Wskazania
Dorośli. Epizody dużej depresji. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Bulimia: fluoksetyna jest wskazana jako uzupełnienie psychoterapii w celu zmniejszenia chęci objadania się i aktywności przeczyszczającej. Dzieci i młodzież w wieku 8 lat i starsze. Umiarkowany do ciężkiego epizod dużej depresji, jeśli depresja nie poddaje się terapii psychologicznej po 4-6 sesjach. Leki przeciwdepresyjne należy podawać dzieciom i młodzieży z umiarkowaną lub ciężką depresją jedynie w skojarzeniu z terapią psychologiczną.
Dawkowanie
Dorośli. Epizody dużej depresji. Dorośli i osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka wynosi 20 mg/dobę. Dawkowanie należy ocenić i dostosować, jeśli jest to konieczne, w ciągu 3-4 tyg. od rozpoczęcia leczenia i następnie według oceny klinicznej. Chociaż istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych po podaniu większych dawek u niektórych pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią kliniczną na 20 mg, dawka może być stopniowo zwiększana aż do maks. 60 mg. Dawkowanie należy dostosowywać ostrożnie i dla każdego pacjenta indywidualnie, tak aby utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę. Pacjenci z depresją powinni być leczeni przez okres co najmniej 6 m-cy, aby upewnić się, że są wolni od jej objawów. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (ang. OCD). Dorośli i osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka wynosi 20 mg/dobę. Chociaż istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych po podaniu większych dawek u niektórych pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią kliniczną na 20 mg, dawka może być stopniowo zwiększana aż do maks. 60 mg/dobę. Jeśli poprawa nie nastąpi w ciągu 10 tyg., należy ponownie rozważyć zasadność leczenia fluoksetyną. Jeśli uzyskano korzystną odpowiedź na leczenie, to można je kontynuować w dawce dostosowanej indywidualnie. Chociaż nie istnieją systematyczne badania mające na celu odpowiedź na pytanie, jak długo należy kontynuować leczenie fluoksetyną, OCD jest przewlekłą chorobą i uzasadnione jest by rozważyć kontynuację leczenia trwającą ponad 10 tyg. u reagujących pacjentów. Dawkowanie należy dostosowywać ostrożnie i dla każdego pacjenta indywidualnie, tak aby utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę. Konieczne jest przeprowadzenie okresowej oceny leczenia. Niektórzy lekarze specjaliści zalecają jednoczesną psychoterapię behawioralną u pacjentów korzystnie odpowiadających na leczenie farmakologiczne. Skuteczności długoterminowej (ponad 24 tyg.) nie wykazano w leczeniu OCD. Bulimia. Dorośli i osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka to 60 mg/dobę. Skuteczności długoterminowej (ponad 3 m-ce) nie wykazano w leczeniu bulimii. Wszystkie wskazania: zalecana dawka może być zwiększona lub zmniejszona. Dawki powyżej 80 mg/dobę nie były systematycznie oceniane. Dzieci i młodzież. Dzieci i młodzież w wieku 8 lat i starsze (umiarkowany do ciężkiego epizod dużej depresji): leczenie powinno być rozpoczynane i monitorowane pod nadzorem specjalisty. Dawka początkowa wynosi 10 mg/dobę i podawana jest jako 2,5 ml roztw. doustnego fluoksetyny. Dawkowanie należy dostosowywać ostrożnie i dla każdego pacjenta indywidualnie, w celu utrzymania najmniejszej skutecznej u pacjenta dawki. Po tygodniu do dwóch, dawkę można zwiększyć do 20 mg/dobę. Doświadczenie pochodzące z badań klinicznych z użyciem dawek dobowych większych niż 20 mg jest min. Istnieje ograniczona liczba badań dotyczących leczenia dłuższego niż 9 tyg. Dzieci o małej mc.: ze względu na większe stężenia leku w osoczu dzieci o małej mc., skutek terapeutyczny można uzyskać stosując mniejsze dawki. W przypadku dzieci i młodzieży, reagujących na leczenie, należy rozważyć konieczność kontynuacji leczenia po 6 m-cach. Jeśli nie uzyskano korzyści klinicznych w ciągu 9 tyg., należy ponownie rozważyć zasadność leczenia fluoksetyną. Pacjenci w podeszłym wieku: należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki, a dawka dobowa zazwyczaj nie powinna być większa niż 40 mg. Maks. zalecana dawka to 60 mg/dobę. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: mniejsze lub mniej częste dawki (np. 20 mg co 2. dzień) należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub u pacjentów, u których jednocześnie stosowany jest lek potencjalnie wchodzący w interakcję z fluoksetyną. Objawy odstawienne obserwowane po odstawieniu fluoksetyny: należy unikać nagłego odstawienia leku. W przypadku kończenia leczenia fluoksetyną dawkę należy stopniowo zmniejszać przez okres co najmniej 1-2 tyg. w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów odstawiennych. Jeśli wystąpią objawy niepożądane po zmniejszeniu dawki lub po przerwaniu leczenia, można rozważyć wznowienie stosowania poprzednio przepisanej dawki. Następnie lekarz może kontynuować zmniejszanie dawki, ale w sposób bardziej stopniowy.
Uwagi
Do podawania doustnego. Fluoksetynę można podawać w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych, w trakcie posiłku lub między posiłkami. Po zaprzestaniu stosowania, substancje czynne mogą utrzymywać się w organizmie przez kilka tyg. Należy o tym pamiętać podczas podejmowania lub przerywania leczenia. Lek w postaci kaps. jest biorównoważny z lekiem w postaci roztw. doustnego.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO (np. iproniazyd). Fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z metoprololem stosowanym w niewydolności serca.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Dzieci i młodzież - dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat. Zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej w badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z grupą leczoną placebo. Fluoksetynę należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku 8-18 lat wyłącznie w leczeniu umiarkowanych lub ciężkich epizodów dużej depresji i nie należy jej stosować w innych wskazaniach. Jeśli ze względów klinicznych, decyzja o leczeniu zostanie jednak podjęta, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, istnieje ograniczona ilość dostępnych badań dotyczących długoterminowego wpływu na bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży, w tym wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe i zmiany poznawcze, emocjonalne i behawioralne. W 19-tyg. badaniu klinicznym, obserwowano zmniejszenie przyrostu wzrostu i mc. u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną. Nie ustalono, czy istnieje wpływ na osiągnięcie prawidłowego wzrostu dorosłych. Nie można wykluczyć możliwości opóźnienia okresu dojrzewania. Wzrost i dojrzewanie płciowe (wzrost, mc. i skala Tannera) powinny być monitorowane w trakcie leczenia i po leczeniu fluoksetyną. Jeśli któryś parametr jest spowolniony, należy rozważyć konsultację z lekarzem pediatrą. W badaniach z udziałem dzieci, często zgłaszano wystąpienie manii i hipomanii. W związku z tym, zaleca się regularne monitorowanie występowania objawów manii i/lub hipomanii. Stosowanie fluoksetyny należy przerwać u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną. Istotne jest aby lekarz przepisujący lek dokładnie omawiał ryzyko i korzyści wynikające z leczenia z dzieckiem lub młodą osobą i/lub ich opiekunami. Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (zdarzeń związanych z samobójstwem). Ryzyko utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tyg. leczenia lub dłużej, pacjentów należy dokładnie obserwować, aż nastąpi taka poprawa. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisana jest fluoksetyna mogą również być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego też te same sygnały i oznaki ostrzegawcze jak u pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym powinny być obserwowane podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi. Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie, wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia są grupą zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać dokładnej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku poniżej 25 lat. Należy sprawować w czasie leczenia dokładny nadzór nad pacjentami, w szczególności tymi z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza na początku leczenia i w przypadku zmiany dawki. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu i zwrócenia się po poradę do lekarza, jeśli objawy te wystąpią. Przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych, w tym torsade de pointes zostały zgłoszone w okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami takimi jak wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT, z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym lub z innymi stanami klinicznymi, które predysponują do zaburzeń rytmu serca (np. hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca) lub zwiększona ekspozycja na fluoksetynę (np. niewydolność wątroby) lub jednoczesne stosowanie z lekami, które wywołują wydłużenie odstępu QT i/lub torsade de pointes. Jeżeli leczeniu są poddawani pacjenci ze stabilną chorobą serca, należy rozważyć wykonanie EKG przed rozpoczęciem leczenia. Jeśli podczas leczenia fluoksetyną występują objawy zaburzenia rytmu serca, leczenie fluoksetyną należy przerwać i należy wykonać badanie EKG. Niektóre przypadki poważnych, a czasami śmiertelnych reakcji były zgłaszane u pacjentów przyjmujących leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (ang. SSRI) w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO. Przypadki te są reprezentowane przez cechy przypominające zespół serotoninowy (które mogą być mylone ze złośliwym zespołem neuroleptycznym (lub rozpoznawane jako ten zespół)). Cyproheptadyna lub dantrolen mogą wpływać korzystnie na pacjentów doświadczających takich reakcji. Objawy interakcji leku z inhibitorami MAO to: hipertermia, sztywność mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi zmianami czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego, które obejmują dezorientację, drażliwość i skrajne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki. W związku z tym, fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO. Ze względu na jego utrzymujące się dwa tygodnie działanie, leczenie fluoksetyną można rozpocząć dopiero 2 tyg. po odstawieniu nieodwracalnych, nieselektywnnych inhibitorów MAO. Podobnie, co najmniej 5 tyg. powinno upłynąć od przerwania leczenia fluoksetyną przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO. Rzadkie przypadki wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego zgłaszano w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza gdy lek był podawany w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi (m.in. L-tryptofanu) i/lub lekami neuroleptycznymi. Ponieważ zespoły te mogą spowodować potencjalne zagrożenie życia, jeżeli występują takie zdarzenia (charakteryzujące się grupą objawów takich, jak: hipertermia, sztywność mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi zmianami czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego, w tym dezorientacja, drażliwość, skrajne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki) leczenie fluoksetyną należy przerwać,i wprowadzić wspomagające leczenie objawowe. Leki przeciwdepresyjne należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii lub hipomanii. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną. Istnieją doniesienia o skórnych objawach zaburzenia krzepnięcia, takich jak wybroczyny i plamica w związku ze stosowaniem SSRI. Wybroczyny opisywano jako rzadkie zdarzenia podczas leczenia fluoksetyną. Inne objawy krwotoczne (np. krwawienia z narządów rodnych, krwawienia żołądkowo-jelitowe i inne skórne i błon śluzowych) opisywano rzadko. Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina, fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, ASA, NLPZ) lub innymi lekami, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia, a także u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia w wywiadzie. Napady padaczkowe stanowią potencjalne ryzyko związane z leczeniem lekami przeciwdepresyjnymi. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią drgawki lub nastąpi zwiększenie częstości napadów. Stosowania fluoksetyny należy unikać u pacjentów z niestabilnymi zaburzeniami napadowymi lub padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie obserwować. Istnieją rzadkie doniesienia o przedłużających się napadach padaczkowych u pacjentów leczonych fluoksetyną i otrzymujących ECT, dlatego zaleca się ostrożność. Fluoksetyna, która jest silnym inhibitorem enzymu CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Dlatego, w miarę możliwości należy unikać stosowania fluoksetyny w trakcie leczenia tamoksyfenem. Stosowanie fluoksetyny wiązało się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się odczuwanym nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, której często towarzyszy niezdolność do siedzenia w miejscu lub stania bez ruchu. Jest to najbardziej prawdopodobne w ciągu kilku pierwszych tyg. leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe. W przypadku pacjentów z cukrzycą, leczenie SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną występowała hipoglikemia, a hiperglikemia pojawiała się po odstawieniu fluoksetyny. Może okazać się konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. Mniejszą dawkę, np. co drugą dobę, zaleca się u pacjentów ze znacznym zaburzeniem czynności wątroby. W badaniach przeprowadzonych po podaniu fluoksetyny w dawce 20 mg/dobę przez okres 2 m-cy, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR <10 ml/min) wymagających dializy nie wykazano różnicy poziomu fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu do grupy kontrolnej z prawidłową czynnością nerek. Zgłaszano wysypkę, reakcje anafilaktyczne i postępujące objawy ogólne, czasami ciężkie (z udziałem skóry, nerek, wątroby lub płuc). Po pojawieniu się wysypki lub innych objawów alergicznych, których alternatywna etiologia nie może zostać zidentyfikowana, stosowanie fluoksetyny należy przerwać. Utrata masy może wystąpić u pacjentów przyjmujących fluoksetynę, lecz zwykle jest proporcjonalna do wyjściowej mc. Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia występują często, zwłaszcza w przypadku nagłego przerwania. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po przerwaniu leczenia wystąpiły u ok. 60% pacjentów w obu grupach: otrzymujących fluoksetynę oraz placebo. Z tych działań niepożądanych, 17% w grupie leczonej fluoksetyną i 12% w grupie otrzymującej placebo miały charakter ciężki. Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu leczenia, dawki i szybkości zmniejszania dawki. Zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), osłabienie, pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie i bóle głowy są najczęściej zgłaszanymi objawami odstawiennymi. Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego; jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują one zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. Na ogół objawy te ustępują samoistnie i zwykle ustępują w ciągu 2 tyg., chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 m-ce lub dłużej). Zaleca się zatem stopniowe zmniejszanie dawki fluoksetyny w przypadku odstawiania leczenia, przez okres co najmniej 1-2 tyg., w zależności od stanu pacjenta. Rozszerzenie źrenic opisywano jako powiązane ze stosowaniem fluoksetyny; dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu fluoksetyny pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem. Fluoxetine nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Chociaż wykazano, że fluoksetyna nie wpływa na sprawność psychomotoryczną u zdrowych ochotników, każdy lek psychoaktywny może zaburzać zdolność oceny lub umiejętności. Pacjentom należy zalecić, aby unikali prowadzenia samochodu lub obsługiwania niebezpiecznych maszyn, dopóki nie upewnią się, że działanie leku nie wpłynęło na ich zachowanie.
