Wskazania
Preparat jest przeznaczony do krótkotrwałej terapii dożylnej niewydolności krążenia, w tym zespołów małego rzutu po operacjach kardiochirurgicznych. U dzieci produkt leczniczy jest wskazany w krótkotrwałym leczeniu (do 35 h) ciężkiej zastoinowej niewydolności serca nie reagującej na konwencjonalne leczenie podtrzymujące (glikozydy, leki moczopędne, leki rozszerzające naczynia i/lub inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)), oraz w krótkotrwałym leczeniu (do 35 h) u dzieci z ostrą niewydolnością serca, w tym w zespołach małego rzutu, po operacjach kardiochirurgicznych.
Dawkowanie
Leczenie milrynonem rozpoczyna się dawką nasycającą, podając następnie dawkę podtrzymującą w infuzji ciągłej. W razie konieczności, podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego z innym leczeniem przeciwnadciśnieniowym należy odpowiednio dostosować dawkowanie. Dorośli. Dawka nasycająca: 50 µg/kg mc. podane powoli dożylnie przez co najmniej 10 minut. Poniżej przedstawiono dawkę nasycającą milrynonu (dla stężenia 1 mg/ml) w mililitrach w przeliczeniu na mc. pacjenta (kg). Dawka nasycająca (ml) (dla stężenia 1 mg/ml): 30 kg - 1,5 ml; 40 kg - 2,0 ml; 50 kg - 2,5 ml; 60 kg - 3,0 ml; 70 kg - 3,5 ml; 80 kg - 4,0 ml; 90 kg - 4,5 ml; 100 kg - 5,0 ml; 110 kg - 5,5 ml; 120 kg - 6,0 ml. Dawkę nasycającą można podawać w postaci nierozcieńczonej, jednak rozcieńczenie do zaokrąglonej objętości całkowitej wynoszącej 10 ml lub 20 ml może ułatwić obserwację natężenia infuzji (w czasie 10 minut). Do rozcieńczenia zawartości ampułki można użyć następujących roztworów: 0,45% chlorku sodu, 0,9% chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy. Produktu leczniczego nie należy rozcieńczać wodorowęglanem sodu. Rozcieńczony roztwór należy zużyć w ciągu 24 h. Dawka podtrzymująca: 0,375 do 0,75 µg/kg mc./min. Szybkość podawania należy dostosować do odpowiedzi hemodynamicznej i klinicznej. Nie należy stosować dawki dobowej większej niż 1,13 mg/kg mc. Można podawać roztwory o różnych stężeniach, w zależności od zapotrzebowania pacjenta na płyny: minimum: szybkość podawania 0,375 µg/kg mc./min - całkowita dawka dobowa 0,59 mg/kg; standardowo: szybkość podawania 0,50 μg/kg mc./min - całkowita dawka dobowa 0,77 mg/kg; maks.: szybkość podawania 0,75 µg/kg mc./min - całkowita dawka dobowa 1,13 mg/kg; Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy dostosować dawkowanie produktu. Dane uzyskane na podstawie badań u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek ale bez cech niewydolności krążenia wykazały, że w przypadku niewydolności nerek T0,5 milrynonu w surowicy ulega znacznemu wydłużeniu. Nie ma potrzeby zmiany dawki początkowej, ale dawkę podtrzymującą należy zmniejszyć zgodnie z wytycznymi: ClCr 5 ml/min/1,73 m2: szybkość podania 0,20 µg/kg mc./min; ClCr 10 ml/min/1,73 m2: szybkość podania 0,23 µg/kg mc./min; ClCr 20 ml/min/1,73 m2: szybkość podania 0,28 µg/kg mc./min; ClCr 30 ml/min/1,73 m2: szybkość podania 0,33 µg/kg mc./min; ClCr 40 ml/min/1,73 m2: szybkość podania 0,38 µg/kg mc./min; ClCr 50 ml/min/1,73 m2: szybkość podania 0,43 µg/kg mc./min. Czas trwania leczenia należy dostosować do obserwowanej poprawy stanu pacjenta. Nie stosować dłużej niż przez 5 dni. Dzieci i młodzież: w opublikowanych badaniach dawki stosowane u niemowląt i dzieci były następujące: dożylna dawka nasycająca: 50-75 µg/kg mc. podawane w ciągu 30-60 minut; ciągła infuzja dożylna: należy rozpocząć w oparciu o odpowiedź hemodynamiczną i uwzględniając możliwy początek wystąpienia działań niepożądanych pomiędzy 0,25-0,75 µg/kg mc./min przez okres do 35 h. W badaniach klinicznych dotyczących zespołu małego rzutu serca u niemowląt i dzieci poniżej 6 lat po operacji naprawczej wrodzonej wady serca dawka nasycająca 75 µg/kg podawana w ciągu 60 minut, a następnie dawka 0,75 µg/kg mc./min podawana w infuzji przez 35 h istotnie zmniejszyły ryzyko rozwoju zespołu małego rzutu serca. Należy wziąć pod uwagę wyniki