Długotrwałe leczenie przewlekłego zakażenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa u pacjentów z mukowiscydozą w wieku 6 lat i starszych. Należy wziąć pod uwagę oficjalne zalecenia dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Produkt leczniczy jest przeznaczony do stosowania wziewnego i nie jest przeznaczony do podawania pozajelitowego. Dorośli i dzieci. Zawartość 1 amp. 2x/dobę przez 28 dni. Produkt leczniczy należy podawać możliwie dokładnie co 12 h i nie częściej niż co 6 h. Po 28 dniach leczenia należy przerwać stosowanie tobramycyny na 28 dni. Należy zachować 28-dniowy cykl leczenia na przemian z 28 dniami przerwy w przyjmowaniu leku. Dawka nie zależy od mc. pacjenta. Każdy pacjent powinien otrzymać 2x/dobę zawartość 1 amp. produktu leczniczego (po 300 mg tobramycyny). Kontrolowane badania kliniczne przeprowadzane przez 6 m-cy z zastosowaniem podanego schematu dawkowania wykazały, że poprawa czynności płuc w porównaniu do wyników początkowych utrzymywała się również podczas 28-dniowej przerwy w leczeniu. Dawkowanie tobramycyny stosowane w kontrolowanych badaniach klinicznych. Cykl 1. 28 dni: tobramycyna 300 mg 2x/dobę plus leczenie standardowe; 28 dni: leczenie standardowe. Cykl 2. 28 dni: tobramycyna 300 mg 2x/dobę plus leczenie standardowe; 28 dni: leczenie standardowe. Cykl 3. 28 dni: tobramycyna 300 mg 2x/dobę plus leczenie standardowe; 28 dni: leczenie standardowe. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania zostały ocenione w kontrolowanych, a także otwartych badaniach klinicznych, trwających do 96 tyg. (12 cykli). Nie przeprowadzono badań klinicznych u pacjentów w wieku poniżej 6 lat ani u pacjentów, u których przewidywana wartość natężonej pierwszosekundowej objętości wydechowej płuc (ang. FEV1) wynosi <25% lub >75% wartości należnej, a także u pacjentów z skolonizowanych przez Burkholderia cepacia. Terapia powinna być rozpoczęta przez lekarza doświadczonego w leczeniu mukowiscydozy. Cykliczne stosowanie tobramycyny należy kontynuować tak długo, jak długo lekarz obserwuje jego korzystne działanie. Jeśli nastąpi kliniczne pogorszenie się czynności płuc, należy rozważyć zastosowanie dodatkowego leczenia skierowanego przeciw Pseudomonas. Badania kliniczne wskazują, że wykrycie oporności drobnoustroju na lek metodami mikrobiologicznymi in vitro nie musi koniecznie wykluczać możliwych korzyści klinicznych. Pacjenci w podeszłym wieku. Nie ma wystarczających danych do sformułowania zaleceń dotyczących dostosowania dawki u tych pacjentów. Zaburzenia czynności nerek. Nie ma wystarczających danych do sformułowania zaleceń dotyczących dostosowania dawki tobramycyny u tych pacjentów. Zaburzenia czynności wątroby. Nie przeprowadzono badań z udziałem pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Ponieważ tobramycyna nie jest metabolizowana, nie przypuszcza się, aby zaburzenie czynności wątroby miało wpływ na ekspozycję na tobramycynę. Pacjenci po przeszczepieniu narządu. Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania tobramycyny u pacjentów po przeszczepieniu narządu. Dzieci i młodzież. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania i skuteczności tobramycyny u dzieci poniżej 6 lat.