Interakcje
Zarówno fluoksetyna jak i norfluoksetyna mają długi T0,5 co należy uwzględnić gdy rozważa się farmakodynamiczne lub farmakokinetyczne interakcje leków (np. przy zmianie fluoksetyny na inne leki przeciwdepresyjne). Niektóre przypadki ciężkich, a czasami śmiertelnych reakcji były zgłaszane u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI w skojarzeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO. Przypadki te reprezentują cechy zespołu serotoninowego (które mogą być mylone ze złośliwym zespołem neuroleptycznym lub zdiagnozowane jako on). Cyproheptadyna lub dantrolen mogą być korzystniejsze dla pacjentów doświadczających takich reakcji. Objawy interakcji leku z inhibitorami MAO to: hipertermia, sztywność mięśni, mioklonie, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi zmianami czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego, które obejmują dezorientację, drażliwość i skrajne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki. Dlatego, fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO. Ze względu na utrzymujące się 2 tyg. działanie tych inhibitorów, leczenie fluoksetyną można rozpocząć dopiero 2 tyg. po odstawieniu nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO. Podobnie, co najmniej 5 tyg. powinno upłynąć od przerwania leczenia fluoksetyną do rozpoczęcia leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas stosowania metoprololu, w tym nadmiernej bradykardii, może być zwiększone ze względu na hamowanie jego metabolizmu przez fluoksetynę. Niezalecane skojarzenia. W literaturze opisano interakcje farmakokinetyczne pomiędzy inhibitorami CYP2D6 i tamoksyfenem, wykazujące 65-75% zmniejszenie stężenia jednego z bardziej czynnych form tamoksyfenu, tj. endoksyfenu, w osoczu. Zmniejszoną skuteczność tamoksyfenu odnotowano podczas jednoczesnego stosowania z niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI w niektórych badaniach. Jako że nie można wykluczyć zmniejszonego działania tamoksyfenu, w miarę możliwości należy unikać jednoczesnego podawania tamoksyfenu i silnych inhibitorów CYP2D6, w tym fluoksetyny. W badaniach wykazano, że fluoksetyna nie zwiększa stężenia alkoholu we krwi i nie nasila działania alkoholu. Jednakże, nie jest wskazane jednoczesne stosowanie leków z grupy SSRI i spożywanie alkoholu. Istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego w tym biegunki, tachykardii, pocenia się, drżenia, dezorientacji lub śpiączki. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych leków z fluoksetyną, należy uważnie kontrolować stan pacjenta, a stosowanie tych leków należy rozpoczynać od najmniejszych zalecanych dawek. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas stosowania mekwitazyny (takich jak wydłużenie odstępu QT) może być zwiększone ze względu na hamowanie jej metabolizmu przez fluoksetynę. Skojarzenia wymagające zachowania ostrożności. Zaobserwowano zmiany stężenia we krwi podczas jednoczesnego stosowania z fluoksetyną. W niektórych przypadkach występowały objawy toksyczności. Przy jednoczesnym stosowaniu z fluoksetyną należy rozważyć korzystanie z zachowawczych schematów dawkowania oraz monitorować stan kliniczny. Istnieją doniesienia o występowaniu łagodnego zespołu serotoninowego podczas stosowania SSRI z lekami o działaniu również serotoninergicznym. Dlatego przy jednoczesnym stosowaniu fluoksetyny z tymi lekami należy zachować ostrożność, oraz częściej i bardziej szczegółowo kontrolować stan kliniczny pacjenta. Badania farmakokinetycznych i farmakodynamicznych zależności między fluoksetyną i innymi lekami, które wydłużają odstęp QT nie zostały wykonane. Nie można wykluczyć efektu addycyjnego fluoksetyny i tych produktów leczniczych. Dlatego jednoczesne podawanie fluoksetyny z lekami wydłużającymi odstęp QT, takimi jak leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperidol), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, niektóre leki przeciwbakteryjne (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna podawana dożylnie, pentamidyna), leki przeciwmalaryczne, szczególnie halofantrynę, niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna), należy stosować ostrożnie. Istnieje ryzyko zwiększonego krwawienia w przypadku stosowania w skojarzeniu z fluoksetyną. U osób stosujących łącznie fluoksetynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy monitorować stan kliniczny i częściej kontrolować u tych osób współczynnik czasu protrombinowego (ang. INR). Dostosowanie dawki leków wpływających na krzepnięcie krwi może okazać się odpowiednie, zarówno w trakcie leczenia fluoksetyną, jak i po jej odstawieniu. Istnieją pojedyncze doniesienia o przypadkach zmniejszonego działania przeciwdepresyjnego fluoksetyny stosowanej w skojarzeniu z cyproheptadyną. Hiponatremia jest działaniem niepożądanym fluoksetyny. Jej stosowanie jednocześnie z innymi lekami powodującymi hiponatremię (np. diuretykami, desmopresyną, karbamazepiną i okskarbazepiną) może prowadzić do zwiększonego ryzyka hipernatremii. Napady drgawkowe są niepożądanym działaniem fluoksetyny. Jej stosowanie jednocześnie z innymi lekami, które mogą obniżyć próg drgawkowy (np. trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, innymi lekami z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, pochodnych fenotiazyny, pochodnych butyrofenonu, meflochiną, chlorochiną, bupropionem, tramadolem) może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia drgawek. Fluoksetyna jest silnym inhibitorem enzymu CYP2D6, dlatego jednoczesne stosowanie leków także metabolizowanych przez ten układ enzymatyczny może prowadzić do interakcji z innymi lekami, zwłaszcza tymi, które mają wąski indeks terapeutyczny (takie jak flekainid, propafenon i nebiwolol) i tymi, które wymagają indywidualnego dostosowania dawki, a także z atomoksetyną, karbamazepiną, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi i risperidonem. Stosowanie tych leków z fluoksetyną należy rozpocząć od najmniejszych dawek lub odpowiednio zmniejszyć dawki wcześniej stosowane. Może to również mieć zastosowanie w przypadku fluoksetyny, którą leczenie rozpoczęto w ciągu ostatnich 5 tyg.
