Wskazania
Produkt leczniczy jest wskazany do stosowania u dzieci w wieku od 6 m-cy do 12 lat. Produkt leczniczy jest wskazany do leczenia zakażeń wywoływanych przez wrażliwe organizmy. Wskazania obejmują: bakteryjne zapalenie gardła, ostre zapalenie ucha środkowego, ostre bakteryjne zapalenie zatok, ostre bakteryjne zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, łagodne lub umiarkowane pozaszpitalne zapalenie płuc, zakażenia skóry i tkanek miękkich o łagodnym lub umiarkowanym stopniu ciężkości np. zapalenie mieszków włosowych, zapalenie tkanki łącznej czy róża. Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania produktów przeciwbakteryjnych.
Dawkowanie
Dzieci w wieku poniżej 12 lat. Prowadzono badania kliniczne u dzieci w wieku od 6 m-cy do 12 lat z zastosowaniem klarytromycyny w postaci zawiesiny doustnej. Dlatego dzieci w wieku poniżej 12 lat powinny otrzymywać klarytromycynę w tej postaci. Zwykle czas leczenia wynosi 5-10 dni w zależności od patogenu i ciężkości zakażenia. Zalecana dawka dobowa produktu leczniczego, 250 mg/5 ml, granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej u dzieci jest podana poniżej i opiera się na dawce 7,5 mg/kg mc. 2x/dobę, do maks. 500 mg 2x/dobę. Dawkowanie w zależności od mc. Mc. 8-11 kg; wiek 1-2 lat: 1,25 ml 2x/dobę. Mc. 12-19 kg; wiek 3-6 lat: 2,5 ml 2x/dobę. Mc 20-29 kg; wiek 7-9 lat: 3,75 ml 2x/dobę. Mc. 30-40 kg; wiek 10-12 lat: 5 ml 2x/dobę, szczegóły patrz ChPL. Niewydolność nerek. U dzieci z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min/1,73 m2 pc. dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o połowę, do 7,5 mg/kg mc./dobę. U tych pacjentów leczenie nie powinno trwać dłużej niż 14 dni.
Uwagi
Przed podaniem granulat należy wymieszać z wodą, co spowoduje powstanie białej do białawej zaw. Gotową zaw. podaje się za pomocą doustnej strzykawki; zaw. należy dokładnie wstrząsnąć przed każdym użyciem. Lek można stosować niezależnie od posiłków, gdyż pokarm nie wpływa na jego dostępność biologiczną.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną, inne antybiotyki makrolidowe lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny i alkaloidów sporyszu (np. ergotaminy lub dihydroergotaminy), gdyż może to prowadzić do wystąpienia objawów toksyczności sporyszu. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych postaci midazolamu jest przeciwwskazane. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z następującymi substancjami czynnymi: astemizolem, cyzaprydem, domperidonem, pimozydem i terfenadyną, ponieważ może to spowodować wydłużenie odstępu QT oraz wystąpienie arytmii serca, w tym częstoskurczu komorowego, migotania komór oraz zaburzeń typu torsade de pointes. Klarytromycyny nie należy podawać pacjentom, u których występowało wydłużenie odstępu QT (wrodzone lub nabyte potwierdzone wydłużenie odstępu QT) lub arytmia komorowa, w tym torsade de pointes. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z tikagrelorem lub ranolazyną. Podawanie klarytromycyny równocześnie z lomitapidem jest przeciwwskazane. Klarytromycyny nie należy stosować jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statynami), które są w dużym stopniu metabolizowane przez CYP3A4 (lowastatyną lub symwastatyną), ze względu na zwiększone ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów przyjmujących kolchicynę. Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemią lub hipomagnezemią, ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT). Klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby i występującymi jednocześnie zaburzeniami czynności nerek.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobietom w ciąży bez dokładnego rozważenia korzyści w stosunku do ryzyka stosowania, co w szczególności dotyczy pierwszych trzech miesięcy ciąży. Należy zachować ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Klarytromycyna jest wydalana głównie przez wątrobę. Dlatego należy zachować ostrożność w przypadku stosowania klarytromycyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Należy również zachować ostrożność podczas podawania klarytromycyny u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolności nerek. Zanotowano przypadki niewydolności wątroby zakończone zgonem. Niektórzy pacjenci mogli mieć chorobę wątroby przed rozpoczęciem leczenia lub mogli przyjmować inne produkty lecznicze mające toksyczny wpływ na wątrobę. Jeśli u pacjenta wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy choroby wątroby, jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub tkliwość brzucha, należy go poinstruować, aby zaprzestał terapii i skontaktował się z lekarzem. W czasie stosowania prawie wszystkich produktów przeciwbakteryjnych, w tym makrolidów, notowano przypadki rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy o nasileniu od łagodnego do zagrażającego życiu. Podczas stosowania prawie wszystkich produktów przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, odnotowano przypadki biegunki wywołanej przez Clostridium difficile (ang. CDAD) o nasileniu od lekkiej biegunki do zapalenia okrężnicy zakończonego zgonem. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę okrężnicy, co może spowodować nadmierny wzrost C. difficile. Wystąpienie CDAD należy rozważać u wszystkich pacjentów, u których po zastosowaniu antybiotyku wystąpiła biegunka. Konieczne jest przeprowadzenie starannego wywiadu, ponieważ występowanie CDAD notowano po ponad 2 m-cach od podania antybiotyków. Dlatego należy rozważyć odstawienie klarytromycyny bez względu na wskazania do jej podania. Należy przeprowadzić badanie obecności drobnoustrojów oraz rozpocząć odpowiednie leczenie. Należy unikać podawania leków spowalniających perystaltykę. Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu notowano przypadki toksyczności kolchicyny stosowanej w skojarzeniu z klarytromycyną, w szczególności u pacjentów w podeszłym wieku, przy czym niektóre z nich wystąpiły u pacjentów z niewydolnością nerek. U niektórych z tych pacjentów odnotowano zgon. Jednoczesne podawanie klarytromycyny i kolchicyny jest przeciwwskazane. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, w tym triazolamu, oraz midazolamu w podaniu dożylnym lub na śluzówkę jamy ustnej. Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie fazy repolaryzacji serca i odstępu QT, niosące ze sobą ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca i zaburzeń typu torsade de pointes. W związku z powyższym, wymienione niżej sytuacje mogą zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii komorowych (w tym zaburzeń typu torsade de pointes) i należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny w niżej opisanych grupach pacjentów: z chorobą tętnic wieńcowych, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia serca lub klinicznie istotną bradykardią; nie wolno stosować klarytromycyny u pacjentów z hipokaliemią; przyjmujących równocześnie inne produkty lecznicze wydłużające odstęp QT; podawanie klarytromycyny jednocześnie z astemizolem, cyzaprydem, pimozydem i terfenadyną jest przeciwwskazane; nie stosować klarytromycyny u pacjentów z wrodzonym lub nabytym, udokumentowanym wydłużeniem odstępu QT ani u pacjentów z arytmią komorową w wywiadzie. Z uwagi na wzrastającą oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, ważne jest, aby przed przepisaniem klarytromycyny do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc przeprowadzić badanie antybiotykowrażliwości. U pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc, klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z dodatkowymi, odpowiednimi antybiotykami. Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym: zakażenia te powodują najczęściej bakterie Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, oba gatunki mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Dlatego też ważne jest, aby przed leczeniem przeprowadzić badanie antybiotykowrażliwości. Gdy nie można zastosować antybiotyków β-laktamowych (np. z powodu alergii), lekami pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, takie jak klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe mają znaczenie jedynie w leczeniu w niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, w tym w zakażeniach wywołanych przez Corynebacterium minutissimum, w trądziku pospolitym i róży oraz w sytuacjach, w których nie można zastosować leczenia penicyliną. W przypadkach, w których wystąpią ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, np. anafilaksja, ciężkie skórne działania niepożądane (ang. SCAR) [np. ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP), zespół Stevens-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (ang. DRESS)], należy niezwłocznie przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie. Należy zachować ostrożność podczas skojarzonego podawania klarytromycyny z lekami indukującymi aktywność enzymu cytochromowego CYP3A4. Inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny): Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu klarytromycyny z innymi statynami. U pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i statyny odnotowano przypadki rabdomiolizy. Pacjentów należy obserwować pod kątem występowania podmiotowych i przedmiotowych objawów miopatii. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania klarytromycyny i statyn, zaleca się przepisywanie najmniejszej zarejestrowanej dawki statyny. Można także rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyny). Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych (takich jak sulfonylomoczniki) i/lub insuliny może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii. Zaleca się staranną kontrolę stężenia glukozy. Istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku i znacznego zwiększenia wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (ang. INR) i wydłużenia czasu protrombinowego, gdy klarytromycyna jest podawana w skojarzeniu z warfaryną. Należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy u pacjentów, którzy otrzymują jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban i apiksaban, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia. Długoterminowe stosowanie klarytromycyny może prowadzić do kolonizacji organizmu przez oporne bakterie i grzyby. W przypadku wystąpienia nadkażenia należy przedsięwziąć odpowiednie leczenie. Również należy mieć na uwadze możliwość oporności krzyżowej pomiędzy klarytromycyną i innymi makrolidami, a także linkomycyną i klindamycyną. 5 ml zaw. zawiera 2889 mg sacharozy. Należy to wziąć pod uwagę u pacjentów z cukrzycą. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Produkt leczniczy zawiera 1 mg aspartamu w 5 ml produktu, co odpowiada stężeniu 0,2 mg/ml. Z tego względu może być szkodliwy dla osób z fenyloketonurią. Brak klinicznych i nieklinicznych danych dotyczących stosowania aspartamu u niemowląt poniżej 12 tyg. życia. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg)/5 ml zaw., to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”. Nie ma danych dotyczących wpływu klarytromycyny na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Przed prowadzeniem pojazdów lub obsługą maszyn należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia związanych ze stosowaniem leku zawrotów głowy, w tym pochodzenia błędnikowego, splątania i dezorientacji.