Zawartość jednej amp. należy przelać do nebulizatora i podawać wziewnie przez około 15 minut za pomocą ręcznego nebulizatora wielokrotnego użytku PARI LC PLUS z odpowiednią sprężarką (wskaźnik dostarczenia leku 7,2 mg/min; całkowita podana dawka leku to 115 mg; masowa mediana średnicy aerodynamicznej 4,3; rozkład wielkości kropel: D₁₀ 1,7 µm, D₅₀ 4,7 µm, D₉₀ 11,4 µm, dawka rozdrobnionych cząstek 48,8 mg/amp., geometryczne odchylenie standardowe 2,2). Odpowiednie sprężarki to takie, które po dołączeniu do nebulizatora PARI LC PLUS zapewniają przepływ 4-6 l/min i/lub ciśnienie zwrotne 110-217 kPa. Należy przestrzegać instrukcji obsługi i użytkowania nebulizatora oraz sprężarki dołączonej przez producenta. Tobramycynę należy wdychać w pozycji siedzącej lub stojącej, w trakcie normalnego oddychania przez ustnik nebulizatora. Zacisk zakładana na nos może pomóc pacjentowi w oddychaniu przez usta. Jednocześnie pacjent powinien kontynuować postępowanie zalecone przez fizjoterapeutę. Odpowiednie leki rozszerzające oskrzela należy stosować tak długo, jak jest to klinicznie niezbędne. Jeżeli stosuje się wiele metod i produktów leczniczych jednocześnie, to należy zachować następującą kolejność: lek rozszerzający oskrzela, zabieg zalecony przez fizjoterapeutę, inne leki podawane wziewnie i na końcu tobramycyna. Nie określono maks. tolerowanej dawki dobowej tobramycyny.

Podawanie tobramycyny jest przeciwwskazane u wszystkich pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na aminoglikozydy lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych.

Tobramycynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności nerek, zaburzeniami słuchu i czynności przedsionka lub zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz czynnym, ciężkim krwiopluciem. U pacjentów z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami słuchu lub czynności nerek należy monitorować stężenie tobramycyny w surowicy. W przypadku wystąpienia działania ototoksycznego lub nefrotoksycznego leczenie tobramycyną należy przerwać i wznowić w momencie, w którym jej stężenie w surowicy spadnie poniżej 2 µg/ml. Stężenie tobramycyny w surowicy należy monitorować u pacjentów otrzymujących równocześnie aminoglikozydy drogą pozajelitową (lub inne leki, które mogą wpływać na wydalanie przez nerki). Chorych tych należy uważnie monitorować biorąc pod uwagę stan kliniczny. Należy monitorować stężenie tobramycyny w surowicy krwi żylnej, a nie krwi z opuszki palca. Zanieczyszczenie skóry tobramycyną przy nakłuciu opuszki może dawać fałszywie zwiększone wyniki. Ryzyka tego nie udaje się całkowicie uniknąć nawet poprzez dokładne umycie rąk przed pobraniem krwi z opuszki palca. Podczas podania wziewnego leków może wystąpić skurcz oskrzeli, notowano go również podczas stosowania wziewnej postaci tobramycyny. Pierwszą dawkę tobramycyny należy podawać pod nadzorem doświadczonego personelu, po uprzednim zastosowaniu przed nebulizacją leku rozszerzającego oskrzela, o ile taki lek jest aktualnie zalecony. Natężoną pierwszosekundową objętość wydechową płuc (FEV₁) należy zmierzyć przed nebulizacją i po niej. Jeżeli wystąpi skurcz oskrzeli po podaniu tobramycyny, u pacjenta, który nie otrzymuje leku rozszerzającego oskrzela, test należy powtórzyć po pewnym czasie z zastosowaniem leku rozszerzającego oskrzela. Wystąpienie skurczu oskrzeli mimo stosowania leków rozszerzających oskrzela może wskazywać na reakcję uczuleniową. Jeśli podejrzewa się taką reakcję, należy odstawić tobramycynę. W razie wystąpienia skurczu oskrzeli należy zastosować odpowiednie leczenie. Należy zachować dużą ostrożność stosując tobramycynę u pacjentów ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, takimi jak choroba Parkinsona lub inne schorzenia charakteryzujące się osłabieniem mięśni, w tym miastenia gravis, ponieważ aminoglikozydy mogą nasilić osłabienie siły mięśniowej, co jest spowodowane ich potencjalnym wpływem kuraropodobnym na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Chociaż pozajelitowe podawanie aminoglikozydów związane jest z działaniem nefrotoksycznym, podczas badań klinicznych tobramycyny nie znaleziono dowodów na takie działanie niepożądane. Należy zachować ostrożność stosując tobramycynę u pacjentów z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności nerek. Należy w takich przypadkach kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy. Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek, tj. ze stężeniem kreatyniny w surowicy przekraczającym 2 mg/dl (176,8 µmol/l) nie zostali włączeni do badań klinicznych. Zgodnie z obowiązującymi standardami postępowania, przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić parametry początkowe czynności nerek. Stężenie kreatyniny i mocznika należy ponownie sprawdzić po zakończeniu 6 pełnych cykli leczenia tobramycyną (180 dni leczenia aminoglikozydem podawanym wziewnie). Po podaniu aminoglikozydów drogą pozajelitową zgłaszano występowanie działań ototoksycznych dotyczących zarówno słuchu, jak i czynności przedsionka. Objawami toksyczności dotyczącej narządu przedsionkowego