Ciąża i laktacja
Niektóre badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia u płodu wad układu sercowo-naczyniowego związanych ze stosowaniem fluoksetyny w czasie I trymestru ciąży. Mechanizm tego działania jest nieznany. Ogólnie rzecz biorąc, dane sugerują, że ryzyko wystąpienia wady układu sercowo-naczyniowego u niemowlęcia którego matka stosowała fluoksetynę w czasie ciąży wynosi ok. 2/100 w porównaniu do spodziewanego prawdopodobieństwa wystąpienia takich wad w populacji ogólnej wynoszącego ok. 1/100. Dane epidemiologiczne sugerowały, że stosowanie leków z grupy SSRI w ciąży, zwłaszcza w zaawansowanej ciąży, może zwiększać ryzyko wystąpienia przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodka (ang. PPHN). Obserwowane ryzyko wynosiło ok. 5 przypadków na 1000 ciąż. W populacji ogólnej występuje 1-2 przypadków PPHN na 1000 ciąż. Fluoksetyny nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że stan kliniczny kobiety wymaga leczenia fluoksetyną i uzasadnia on potencjalne zagrożenie dla płodu. W czasie ciąży należy unikać nagłego przerwania leczenia. Jeśli fluoksetyna jest stosowana w okresie ciąży, należy zachować szczególną ostrożność, zwłaszcza w zaawansowanej ciąży lub tuż przed porodem, ponieważ niektóre inne skutki opisywano u noworodków: drażliwość, drżenie, hipotonia, nieustający płacz, trudności ze ssaniem lub spaniem. Objawy te mogą wskazywać na działanie serotoninergiczne albo zespół odstawienny. Czas wystąpienia i czas trwania tych objawów może być związany z długim T0,5 fluoksetyny (4-6 dni) oraz jej aktywnego metabolitu, norfluoksetyny (4-16 dni). Fluoksetyna i jej metabolit norfluoksetyna przenikają do mleka ludzkiego. Zdarzenia niepożądane były obserwowane u niemowląt karmionych piersią. Jeśli leczenie fluoksetyną uważa się za konieczne, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią; jednakże, jeśli karmienie piersią jest kontynuowane, należy przepisać najmniejszą skuteczną dawkę fluoksetyny. Wyniki badań na zwierzętach wykazały, że fluoksetyna może wpływać na jakość nasienia. Z opisów przypadków stosowania u ludzi niektórych leków z grupy SSRI wykazały, że wpływ na jakość nasienia jest odwracalny. Dotychczas nie zaobserwowano wpływu na płodność u ludzi.