Interakcje
U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i cyzapryd odnotowano podwyższone stężenia cyzaprydu. Może to prowadzić do wydłużenia odstępu QT oraz arytmii serca, w tym częstoskurczu komorowego, migotania komór oraz zaburzeń typu torsade de pointes. Podobne skutki obserwowano u pacjentów przyjmujących klarytromycynę jednocześnie z pimozydem. Odnotowano, że makrolidy zmieniają metabolizm terfenadyny prowadząc do zwiększenia stężenia terfenadyny, co w rzadkich przypadkach wiązało się z występowaniem arytmii serca, w tym wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego, migotania komór oraz zaburzeń typu torsade de pointes. W pojedynczym badaniu z zastosowaniem klarytromycyny i terfenadyny u 14 zdrowych ochotników, stężenie w surowicy kwasowego metabolitu terfenadyny zwiększyło się 2-3 razy oraz wydłużył się odstęp QT, jednak nie wywołało to klinicznie istotnych skutków. Podobny wpływ obserwowano przy jednoczesnym stosowaniu astemizolu i innych antybiotyków makrolidowych. Podawanie klarytromycyny równocześnie z lomitapidem jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia aktywności aminotransferaz. Badania po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu wykazują, że skojarzone stosowanie klarytromycyny z ergotaminą lub dihydroergotaminą wiązało się z występowaniem ostrej toksyczności sporyszu charakteryzującej się skurczem naczyń oraz niedokrwieniem kończyn i innych tkanek, w tym ośrodkowego układu nerwowego. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i alkaloidów sporyszu jest przeciwwskazane. Podczas doustnego stosowania midazolamu równocześnie z klarytromycyną w postaci tabl. (500 mg 2x/dobę), AUC midazolamu zwiększyło się 7-krotnie. Jednoczesne podawanie midazolamu w postaci doustnej i klarytromycyny jest przeciwwskazane. Łączne podawanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane, ponieważ statyny te są w największym stopniu metabolizowane przez CYP3A4. Jednoczesne stosowanie z klarytromycyną zwiększa ich stężenie w osoczu, co prowadzi do zwiększenia ryzyka miopatii, w tym rabdomiolizy. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy u pacjentów przyjmujących klarytromycynę równocześnie z tymi statynami. Jeśli nie można uniknąć leczenia klarytromycyną, należy w tym czasie zaprzestać stosowania lowastatyny lub symwastatyny. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu klarytromycyny ze statynami. Jeśli nie można uniknąć równoczesnego stosowania klarytromycyny ze statynami, zaleca się przepisanie najmniejszej zarejestrowanej dawki statyn. Można rozważyć zastosowanie statyny, której metabolizm nie zależy od CYP3A (np. fluwastatyny). Wówczas pacjentów należy obserwować w kierunku przedmiotowych i podmiotowych objawów miopatii. Produkty lecznicze będące induktorami enzymu CYP3A (np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, ziele dziurawca) mogą pobudzać metabolizm klarytromycyny. Może to spowodować obniżenie stężenia klarytromycyny i doprowadzić do zmniejszenia jej skuteczności. Ponadto konieczne może być kontrolowanie stężenia induktora CYP3A w osoczu, ponieważ może ono być zwiększone z powodu hamującego wpływu klarytromycyny na CYP3A (patrz również odpowiednie informacje o produkcie, dotyczące podawanego inhibitora CYP3A4). Jednoczesne stosowanie ryfabutyny i klarytromycyny spowodowało odpowiednio zwiększenie i zmniejszenie stężenia w surowicy, a w efekcie zwiększenie ryzyka zapalenia błony naczyniowej oka. Dowiedziono lub podejrzewa się wpływ wymienionych poniżej substancji czynnych na stężenia klarytromycyny we krwi; z tego powodu może być konieczne dostosowanie dawki klarytromycyny lub rozważenie alternatywnych terapii. Silne induktory metabolizmu układu cytochromu P450, takie jak efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna mogą przyspieszać metabolizm klarytromycyny, przez co zmniejszać jej stężenie w osoczu, a jednocześnie zwiększać stężenie 14-OH-klarytromycyny - metabolitu, który jest również aktywny mikrobiologicznie. Ponieważ aktywność klarytromycyny i 14-OH-klarytromycyny jest różna w odniesieniu do różnych bakterii, zamierzony efekt terapeutyczny może być zaburzony w czasie jednoczesnego podawania klarytromycyny i induktorów enzymu. Etrawiryna zmniejszała wpływ klarytromycyny na