badań farmakokinetycznych. Zaburzona czynność nerek: ze względu na brak danych, stosowanie milrynonu nie jest zalecane u dzieci z upośledzoną czynnością nerek. Przetrwały przewód tętniczy: w przypadku, gdy pożądane jest zastosowanie milrynonu u wcześniaków i noworodków z przetrwałym przewodem tętniczym lub zagrożonych wystąpieniem przetrwałego przewodu tętniczego, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka. Pacjenci w podeszłym wieku: nie ma specjalnych zaleceń dla pacjentów w podeszłym wieku. Nie zaobserwowano związku między częstością występowania objawów niepożądanych a wiekiem pacjenta. Kontrolowane badania farmakokinetyczne nie ujawniły związanych z wiekiem różnic w dystrybucji i wydalaniu milrynonu.
Uwagi
Podanie dożylne. Przed podaniem należy sprawdzić, czy roztwór w ampułce jest bezbarwny i klarowny.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na milrynon lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciężka hipowolemia.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Podczas leczenia milrynonem należy dokładnie monitorować ciśnienie krwi, częstość akcji serca, stan kliniczny, EKG, równowagę płynową, elektrolity i czynność nerek (np. stężenie kreatyniny w surowicy krwi). U pacjentów z ciężką postacią zwężenia zastawki aorty lub tętnicy płucnej oraz z przerostowym zwężeniem podzastawkowym aorty, milrynon nie może zastąpić chirurgicznego usunięcia zwężenia. Tak jak inne leki o działaniu inotropowym dodatnim i/lub rozszerzającym naczynia krwionośne może nasilać objawy zwężenia drogi odpływu krwi u pacjentów z przerostowym zwężeniem podzastawkowym aorty. Stosowanie leku o działaniu inotropowym dodatnim, jakim jest milrynon, w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego może prowadzić do niepożądanego zwiększenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy (MVO2). W związku z tym u pacjentów w ostrej fazie zawału serca należy zachować dużą ostrożność w podawaniu milrynonu. Milrynon nie zwiększa MVO2 u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Milrynon może wywołać spadek ciśnienia tętniczego krwi na skutek rozszerzenia naczyń krwionośnych. W związku z tym, należy zachować ostrożność stosując milrynon u pacjentów, u których przed włączeniem leczenia stwierdza się obniżone ciśnienie tętnicze krwi. U pacjentów, u których w czasie leczenia milrynonem wystąpi nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, podawanie produktu należy przerwać. Stosowanie produktu należy wznowić z mniejszą częstością infuzji, po uzyskaniu prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi. W czasie leczenia u pacjentów z grupy dużego ryzyka obserwowano komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca. U niektórych pacjentów milrynon zwiększał częstość komorowych skurczów dodatkowych, w tym częstoskurczu komorowego. Ponieważ skłonność do zaburzeń rytmu spowodowana niewydolnością krążenia może być zwiększona podczas stosowania wielu produktów lub ich skojarzeń, pacjenci leczeni milrynonem powinni być w czasie podawania produktu dokładnie monitorowani. Milrynon powoduje zwiększenie przewodnictwa przedsionkowo – komorowego. U pacjentów z trzepotaniem i migotaniem przedsionków milrynon może zwiększyć częstość rytmu komór. U tych pacjentów należy rozważyć wstępne podanie naparstnicy lub innych leków wydłużających czas przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. W przypadku, gdy przyczyną znacznego obniżenia ciśnienia napływu krwi do komór może być stosowane ostatnio intensywne leczenie moczopędne, milrynon należy podawać ostrożnie, kontrolując ciśnienie tętnicze, częstość rytmu serca i objawy kliniczne. W czasie leczenia milrynonem należy kontrolować gospodarkę wodno-elektrolitową i stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Nasilenie diurezy spowodowane zwiększeniem objętości minutowej serca może spowodować konieczność zmniejszenia dawek środków moczopędnych. Utrata potasu związana z nasileniem diurezy może predysponować pacjentów, szczególnie - leczonych glikozydami naparstnicy do zaburzeń rytmu serca. Dlatego, hipokaliemię należy wyrównywać przed i w trakcie leczenia milrynonem. U pacjentów z niewydolnością serca często obserwuje się obniżony poziom hemoglobiny, również niedokrwistość. W związku z ryzykiem wystąpienia trombocytopenii lub niedokrwistości, należy ściśle monitorować odpowiednie wyniki badań laboratoryjnych u pacjentów z obniżonym poziomem płytek krwi lub poziomem hemoglobiny. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek należy dostosować dawkowanie produktu. Brak jest danych z badań klinicznych dotyczących stosowania milrynonu w infuzji przez okres dłuższy niż 48 h. Obserwowano przypadki odczynów w miejscu podania. Dlatego należy starannie obserwować miejsce podania, aby unikać podania pozanaczyniowego. Nie ma specjalnych zaleceń dla pacjentów w podeszłym wieku. Nie zaobserwowano związku między częstością występowania objawów niepożądanych a wiekiem pacjenta. Kontrolowane badania farmakokinetyczne nie ujawniły związanych z wiekiem różnic w dystrybucji i wydalaniu milrynonu. Dzieci i młodzież: następujące ostrzeżenia i środki ostrożności należy wziąć pod uwagę dodatkowo, oprócz tych opisanych u dorosłych: u noworodków po operacjach na otwartym sercu w czasie leczenia produktem leczniczym, monitorowanie powinno obejmować ocenę tętna i rytmu serca, ciśnienia tętniczego w krążeniu ogólnym poprzez cewnik w tętnicy pępowinowej lub cewnik obwodowy, centralnego ciśnienia żylnego, wskaźnika sercowego, rzutu serca, oporu naczyniowego w krążeniu ogólnym, ciśnienia w tętnicy płucnej oraz ciśnienia w przedsionkach serca. Należy wykonać następujące badania laboratoryjne: liczba płytek krwi, stężenie potasu w surowicy, badania czynnościowe wątroby i nerek. Częstotliwość oceny zależy od wartości wyjściowych; konieczna jest ocena reakcji noworodka na zmiany w terapii. W literaturze fachowej opisano, że u dzieci i młodzieży z upośledzoną czynnością nerek klirens milrynononu był w istotny sposób zmniejszony i występowały klinicznie istotne działania niepożądane, jednakże nie została określona konkretna wartość klirensu kreatyniny, przy której należy dokonać modyfikacji dawkowania u tych pacjentów. W związku z tym stosowanie milrynonu w tej populacji nie jest zalecane. U dzieci i młodzieży należy rozpocząć stosowanie milrynonu tylko wtedy, gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Należy zachować ostrożność u noworodków z czynnikami ryzyka krwawienia dokomorowego (tj. u wcześniaków, noworodków o niskiej masie urodzeniowej), ponieważ milrynon może powodować trombocytopenię. W badaniach klinicznych w populacji dzieci i młodzieży, ryzyko trombocytopenii istotnie wzrastało wraz z czasem trwania infuzji. Dane kliniczne sugerują, że trombocytopenia związana ze stosowaniem milrynonu występuje częściej u dzieci niż u dorosłych. W badaniach klinicznych milrynon wydawał się zwalniać zamykanie przewodu tętniczego w populacji dzieci. Dlatego w przypadkach, gdy pożądane jest zastosowanie milrynonu u wcześniaków i noworodków z przetrwałym przewodem tętniczym lub zagrożonych wystąpieniem przetrwałego przewodu tętniczego, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka wynikające z zastosowania produktu leczniczego. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu produktu leczniczego na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Interakcje
Wstrzyknięcie furosemidu lub bumetanidu i milrynonu do tego samego zestawu do wstrzykiwań dożylnych powoduje wytrącenie osadu. Tak więc furosemidu ani bumetanidu nie należy podawać z milrynonem tym samym zestawem kroplówkowym. Nie należy rozcieńczać milrynonu w roztworze wodorowęglanu sodu. Podczas podawania milrynonu należy ściśle monitorować zaburzenia wodno-elektrolitowe oraz poziom kreatyniny w surowicy krwi. Poprawa rzutu serca i w konsekwencji diurezy może wymagać zmniejszenia dawkowania leku moczopędnego. Utrata potasu spowodowana wzmożoną diurezą, może predysponować pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy do występowania zaburzeń rytmu serca. W związku z tym, przed włączeniem produktu leczniczego lub w trakcie jego stosowania należy uzupełniać potas. Równoczesne stosowanie innych leków o działaniu inotropowym nasila dodatni efekt inotropowy.