Działania niepożądane
Najczęściej zgłaszanymi objawami niepożądanymi u pacjentów leczonych fluoksetyną były bóle głowy, nudności, bezsenność, zmęczenie i biegunka. Częstość występowania działań niepożądanych i ich intensywność mogą się zmniejszać w miarę kontynuacji leczenia i zwykle nie prowadzą do jego przerwania. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (rzadko) małopłytkowość, neutropenia, leukopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) reakcja anafilaktyczna, choroba posurowicza. Zaburzenia endokrynologiczne: (rzadko) nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) zmniejszenie apetytu; (rzadko) hiponatremia. Zaburzenia psychiczne: (bardzo często) bezsenność; (często) niepokój, nerwowość, niecierpliwość, napięcie, zmniejszenie libido, zaburzenia snu, koszmary senne; (niezbyt często) depersonalizacja, podwyższony nastrój, euforyczny nastrój, nieprawidłowe myślenie, nieprawidłowy orgazm, bruksizm, myśli i zachowania samobójcze; (rzadko) hipomania, mania, halucynacje, podniecenie, atak paniki, dezorientacja, dystymia, agresja. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) bóle głowy; (często) zaburzenia uwagi, zawroty głowy, zaburzenia smaku, ospałość, senność, drżenie; (niezbyt często) nadpobudliwość psychoruchowa, dyskineza, ataksja, zaburzenia równowagi, mioklonie, zaburzenia pamięci; (rzadko) drgawki, akatyzja, zespół policzkowo-językowy, zespół serotoninowy. Dysfunkcje oka: (często) zamazane widzenie; (niezbyt często) rozszerzenie źrenic. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) szumy uszne. Zaburzenia serca: (często) kołatanie serca, wydłużony odstęp QT w EKG (QTcF ≥450 msek); (rzadko) arytmia komorowa w tym torsade de pointes. Zaburzenia naczyniowe: (często) zaczerwienienie; (niezbyt często) niedociśnienie; (rzadko) zapalenie naczyń, rozszerzenie naczyń. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) ziewanie; (niezbyt często) duszność, krwawienie z nosa; (rzadko) zapalenie gardła, zdarzenia płucne (procesy zapalne o różnej histopatologii i/lub zwłóknienie). Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: (bardzo często) biegunka, nudności; (często) wymioty, niestrawność, suchość w jamie ustnej; (niezbyt często) dysfagia, krwawienie z przewodu pokarmowego; (rzadko) ból przełyku. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) idiosynkratyczne zapalenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, pokrzywka, świąd, nadmierne pocenie się; (niezbyt często) łysienie, zwiększona skłonność do tworzenia się siniaków, zimny pot; (rzadko) obrzęk naczynioruchowy, wybroczyny, reakcje nadwrażliwości na światło, plamica, rumień wielopostaciowy, zespół Stevens-Johnsona, toksyczna martwica naskórka (zespół Lyella). Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości: (często) ból stawów; (niezbyt często) skurcze mięśni; (rzadko) bóle mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) częste oddawanie moczu; (niezbyt często) dysuria; (rzadko) zatrzymanie moczu, zaburzenia mikcji. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) krwawienia z dróg rodnych, zaburzenia erekcji, zaburzenia wytrysku; (niezbyt często) dysfunkcja seksualna; (rzadko) mlekotok, hiperprolaktynemia, priapizm. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) zmęczenie; (często) uczucie roztrzęsienia, dreszcze; (niezbyt często) złe samopoczucie, samopoczucie odbiegające od normy, uczucie zimna, uczucie gorąca; (rzadko) krwotok z błony śluzowej. Badania diagnostyczne: (często) zmniejszenie mc.; (niezbyt często) zwiększona aktywność aminotransferaz, większona aktywność γ-glutamylotransferazy. Zgłaszano przypadki myśli samobójczych i zachowań samobójczych u pacjentów w trakcie leczenia fluoksetyną lub wkrótce po zakończeniu leczenia. Badania epidemiologiczne, prowadzone głównie wśród pacjentów w wieku 50 lat i starszych, wykazują zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (ang. TCA). Mechanizm prowadzący do powstania tego ryzyka nie jest znany. Zaprzestanie stosowania fluoksetyny często prowadzi do wystąpienia objawów odstawiennych. Zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), osłabienie, pobudzenie lub lęk, nudności i/lub wymioty, drżenie i bóle głowy są najczęściej zgłaszanymi reakcjami. Zazwyczaj zdarzenia te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego i ustępują samoistnie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i/lub przedłużające się. Zaleca się zatem stopniowe odstawianie leku poprzez zmniejszanie dawki, gdy leczenie fluoksetyną nie jest już konieczne. Działania niepożądane, które były obserwowane w szczególności w tej grupie pacjentów lub w innej częstości występowania, opisano poniżej. Częstość tych zdarzeń jest oparta na ekspozycji w trakcie badań klinicznych u dzieci (n = 610). W badaniach klinicznych prowadzonych u dzieci, zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze), wrogość (zgłoszonymi zdarzeniami były: gniew, drażliwość, agresja, pobudzenie, zespół aktywacji), reakcje maniakalne, w tym mania i hipomania (nie występowały wcześniej u tych pacjentów) i krwawienie z nosa, były często zgłaszane i obserwowane częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie pacjentów leczonych placebo. Pojedyncze przypadki opóźnienia wzrostu były zgłaszane podczas klinicznego stosowania produktu leczniczego. W badaniach klinicznych u dzieci, leczenie fluoksetyną było również związane ze zmniejszeniem aktywności fosfatazy alkalicznej. Pojedyncze przypadki działań niepożądanych potencjalnie wskazujące na opóźnione dojrzewanie płciowe lub zaburzenia seksualne były zgłaszane podczas stosowania produktu leczniczego w praktyce pediatrycznej.
Przedawkowanie
Przypadki przedawkowania samej fluoksetyny mają zwykle łagodny przebieg. Objawy przedawkowania to: nudności, wymioty, napady drgawek, zaburzenia sercowo-naczyniowe począwszy od bezobjawowych zaburzeń rytmu serca (w tym rytm węzłowy i komorowe zaburzenia rytmu serca) lub zmian w badaniu EKG wskazujących przedłużenie odstępu QT do zatrzymania pracy serca (w tym bardzo rzadkie przypadki torsade de pointes), zaburzenia czynności płuc i objawy zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego, począwszy od stanu podniecenia do śpiączki. Zgon spowodowany przedawkowaniem samej fluoksetyny występuje niezmiernie rzadko. Zaleca się monitorowanie pracy serca i oznak życiowych, oraz ogólne leczenie objawowe i podtrzymujące. Nie jest znana specyficzna odtrutka. Wymuszona diureza, dializa, hemoperfuzja i transfuzja wymienna prawdopodobnie zazwyczaj nie odnoszą pozytywnych skutków. Aktywny węgiel drzewny, który można podać z sorbitolem, może być skuteczny podobnie jak wymioty lub płukanie lub skuteczniejszy od nich. W leczeniu przedawkowania, należy rozważyć możliwość zastosowania wielu leków. Dłuższy czas uważnej obserwacji medycznej może być konieczny w przypadku pacjentów, którzy przyjęli nadmierne ilości trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, jeśli jednocześnie przyjmują, lub ostatnio przyjmowali, fluoksetynę.
Działanie
Fluoksetyna jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny, co prawdopodobnie sk.ada si. na jej mechanizm dzia.ania. Fluoksetyna praktycznie nie wykazuje powinowactwa do innych receptorow, takich jak α1-, α2- i β-adrenergicznych, serotoninergicznych;, dopaminergicznych, histaminergicznych H1, muskarynowych i receptorów GABA.
Skład
1 kaps., twarda zawiera 22,357 mg fluoksetyny chlorowodorku, co odpowiada 20 mg fluoksetyny.
Alkohol
Grejpfrut
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
Upośledza !
D