mogą być zawroty głowy i ataksja. W kontrolowanych badaniach klinicznych tobramycyny nie stwierdzono objawów ototoksyczności ani audiometrycznie, ani na podstawie odczuwanej utraty słuchu. Z otwartych badań klinicznych i danych uzyskanych po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że u niektórych pacjentów, którzy przez długi czas przed lub równocześnie z tobramycyną stosowali aminoglikozydy drogą pozajelitową, doszło do utraty słuchu. Pacjenci, u których doszło do utraty słuchu, często zgłaszali szumy uszne. Lekarze powinni wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań ototoksycznych dotyczących narządu przedsionkowego i ślimakowego oraz przeprowadzić odpowiednie badanie słuchu podczas stosowania tobramycyny. U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka uszkodzenia słuchu związanym z wcześniejszym długotrwałym, ogólnoustrojowym leczeniem aminoglikozydami, lekarz powinien rozważyć przeprowadzenie odpowiednich pomiarów kontrolnych słuchu. W razie wystąpienia szumów usznych należy zachować ostrożność, gdyż mogą one świadczyć o wystąpieniu działania ototoksycznego. Należy zachować ostrożność przed przepisaniem tobramycyny pacjentom z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami słuchu lub narządu przedsionkowego. Lekarze powinni rozważyć dokonanie oceny audiologicznej u pacjentów, którzy wykazują oznaki zaburzeń słuchu lub są w grupie ryzyka wystąpienia zaburzeń słuchu. Jeśli pacjent podczas leczenia aminoglikozydami zgłasza pojawienie się szumów usznych lub utratę słuchu, lekarz powinien rozważyć wykonanie badania audiologicznego. Wdychanie rozpylonych roztworów może wywoływać odruch kaszlowy. Stosowanie tobramycyny u pacjentów z czynnym, ciężkim krwiopluciem można rozpocząć tylko wtedy, gdy płynące z tego korzyści przeważają nad ryzykiem wywołania kolejnego krwawienia. W badaniach klinicznych obserwowano zwiększenie minimalnych stężeń hamujących wzrost szczepów P. aeruginosa wyizolowanych od niektórych pacjentów leczonych tobramycyną. Istnieje teoretyczne ryzyko, że u pacjentów leczonych tobramycyną podawaną wziewnie mogą powstawać szczepy P. aeruginosa oporne na tobramycynę podawaną dożylnie. Na podstawie doniesień na temat działań niepożądanych uważa się, że tobramycyna nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Nie przeprowadzono badania interakcji tobramycyny z innymi lekami. W badaniach klinicznych u pacjentów przyjmujących tobramycynę równocześnie z dornazą α, β-adrenomimetykami, kortykosteroidami w postaci wziewnej oraz innymi antybiotykami doustnymi i podawanymi drogą pozajelitową, działającymi na Pseudomonas, obserwowano działania niepożądane podobne do występujących w grupie kontrolnej. Należy unikać podawania tobramycyny jednocześnie lub w niedużym odstępie czasu z innymi lekami mającymi właściwości neurotoksyczne, nefrotoksyczne i ototoksyczne, a także podawania tych leków. Niektóre leki moczopędne mogą nasilać toksyczność aminoglikozydów poprzez zmiany stężeń antybiotyku w surowicy i tkankach. Tobramycyny nie należy podawać jednocześnie z kwasem etakrynowym, furosemidem, mocznikiem ani dożylnym mannitolem. Do innych leków, które mogą zwiększać toksyczność pozajelitowo podawanych aminoglikozydów, należą: amfoterycyna B, cefalotyna, cyklosporyna, takrolimus, polimyksyny (ryzyko zwiększenia nefrotoksyczności); związki platyny (ryzyko zwiększenia nefrotoksyczności i ototoksyczności); inhibitory cholinoesterazy, toksyna botulinowa (oddziaływanie na przewodnictwo nerwowomięśniowe).