Ciąża i laktacja
Mimo, że w badaniach na zwierzętach nie stwierdzono szkodliwego działania leku na płód ani też szkodliwego wpływu na reprodukcję, nie przeprowadzono odpowiednich badań dotyczących stosowania produktu u kobiet w ciąży. Milrynon może być stosowany w ciąży, w przypadku gdy spodziewane korzyści przeważają potencjalne ryzyko dla płodu. Brak wystarczających danych dotyczących przenikania milrynonu do mleka kobiecego. Milrynon może być stosowany w okresie karmienia piersią, w przypadku gdy spodziewane korzyści przeważają potencjalne ryzyko.
Działania niepożądane
Zaburzenia serca: (często) komorowe skurcze dodatkowe, nieutrwalony lub utrwalony częstoskurcz komorowy, nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie tętnicze; (niezbyt często) migotanie komór, dławica piersiowa - bóle w klatce piersiowej; (bardzo rzadko) zaburzenia typu torsades de pointes. Częstość występowania zarówno komorowych jak i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca nie była związana z dawką produktu i stężeniem milrynonu we krwi. Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca są często związane z pewnymi stanami, takimi jak występujące wcześniej zaburzenia rytmu serca, zaburzenia metaboliczne (np. hipokaliemia), nieprawidłowe stężenie digoksyny we krwi i założenie cewnika. Wyniki badań klinicznych wskazują na to, że zaburzenia rytmu serca związane ze stosowaniem milrynonu występują rzadziej u dzieci niż u dorosłych. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) trombocytopenia; (nieznana) zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i/lub hemoglobiny. U niemowląt i dzieci, ryzyko wystąpienia trombocytopenii istotnie wzrastało wraz z czasem trwania infuzji. Dane kliniczne sugerują, że związana ze stosowaniem milrynonu trombocytopenia występuje częściej u dzieci niż u dorosłych. Zaburzenia układu immunologicznego: odczyny w miejscu podania: (bardzo rzadko) wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo rzadko) skurcz oskrzeli. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (niezbyt często) nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby. Zaburzenia układu nerwowego: (często) bóle głowy, na ogół łagodne lub o umiarkowanym nasileniu; (niezbyt często) drżenia. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo rzadko) reakcje skórne, takie jak wysypka. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) hipokaliemia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (nieznana) odczyn w miejscu podania infuzji. Dzieci i młodzież. Zaburzenia układu nerwowego: (nieznana) krwawienie dokomorowe. Wady wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne, (nieznana) przetrwały przewód tętniczy. Ciężkie następstwa przetrwałego przewodu tętniczego są związane z występującym jednocześnie nadmiernym przepływem krwi przez płuca, powodującym obrzęk płuc i krwotok, oraz zmniejszoną perfuzją narządów, powodującą krwawienie dokomorowe i martwicze zapalenie jelit, co, jak opisano w literaturze, może kończyć się zgonem. Nie są jeszcze dostępne długoterminowe dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego u dzieci i młodzieży. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu produktu leczniczego na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Przedawkowanie
Stosowanie dużych dawek milrynonu może powodować obniżenie ciśnienia tętniczego i zaburzenia rytmu serca. W takich przypadkach podawanie milrynonu należy przerwać aż do ustabilizowania się stanu klinicznego pacjenta. Specyficzne antidotum nie jest znane. Leczenie jest objawowe. Należy stosować środki podtrzymujące układ krążenia.