organizm, jednak stężenie czynnego metabolitu, 14-OH-klarytromycyny było zwiększone. Ponieważ 14-OH-klarytromycyna działa słabiej na kompleks Mycobacterium avium (MAC), całkowita aktywność produktu leczniczego w stosunku do tego patogenu może się zmienić. Z tego powodu w leczeniu zakażenia wywołanego przez MAC należy rozważyć zastosowanie innego produktu leczniczego. Jednoczesne podawanie flukonazolu w dawce 200 mg/dobę oraz klarytromycyny w dawce 500 mg 2x/dobę 21 zdrowym ochotnikom prowadziło do zwiększenia średniego min. stężenia klarytromycyny w stanie stacjonarnym (Cmin) i pola pod krzywą (AUC) odpowiednio o 33% i 18%. Stężenie aktywnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny w stanie stacjonarnym nie uległo znaczącej zmianie w czasie jednoczesnego stosowania flukonazolu. Nie ma konieczności dostosowania dawki klarytromycyny. Badanie farmakokinetyczne wykazało, że jednoczesne stosowanie rytonawiru w dawce 200 mg co osiem godzin i klarytromycyny w dawce 500 mg co 12 h prowadziło do znacznego zahamowania metabolizmu klarytromycyny. Przy jednoczesnym stosowaniu rytonawiru Cmax klarytromycyny wzrosło o 31%, Cmin wzrosło o 182% a AUC wzrosło o 77%. Natomiast odnotowano niemalże całkowite zahamowanie tworzenia czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny. Z uwagi na duże okno terapeutyczne klarytromycyny nie jest konieczne zmniejszanie dawki u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy jednak rozważyć zastosowanie zmiany dawkowania. I tak u pacjentów z ClCr 30-60 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%, a u pacjentów z ClCr <30 ml/min dawkę należy zmniejszyć o 75%. Nie należy podawać więcej niż 1 g klarytromycyny/dobę w skojarzeniu z rytonawirem. Podobne dostosowanie dawki należy wziąć pod uwagę u pacjentów z osłabioną czynnością nerek, kiedy rytonawir jest stosowany jako środek nasilający właściwości farmakokinetyczne z innymi inhibitorami proteazy HIV, w tym z atazanwirem i sakwinawirem. Jednoczesne podawanie klarytromycyny, o której wiadomo, że hamuje CYP3A, z lekiem metabolizowanym głównie przez CYP3A może wiązać się ze zwiększeniem stężenia takiego leku, co może zwiększyć lub wydłużyć zarówno jego działanie terapeutyczne, jak i występowanie działań niepożądanych z nim związanych. Klarytromycynę należy ostrożnie stosować u pacjentów otrzymujących inne leki będące substratami enzymu CYP3A, w szczególności jeżeli substrat CYP3A ma wąski przedział terapeutyczny (np. karbamazepina) i/lub jeżeli substrat jest w dużym stopniu metabolizowany przez ten enzym. Należy rozważyć dostosowanie dawki klarytromycyny oraz gdy jest to możliwe ściśle kontrolować stężenia w surowicy leków metabolizowanych głównie przez CYP3A u pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę. Wiadomo lub przypuszcza się, że następujące leki oraz grupy leków są metabolizowane przez izoenzym CYP3A: alprazolam, astemizol, karbamazepina, cylostazol, cyzapryd, cyklosporyna, dyzopiramid, domperidon, alkaloidy sporyszu, ibrutinib, lowastatyna, metyloprednizolon, midazolam, omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna, rywaroksaban, apiksaban), atypowe leki przeciwpsychotyczne (np.: kwetiapina), pimozyd, chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, symwastatyna, syrolimus, takrolimus, terfenadyna, triazolam, winblastyna i inne. Do leków podobnie metabolizowanych lecz przy udziale innych izoenzymów, niż układ cytochromu P450, zalicza się fenytoinę, teofilinę i walproinian. Donoszono o przypadkach zaburzeń typu torsade de pointes występujących przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i chinidyny lub dyzopiramidu. W trakcie jednoczesnego podawania klarytromycyny z tymi produktami leczniczymi należy monitorować zapis EKG w kierunku wydłużenia odstępu QT. Podczas leczenia klarytromycyną należy kontrolować stężenia chinidyny i dyzopiramidu w surowicy. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki hipoglikemii podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i dyzopiramidu. Z tego powodu, w czasie skojarzonego podawania tych leków należy kontrolować stężenia glukozy we krwi. Podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwcukrzycowych, takich jak nateglinid i repaglinid, może dojść do zahamowania enzymu CYP3A przez klarytromycynę, co może powodować hipoglikemię. Zaleca się staranne kontrolowanie stężeń glukozy. Dabigatran, lek z grupy DOAC, jest substratem białka transportującego pompy lekowej, P-gp (glikoproteina P). Rywaroksaban i apiksaban są metabolizowane przez cytochrom CYP3A4 i także stanowią substraty P-gp. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i tych leków, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia. Klarytromycynę (500 mg co 8 h) podawano w skojarzeniu z omeprazolem (40 m/dobę) zdrowym dorosłym ochotnikom. Przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny stężenia omeprazolu w osoczu w stanie stacjonarnym wzrosły (Cmax, AUC0-24 i T0,5 wzrosły odpowiednio o 30%, 89% i 34%). Średnia wartość pH w żołądku w ciągu 24 h wynosiła 5,2 przy podawaniu samego omeprazolu i 5,7, gdy omeprazol podawany był w skojarzeniu z klarytromycyną. Syldenafil, tadalafil i wardenafil: każdy z tych inhibitorów fosfodiesterazy jest co najmniej częściowo metabolizowany przez CYP3A, a CYP3A może być hamowany przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny. Skojarzone podawanie klarytromycyny z syldenafilem, tadalafilem lub wardenafilem może prowadzić do zwiększenia ekspozycji na inhibitor fosfodiesterazy. Należy wziąć pod uwagę zmniejszenie dawki tych leków, gdy są podawane w skojarzeniu z klarytromycyną. Wyniki badań klinicznych wykazują umiarkowany, ale znaczący statystycznie (p ≤0,05) wzrost stężenia teofiliny lub karbamazepiny we krwi, gdy którykolwiek z tych leków podawany był jednocześnie z klarytromycyną. Należy rozważyć potrzebę zmniejszenie dawki. Podstawowy szlak metaboliczny tolterodyny zachodzi głównie przy udziale izoenzymu 2D6 cytochromu P450 (CYP2D6). Jednak w części populacji pozbawionej CYP2D6, metabolizm ten przebiega przy udziale CYP3A. W tej podgrupie zahamowanie CYP3A prowadzi do znacząco wyższego stężenia tolterodyny w surowicy. Konieczne może być zmniejszenie dawki tolterodyny w obecności inhibitorów CYP3A, takich jak klarytromycyna, w populacji, w której metabolizm z udziałem CYP2D6 jest zmniejszony. Jednoczesne podawanie midazolamu dożylnie z tabl. klarytromycyny (tabletki 500 mg 2x/dobę), zwiększyło AUC midazolamu 2,7-krotnie. Jeśli midazolam podaje się dożylnie w skojarzeniu z klarytromycyną, należy dokładnie kontrolować pacjenta w celu dostosowania dawki. Podawanie midazolamu na błonę śluzową jamy ustnej, które może spowodować ominięcie metabolizmu 1-szego przejścia, będzie prawdopodobnie prowadziło do podobnych interakcji jak po podaniu dożylnym midazolamu, niż jak po podaniu doustnym. Te same środki ostrożności należy zastosować w stosunku do innych benzodiazepin metabolizowanych przez CYP3A, w tym do triazolamu i alprazolamu. Istnieje małe prawdopodobieństwo wystąpienia interakcji o znaczeniu klinicznym z klarytromycyną w przypadku benzodiazepin nie metabolizowanych przez CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam). Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki interakcji leków i wpływu na OUN (np. senność i splątanie) podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu. Zaleca się kontrolowanie pacjenta, czy nie występują u niego nasilone działania farmakologiczne na OUN. Kolchicyna jest substratem zarówno dla CYP3A, jak i dla glikoproteiny P (Pgp), która bierze udział w transporcie zewnątrzkomórkowym. Klarytromycyna i inne antybiotyki makrolidowe są znanymi inhibitorami CYP3A i Pgp. Podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i kolchicyny, hamowanie Pgp i/lub CYP3A przez klarytromycynę może powodować zwiększenie narażenia na kolchicynę. Uważa się, że digoksyna jest substratem dla glikoproteiny P (Pgp), która bierze udział w transporcie zewnątrzkomórkowym. Klarytromycyna hamuje Pgp. Jeśli klarytromycyna i digoksyna podawane są jednocześnie, zahamowanie Pgp przez klarytromycynę może prowadzić do zwiększonego narażenia na digoksynę. W czasie nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania, po wprowadzeniu leku do obrotu, stwierdzono również zwiększone stężenia digoksyny w surowicy u pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i digoksynę. U niektórych pacjentów obserwowano kliniczne objawy pokrywające się z objawami toksyczności digoksyny, w tym arytmie mogące prowadzić do zgonu. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy kontrolować stężenie digoksyny w surowicy. Jednoczesne doustne stosowanie klarytromycyny w tabl. i zydowudyny u dorosłych pacjentów zakażonych wirusem HIV może doprowadzić do zmniejszenia stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Ponieważ klarytromycyna zaburza wchłanianie jednocześnie podawanej doustnie zydowudyny, interakcji tej można w dużym stopniu zapobiec ustalając dawki tak, aby pomiędzy przyjmowaniem leków następowała 4-godz. przerwa. Nie odnotowano takiej interakcji u dzieci i młodzieży zakażonych wirusem HIV, otrzymujących klarytromycynę w postaci zawiesiny razem z zydowudyną lub dideoksyinozyną. Prawdopodobieństwo wystąpienia tej reakcji jest małe, gdy klarytromycyna jest podawana w postaci inf. dożylnej. Istnieją spontaniczne lub opublikowane doniesienia dotyczące interakcji inhibitorów CYP3A, w tym klarytromycyny, z lekami najprawdopodobniej nie metabolizowanymi przez CYP3A (np. fenytoina i walproinian). Zaleca się kontrolowanie stężeń tych leków w surowicy, jeżeli są podawane jednocześnie z klarytromycyną. Notowano przypadki ich zwiększonego stężenia w surowicy. Zarówno klarytromycyna jak i atazanawir są substratami i inhibitorami CYP3A, i istnieją dowody na dwukierunkowe interakcje między tymi lekami. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) z atazanawirem (400 mg raz na dobę) prowadziło do 2-krotnego wzrostu narażenia na klarytromycynę oraz 70% spadku narażenia na 14-OH-klarytromycynę, przy 28% wzroście AUC atazanawiru. Z uwagi na duże okno terapeutyczne klarytromycyny, u pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma potrzeby zmniejszenia dawki. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (ClCr 30-60 ml/min), dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%. U pacjentów z ClCr <30 ml/min, dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 75%, stosując odpowiednią postać klarytromycyny. Dawek klarytromycyny przekraczających 1000 mg/dobę nie należy podawać w skojarzeniu z inhibitorami proteazy. Zaleca się zachować ostrożność podczas skojarzonego podawania klarytromycyny i antagonistów kanału wapniowego metabolizowanych przez CYP3A4 (np. werapamilu, amlodypiny, diltiazemu) ze względu na ryzyko hipotensji. Stężenia klarytromycyny i antagonistów kanału wapniowego w osoczu mogą zwiększać się ze względu na tę interakcję. U pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano hipotensję, bradyarytmię i kwasicę mleczanową. Zarówno klarytromycyna jak i itrakonazol są substratami i inhibitorami CYP3A, co prowadzi do dwukierunkowych interakcji między tymi lekami. Klarytromycyna może zwiększać stężenie itrakonazolu w osoczu, jak i itrakonazol może zwiększać stężenie klarytromycyny w osoczu. Pacjentów przyjmujących jednocześnie itrakonazol i klarytromycynę należy ściśle obserwować w kierunku występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych zwiększonego lub wydłużonego działania farmakologicznego. Zarówno klarytromycyna, jak i sakwinawir są substratami oraz inhibitorami CYP3A i istnieją dowody na dwukierunkową interakcję między tymi lekami. Podczas podawania 12 zdrowym ochotnikom jednocześnie klarytromycyny (500 mg 2x/dobę) i sakwinawiru (żelatynowe kapsułki miękkie, 1200 mg 3x/dobę) w stanie stacjonarnym wartości AUC i Cmax sakwinawiru były o 177% i 187% większe niż wtedy, gdy podawano wyłącznie sakwinawir. Wartości AUC i Cmax klarytromycyny były w przybliżeniu o 40% większe od obserwowanych, gdy podawano wyłącznie klarytromycynę. Nie jest konieczne dostosowanie dawki, gdy obydwa leki są podawane w badanych dawkach oraz postaciach farmaceutycznych przez ograniczony czas. Z badań wynika, że interakcje występujące podczas stosowania żelatynowych kapsułek miękkich i twardych mogą się różnić. Interakcje lekowe obserwowane podczas badań, w których stosowano wyłącznie sakwinawir mogą różnić się od interakcji występujących podczas leczenia sakwinawirem z rytonawirem. Gdy sakwinawir podawany jest w skojarzeniu z rytonawirem, należy brać pod uwagę możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę. Pacjentki, które przyjmują doustne środki antykoncepcyjne należy ostrzec, że jeżeli wystąpi biegunka, wymioty lub krwawienie międzymiesiączkowe, to antykoncepcja może być nieskuteczna.