Tobramycyny nie należy stosować u kobiet w ciąży ani karmiących piersią, chyba że korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu lub dziecka. Nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania tobramycyny podawanej w inhalacjach u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach z użyciem tobramycyny nie wskazują na właściwości teratogenne. Jednak aminoglikozydy, jeśli osiągną w organizmie kobiety ciężarnej duże stężenia ogólnoustrojowe, mogą powodować uszkodzenia płodu (np. wrodzoną głuchotę). Należy poinformować pacjentkę o ewentualnych zagrożeniach dla płodu, jeśli stosuje tobramycynę w ciąży lub jeśli zajdzie w ciążę w trakcie stosowania tego leku. Tobramycyna podawana ogólnoustrojowo przenika do mleka kobiecego. Nie wiadomo, czy podczas stosowania tobramycyny jej stężenia w surowicy są na tyle duże, aby była ona wykrywalna w mleku kobiecym. Ze względu na ryzyko ototoksyczności lub nefrotoksyczności u niemowląt, należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub zakończeniu leczenia tobramycyną. Nie zaobserwowano wpływu na płodność samców i samic w badaniach przeprowadzanych na zwierzętach po podaniu podskórnym.

Przeprowadzono dwa równoległe, 24-tyg., randomizowane, kontrolowane badania kliniczne tobramycyny z zastosowaniem podwójnej ślepej próby z użyciem placebo z udziałem 520 pacjentów z mukowiscydozą w wieku 6-63 lat. Najczęściej zgłaszanymi (≥10%) objawami niepożądanymi podczas badań klinicznych tobramycyny kontrolowanych z użyciem placebo były: kaszel, zapalenie gardła, kaszel z odkrztuszaniem, osłabienie, nieżyt nosa, duszności, gorączka, zaburzenia czynności płuc, ból głowy, ból w klatce piersiowej, odbarwienie plwociny, krwioplucie, anoreksja, obniżone wyniki w badaniu wydolności płuc, astma, wymioty, ból brzucha, dysfonia, nudności i spadek mc. Większość objawów niepożądanych była zgłaszana z podobną lub wyższą częstością przez pacjentów, którzy otrzymywali placebo. Dysfonia i szumy uszne były jedynymi niepożądanymi działaniami, które zgłosiła znacznie większa liczba pacjentów otrzymujących tobramycynę; odpowiednio (12,8% tobramycyna vs. 6,5% placebo) i (3,1% tobramycyna vs. 0% placebo). Te epizody wystąpienia szumów usznych były przemijające i minęły bez przerywania leczenia tobramycyną, nie prowadziły też do trwałej utraty słuchu wykazanej w audiogramie badania audiometrycznego. Ryzyko wystąpienia szumów usznych nie zwiększało się wraz z powtarzanymi cyklami ekspozycji na tobramycynę. W 24-tyg. badaniach kontrolowanych placebo i ich otwartych przedłużeniach polegających na utrzymaniu leczenia włączonych pacjentów całkowita liczba 313, 264 i 120 pacjentów ukończyła leczenie tobramycyną przez okres odpowiednio 48, 72 i 96 tyg. Działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) zapalenie krtani. Zaburzenia ucha i błędnika: (często) zaburzenie słuchu (w tym szumy). Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo często) choroby płuc, nieżyt nosa, dysfonia, odbarwienie plwociny. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) ból mięśni. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) złe samopoczucie. Badania diagnostyczne: (bardzo często) pogorszenie wyników badań czynności płuc. Po przedłużeniu ekspozycji na tobramycynę w dwóch otwartych badaniach, wystąpiła tendencja do zwiększania częstości występowania kaszlu z odkrztuszaniem i obniżonej wydolności płuc; jednak zmniejszyła się częstość występowania dysfonii. Ogółem występowanie działań niepożądanych pogrupowanych według Klasyfikacji układów i narządów MedDRA (SOC) zmniejszyło się wraz ze zwiększaniem ekspozycji na działanie tobramycyny: zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania. Działania niepożądane zgłaszane spontanicznie. Przedstawione poniżej działania niepożądane zgłaszane spontanicznie są zgłaszane dobrowolnie i nie zawsze jest możliwe rzetelne określenie częstości ich występowania lub ich związku ze stosowaniem leku. Zaburzenia układu nerwowego: afonia, zaburzenia smaku. Zaburzenia ucha i błędnika: utrata słuchu. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: kurcz oskrzeli, ból gardła, zwiększenie ilości plwociny, ból w klatce piersiowej. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: nadwrażliwość, świąd, pokrzywka, wysypka. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: zmniejszenie apetytu. Z otwartych badań klinicznych i danych uzyskanych po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że u niektórych pacjentów, którzy w przeszłości przez długi czas przed lub równocześnie z tobramycyną przyjmowali aminoglikozydy podawane drogą pozajelitową, doszło do utraty słuchu. Podawanie aminoglikozydów drogą pozajelitową wiązało się z nadwrażliwością, działaniem ototoksycznym i nefrotoksycznym.

Wziewne podawanie tobramycyny wiąże się z jej małą biodostępnością ogólnoustrojową. Objawy przedawkowania leku mogą obejmować nasiloną chrypkę. Działanie toksyczne po przypadkowym spożyciu jest mało prawdopodobne, ponieważ tobramycyna jest słabo wchłaniana z nieuszkodzonego przewodu pokarmowego. W przypadku nieumyślnego dożylnego podania mogą wystąpić przedmiotowe i podmiotowe objawy przedawkowania tobramycyny dla podawania drogą pozajelitową. Mogą obejmować: zawroty głowy, szumy uszne, zmniejszenie ostrości słyszenia, niewydolność oddechową i/lub blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i zaburzenie czynności nerek. Leczenie objawów ostrego zatrucia polega na natychmiastowym odstawieniu tobramycyny, należy też sprawdzić podstawowe parametry czynności nerek. Pomocne w monitorowaniu przedawkowania może być kontrolowanie stężenia tobramycyny w surowicy krwi. We wszystkich przypadkach przedawkowania należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia interakcji z innymi lekami i zaburzenia eliminacji tobramycyny lub innych produktów leczniczych.

Tobramycyna jest antybiotykiem aminoglikozydowym wytwarzanym przez Streptomyces tenebrarius. Działa głównie poprzez zaburzenie syntezy białka, co prowadzi do zmian w przepuszczalności błony komórkowej, postępującego niszczenia osłon komórkowych i w ostateczności do śmierci komórki. Działa bakteriobójczo w stężeniach równych lub nieco większych niż stężenia hamujące wzrost.

1 amp. z 5 ml roztw. zawiera 300 mg tobramycyny.

Zwłóknienie wielotorbielowate E84

Zapalenie płuc wywołane przez Pseudomonas J15.1

J01GB01 - Tobramycyna

Laktacja

Lek może przenikać do mleka kobiet karmiących piersią.

Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C

Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.

Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C

Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.

Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C

Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.