Działanie
Milrynon jest syntetycznym związkiem o działaniu inotropowyn dodatnim i rozszerzającym naczynia krwionośne. Mechanizm działania milrynonu polega na selektywnym hamowaniu izoenzymu fosfodiesterazy cyklicznego AMP (frakcja III, PDE III lub CGI-PDE). W wyniku zahamowania przez milrynon hydrolizy c-AMP zwiększa się jego stężenie w mięśniu sercowym i błonie mięśniowej naczyń. Zwiększone stężenie c-AMP zwiększa dostępność zjonizowanego wapnia w kardiomiocytach podczas skurczu i przyspiesza jego wewnątrzkomórkowe przemieszczenia w czasie skurczu, jak też zmniejsza dostępność wapnia w komórkach mięśni gładkich naczyń i powoduje ich rozkurcz. Milrynon nie zwiększa wrażliwości białek włókien mięśniowych na wapń. Milrynon nie wchodzi w reakcję z adrenergicznymi receptorami beta ani nie hamuje zależnej od ATP pompy sodowo-potasowej, jak czynią to glikozydy naparstnicy. Aktywność inotropowa jest zachowana w obecności inotropowych stężeń dopaminy oraz ouabainy. Badania właściwości farmakodynamicznych, przeprowadzone z udziałem pacjentów z zaburzeniami czynności komór, wykazały bezpośredni wpływ leku na kurczliwość, to znaczy dodatnie działanie inotropowe, jak również bezpośrednie działanie rozszerzające naczynia. Przerwanie stosowania leków sympatykomimetycznych może także przyczynić się do nasilenia uogólnionego działania rozszerzającego naczynia u leczonych pacjentów. Przy stężeniach milrynonu w osoczu krwi w zakresie od 100 do 300 ng/ml obserwowano zarówno działanie inotropowe, jak i działanie rozszerzające naczynia. U pacjentów z zaburzeniem czynności mięśnia sercowego podanie mleczanu milrynonu we wstrzyknięciu, w dawce nasycającej, szybko powoduje znamienną poprawę pojemności minutowej serca, ciśnienia zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc oraz poprawę obwodowego oporu naczyniowego. Jednocześnie dochodzi jedynie do niewielkich zmian częstotliwości rytmu serca (nieznaczne zwiększenie) oraz ciśnienia tętniczego krwi (nieznaczne obniżenie). Dawki podawane wynosiły 12,5-125 µg/kg. Podawano je z szybkością 100 µg/s. Poprawa parametrów hemodynamicznych zachodziła bez zwiększenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Milrynon zmniejsza opór w krążeniu płucnym. Oprócz zwiększania kurczliwości mięśnia sercowego, milrynon poprawia czynność rozkurczową, na co wskazuje poprawa relaksacji mięśnia lewej komory w okresie rozkurczowym.
Skład
1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 1 mg milrynonu. 1 ampułka 10 ml zawiera 10 mg milrynonu.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
