uniknąć wystąpienia wysokich stężeń walproinianu w osoczu. Suplementacja folianami przed ciążą może obniżyć ryzyko wad cewy nerwowej powszechnej dla wszystkich ciąż. Jednakże dostępne dowody nie wskazują, że zapobiega to wadom wrodzonym płodu lub wadom rozwojowym związanym z ekspozycją na walproinian. Należy wdrożyć specjalistyczny monitoring prenatalny, w celu wykrycia ewentualnego wystąpienia wad cewy nerwowej lub innych wad. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zespołu krwotocznego u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w czasie ciąży. Zespół krwotoczny jest związany z trombocytopenią, hipofibrynogenemią i/lub ze spadkiem innych czynników krzepnięcia. Zgłaszano również afibrynogenemię, która może być śmiertelna. Jednakże, zespół ten trzeba odróżnić od zmniejszenia czynników witaminy K indukowanego fenobarbitalem oraz induktorami enzymatycznymi. Z tych względów należy oznaczyć u noworodków liczbę płytek krwi, stężenie fibrynogenu w osoczu, wykonać testy krzepnięcia i oznaczyć czynniki krzepnięcia krwi. Zgłaszano przypadki hipoglikemii u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w III trymestrze ciąży. Zgłaszano przypadki niedoczynności tarczycy u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w czasie ciąży. Objawy odstawienia (takie jak, w szczególności, pobudzenie, drażliwość, nadpobudliwość, drżenie, hiperkinezja, zaburzenia napięcia mięśniowego, drżenia, drgawki oraz zaburzenia odżywiania) mogą wystąpić u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w ostatnim trymestrze ciąży. Walproinian jest wydzielany do mleka matki w zakresie od 1 do 10% stężenia w surowicy. U noworodków/niemowląt karmionych piersią przez leczące się matki wykazano zaburzenia hematologiczne. Należy zdecydować o przerwaniu karmienia piersią lub o przerwaniu/wstrzymaniu leczenia produktem, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla pacjentki.
Działania niepożądane
Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (rzadko) zespół mielodysplastyczny. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) niedokrwistość, trombocytopenia lub leukopenia, które często ustępują w miarę postępu leczenia i zawsze ustępują całkowicie po odstawieniu kwasu walproinowego; (niezbyt często) pancytopenia, (rzadko) niewydolność szpiku kostnego, w tym aplazja czysto czerwonokrwinkowa, agranulocytoza, niedokrwistość makrocytyczna, makrocytoza, limfopenia, neutropenia. Zaburzenia endokrynologiczne: (niezbyt często) zespół niewłaściwego uwalniania wazopresyny (SIADH), hiperandrogenizm (hirsutyzm, wirylizm, trądzik, łysienie typu męskiego i/lub podwyższone stężenia androgenów); (rzadko) niedoczynność tarczycy. Zaburzenia metabolizmu i odżywania: (bardzo często) hiperamonemia. Mogą wystąpić niewymagające przerwania leczenia pojedyncze przypadki umiarkowanej hiperamonemii bez zmiany parametrów czynnościowych wątroby. Zgłaszano również przypadki związane z objawami neurologicznymi. W takich przypadkach należy wykonać dalsze badania diagnostyczne; (często) przyrost mc. (czynnik ryzyka policystycznych jajników - choroby, w przypadku której niezbędna jest ścisła obserwacja,lub utrata mc., zwiększony apetyt lub spadek apetytu, hiponatremia; (rzadko) otyłość. Zaburzenia psychiczne: (często) splątanie, omamy, agresja - (te działania niepożądane były głównie obserwowane u dzieci),pobudzenie - (te działania niepożądane były głównie obserwowane u dzieci), zaburzenia koncentracji - (te działania niepożądane były głównie obserwowane u dzieci); (niezbyt często) drażliwość, nadaktywność; (rzadko) nietypowe zachowanie - ( te działania niepożądane były głównie obserwowane u dzieci), nadaktywność psychoruchowa - (te działania niepożądane były głównie obserwowane u dzieci), zaburzenia uczenia się - (te działania niepożądane były głównie obserwowane u dzieci). Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) drżenia; (często) : zaburzenia pozapiramidowe (częściowo odwracalne), stupor, senność, parestezje, drgawki, zaburzenia pamięci, bóle głowy, oczopląs i zawroty głowy; (niezbyt często) śpiączka, encefalopatia, letarg, przemijający parkinsonizm, spastyczność i ataksja. Donoszono o przypadkach stuporu i letargu postępujących do przemijającej śpiączki / uszkodzenia mózgu (encefalopatii). Były one czasem związane ze zwiększoną częstością występowania drgawek. Objawy ustępowały po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu leczenia. Większość tych przypadków występowała w trakcie leczenia skojarzonego (zwłaszcza fenobarbitalem i topiramatem) lub po szybkim zwiększeniu dawki. W przypadku długookresowej terapii walproinianem sodu razem z innymi lekami przeciwpadaczkowymi, zwłaszcza fenytoiną, mogą pojawić się przedmiotowe objawy uszkodzenia mózgu (encefalopatii): nasilone drgawki, apatia, stupor, osłabienie mięśni (hipotonia) i poważne ogólne zmiany w zapisie EKG. Encefalopatia była niezbyt często obserwowana krótko po zastosowaniu produktów leczniczych zawierających kwas walproinowy. Patogeneza jest niejasna, jednakże encefalopatia ustępuje po odstawieniu kwasu walproinowego. W niektórych przypadkach opisywano zwiększone stężenia amoniaku, a także zwiększone stężenia fenobarbitalu w przypadku leczenia skojarzonego z fenobarbitalem; (rzadko) przemijające otępienie związane z przemijającą atrofią mózgu, zaburzenia funkcji poznawczych. Rzadko donoszono o przypadkach przewlekłej encefalopatii z takimi objawami neurologicznymi jak zaburzenia wyższych funkcji korowych, zwłaszcza po zastosowaniu wyższych dawek lub leczenia skojarzonego z innymi lekami przeciwpadaczkowymi. Patogeneza tych zjawisk nie została jednak odpowiednio wyjaśniona; (nieznana) sedacja. Zaburzenia ucha i błędnika: (często) głuchota (częściowo nieodwracalna); (nieznana) szumy uszne. Zaburzenia naczyniowe: (często) krwawienie; (niezbyt często) zapalenie naczyń. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) wysięk w opłucnej. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności; (często) wymioty, zaburzenia dziąseł (głównie przerost dziąseł), zapalenie jamy ustnej, biegunka, zwłaszcza na początku leczenia, dyskomfort w nadbrzuszu ustępujący zwykle w ciągu kilku dni mimo dalszego leczenia; (niezbyt często) uszkodzenie trzustki, czasem prowadzące do zgonu, nadmierne ślinienie się (szczególnie na początku leczenia). Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) zależne od dawki, ciężkie (czasem prowadzące do zgonu) uszkodzenie wątroby. Ryzyko uszkodzenia wątroby jest znacznie większe u dzieci, zwłaszcza otrzymujących leczenie skojarzone z innymi lekami przeciwpadaczkowymi. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) nadwrażliwość, przejściowa i/lub zależna od dawki utrata włosów, zaburzenia paznokci i łożyska paznokci; (niezbyt często) obrzęk naczynioruchowy, wysypka, zmiany w owłosieniu (np. zmiany struktury włosa, zmiany koloru włosa, nieprawidłowy wzrost włosów); (rzadko) toksyczna nekroliza naskórka, zespół Stevens--Johnsona, rumień wielopostaciowy, wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: u pacjentów przyjmujących kwas walproinowy przez długi czas donoszono o przypadkach zmniejszenie gęstości mineralnej kości (od osteoporozy do złamań patologicznych). Mechanizm, za pomocą którego kwas walproinowy wpływa na metabolizm kości, pozostaje nieznany; (rzadko) toczeń rumieniowaty układowy, rabdomioliza. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) niewydolność nerek; (rzadko) nietrzymanie moczu, kanalikowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, odwracalny zespół Fanconiego (kwasica metaboliczna, fosfaturia, aminoacyduria, glikozuria), przy czym mechanizmy nie zostały do końca poznane. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) bolesne miesiączkowanie; (niezbyt często) brak miesiączki); (rzadko) bezpłodność u mężczyzn, podwyższone stężenie testosteronu i policystyczne jajniki. Wady wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne: (nieznana) wady wrodzone i zaburzenia rozwojowe. Zdarzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) obniżona temperatura ciała, obrzęk obwodowy o nasileniu innymi niż ciężkie. Badania diagnostyczne: (rzadko) kwas walproinowy może obniżać stężenie co najmniej jednego czynnika krzepnięcia i hamować drugą fazę agregacji płytek krwi, wydłużając czas krwawienia. Może to zmieniać wyniki badań krzepliwości krwi np. wydłużenie czasu protrombinowego, czasu częściowej tromboplastyny
po aktywacji, czasu trombinowego lub INR. Może wystąpić niedobór biotyny/biotynidazy.
Przedawkowanie
Objawy: senność, letarg, nudności, wymioty, zawroty głowy i częstoskurcz. Znaczne przedawkowanie może się objawiać śpiączką, depresją oddechową, kwasicą metaboliczną, małopłytkowością i leukopenią, niedociśnieniem, napadami drgawkowymi, hipoglikemią, podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, zaburzeniami elektrolitowymi, osłabieniem mięśni, hipo- i arefleksją oraz zaburzeniem czynności układu sercowo-naczyniowego. Występowały zgony. Leczenie: nie istnieje swoista odtrutka. Postępowanie kliniczne powinno polegać na leczeniu pojawiających się objawów. Należy wielokrotnie podać węgiel aktywowany oraz przeprowadzać działania zmierzające do zmniejszenia ilości wchłoniętych leków. Należy monitorować czynności życiowe i, jeśli konieczne, wdrażać postępowanie wspomagające. W przypadku niewielkiego przedawkowania działania te będą najprawdopodobniej wystarczające. W przypadku znacznego przedawkowania z powodzeniem stosowano czasami hemodializę. Czasem podawano też dożylnie nalokson. Skuteczna może być wymuszona diureza. Po przedawkowaniu wchłanianie jest zwykle wolniejsze; zapobieganie wchłanianiu przez podanie węgla aktywowanego lub płukanie żołądka może być korzystne nawet po upływie dłuższego czasu od zażycia leku (6-12 h).
Działanie
Walproinian sodu jest lekiem przeciwpadaczkowym. Pod względem budowy chemicznej jest to rozgałęziony kwas tłuszczowy. Substancja ta strukturalnie nie jest podobna do innych substancji o działaniu przeciwdrgawkowym. Mechanizm działania walproinianu sodu nie został do końca poznany. Badania przedkliniczne sugerują, że walproinian sodu zwiększa stężenie neuroprzekaźnika hamującego - kwasu γ-aminomasłowego (GABA) - w szczelinie synaptycznej. Wpływa on ponadto na neuroprzekaźniki pobudzające. Walproinian sodu może też wywierać bezpośredni wpływ na kanały sodowe i potasowe w błonach komórkowych neuronów.
Skład
1 tabl. zawiera 300 mg lub 500 mg walproinianu sodu.
Alkohol
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria D
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria D
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria D
Wykaz B
Upośledza !
Produkt leczniczy podlega dodatkowemu monitorowaniu