Ciąża i laktacja
Nie określono bezpieczeństwa stosowania klarytromycyny w okresie ciąży. Zmienne dane z badań na zwierzętach oraz doświadczenie ze stosowania u ludzi wskazują, że nie można wykluczyć niepożądanego wpływu klarytromycyny na rozwój zarodka i płodu. W niektórych badaniach obserwacyjnych oceniających narażenie na klarytromycynę podczas I i II trymestru stwierdzono zwiększone ryzyko poronienia w porównaniu do niestosowania antybiotyków lub stosowania innych antybiotyków w tym samym okresie. Dostępne badania epidemiologiczne dotyczące ryzyka poważnych wad wrodzonych podczas stosowania makrolidów, w tym klarytromycyny, w okresie ciąży dają sprzeczne wyniki. Dlatego nie zaleca się jej stosowania w okresie ciąży bez wnikliwej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Klarytromycyna przenika w małych ilościach do mleka matki. Szacuje się, że niemowlę karmione wyłącznie piersią otrzymałoby ok. 1,7% dawki klarytromycyny dostosowanej do masy ciała matki. Z tego względu u niemowlęcia karmionego piersią może wystąpić biegunka oraz zakażenie grzybicze błon śluzowych. W tej sytuacji może być konieczne przerwanie karmienia piersią. Należy również rozważyć możliwość wystąpienia nadwrażliwości. Należy oceniać korzyści z leczenia dla matki w stosunku do ryzyka dla niemowlęcia. Nie ma informacji na temat wpływu klarytromycyny na płodność u ludzi. Ograniczone dane z badań na szczurach nie wskazują na wpływ na płodność.
Działania niepożądane
Najczęstsze i najbardziej powszechne działania niepożądane związane z leczeniem klarytromycyną, zarówno u pacjentów dorosłych, jak i u dzieci i młodzieży, to ból brzucha, biegunka, nudności, wymioty oraz zaburzenia smaku. Te działania niepożądane są zazwyczaj lekkie i pokrywają się ze znanym profilem bezpieczeństwa antybiotyków makrolidowych. W badaniach klinicznych nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego pomiędzy grupami pacjentów z wcześniejszym zakażeniem mykobakteryjnym lub bez zakażenia. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) zapalenie tkanki łącznej, kandydoza, zapalenie żołądka i jelit, zakażenie, zakażenie pochwy; (nieznana) rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, róża. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) leukopenia, neutropenia, trombocytemia, eozynofilia; (nieznana) agranulocytoza, trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcje rzekomoanafilaktyczne, nadwrażliwość; (nieznana) reakcje anafilaktyczne, obrzęk naczynioruchowy. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) jadłowstręt, zmniejszenie łaknienia. Zaburzenia psychiczne: (często) bezsenność; (niezbyt często) niepokój, nerwowość; (nieznana) zaburzenia psychotyczne, stany splątania, depersonalizacja, depresja, dezorientacja, omamy, nietypowe sny, mania. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zaburzenia smaku, ból głowy, zaburzenie smaku; (niezbyt często) utrata przytomności, dyskineza, zawroty głowy, senność, drżenie; (nieznana) drgawki, utrata odczuwania smaku, omamy węchowe, utrata odczuwania zapachów, parestezje. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, zaburzenia słuchu, szumy uszne; (nieznana) głuchota. Zaburzenia kardiologiczne: (niezbyt często) zatrzymanie akcji serca, migotanie przedsionków, wydłużenie odstępu QT w EKG, skurcze przedwczesne serca, kołatanie serca; (nieznana) zaburzenia typu torsade de pointes, częstoskurcz komorowy, migotanie komór. Zaburzenia naczyniowe: (często) rozszerzenie naczyń krwionośnych; (nieznana) krwotok. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) astma, krwawienie z nosa, zator płucny. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) biegunka, wymioty, niestrawność, nudności, ból brzucha; (niezbyt często) zapalenie przełyku, choroba refluksowa przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, ból odbytu, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie języka, wzdęcia brzucha4, zaparcia, suchość w jamie ustnej, odbijanie się, wzdęcia z oddawaniem gazów; (nieznana) ostre zapalenie trzustki, przebarwienia języka, przebarwienia zębów. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby; (niezbyt często) cholestaza, zapalenie wątroby, zwiększenie aktywności AspAT/AlAT, zwiększenie aktywności γ-glutamylotransferazy. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, nadmierne pocenie się; (niezbyt często) pęcherzowe zapalenie skóry, świąd, pokrzywka, wysypka plamisto-grudkowa; (nieznana) ciężkie skórne działania niepożądane (ang. SCAR) [(np. ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP)], zespół Stevens- Johnsona, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, wysypka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (ang. DRESS), trądzik. Zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) skurcze mięśni, sztywność mięśniowo- szkieletowa, bóle mięśniowe; (nieznana) rabdomioliza, miopatia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zwiększenie stężenia mocznika we krwi; (nieznana) niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) nieprawidłowa wartość stosunku albumin do globulin, zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej we krwi, zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej we krwi; (nieznana) wzrost wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego, wydłużenie czasu protrombinowego, nieprawidłowe zabarwienie moczu. Szczegóły dotyczące działań niepożądanych, patrz ChPL. Zapalenie żyły w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia oraz stan zapalny w miejscu wstrzyknięcia są charakterystyczne dla klarytromycyny w postaci dożylnej. W niektórych zgłoszeniach dotyczących rabdomiolizy klarytromycynę podawano w skojarzeniu ze statynami, fibratami, kolchicyną lub allopurynolem. Po wprowadzeniu leku do obrotu, kiedy klarytromycynę i triazolam podawano łącznie, odnotowano interakcje między lekami oraz wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) (np. senność i splątanie). Zaleca się obserwację pacjenta pod kątem zwiększonego oddziaływania farmakologicznego na OUN. Znane są rzadkie doniesienia o wydalaniu klarytromycyny w postaci tabl. o przedł. uwalnianiu ze stolcem. Wiele z tych przypadków miało miejsce u pacjentów z zaburzeniami anatomicznymi (w tym ileostomią lub koleostomią) bądź funkcjonalnymi żołądka i jelit lub ze skróceniem pasażu żołądkowo-jelitowego. W kilku przypadkach pozostałości tabletek wystąpiły podczas biegunki. Zaleca się, by pacjentom, u których pozostałości tabl. pojawiają się w stolcu oraz nie ma poprawy w stanie klinicznym, podać klarytromycynę w innej postaci (np. w zawiesinie) lub zastosować inny antybiotyk. Przeprowadzono badania kliniczne z zastosowaniem klarytromycyny w postaci zaw. u pacjentów w wieku od 6 m-cy do 12 lat. Z tego powodu u dzieci poniżej 12 lat należy stosować klarytromycynę w postaci zawiesiny. U dzieci należy się spodziewać, że częstość, rodzaj oraz nasilenie działań niepożądanych będą takie same jak u dorosłych. U pacjentów z AIDS oraz u innych pacjentów z obniżoną odpornością leczonych większymi dawkami klarytromycyny przez dłuższy czas z powodu zakażeń mykobakteryjnych, często trudno było rozróżnić działania niepożądane prawdopodobnie związane ze stosowaniem klarytromycyny od objawów zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (ang. HIV) lub inną współistniejącą chorobą. U dorosłych pacjentów otrzymujących 1000 mg i 2000 mg klarytromycyny/dobę, najczęstszymi zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były: nudności, wymioty, zaburzenia smaku, ból brzucha, biegunka, wysypka, wzdęcia z oddawaniem gazów, ból głowy, zaparcia, zaburzenia słuchu, wzrost aktywności aminotransferazy asparaginianowej (ang. SGOT) i aminotransferazy alaninowej w surowicy (ang. SGPT). Ponadto rzadko występowały duszność, bezsenność i suchość w jamie ustnej. Częstość występowania tych przypadków była porównywalna u pacjentów otrzymujących dawkę dobową klarytromycyny 1000 mg lub 2000 mg, lecz u pacjentów otrzymujących dobową dawkę klarytromycyny 4000 mg działania niepożądane występowały ok. 3-4 razy częściej. U pacjentów z immunosupresją, ocenę określonych badań laboratoryjnych prowadzono poprzez analizę wyników testów, których wartości były znacznie odchylone (tj. ekstremalnie wysokie lub niskie) dla określonego testu. Na podstawie tych kryteriów u ok. 2-3% pacjentów, którzy otrzymywali 1000 mg lub 2000 mg klarytromycyny/dobę wystąpiła znacznie zwiększona aktywność SGOT i SGPT, oraz nietypowo niska liczba białych krwinek i płytek krwi. U niższego odsetka pacjentów z tych dwóch grup również wystąpiło zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi. Nieznacznie częstsze występowanie nietypowych wartości wszystkich parametrów, oprócz liczby białych krwinek, odnotowano u pacjentów przyjmujących klarytromycynę w dawce 4000 mg/dobę.
Przedawkowanie
Doniesienia wskazują, że zastosowanie dużych dawek klarytromycyny może prowadzić do zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Opisano przypadek pacjenta z zaburzeniami dwubiegunowymi w wywiadzie, który przyjął 8 g klarytromycyny. Obserwowano u niego zmiany w stanie psychicznym, zachowania paranoidalne, hipokaliemię i hipoksemię. Działania niepożądane występujące po przedawkowaniu należy leczyć poprzez natychmiastowe usunięcie niewchłoniętego leku i zastosowanie ogólnego postępowania objawowego. Nie należy oczekiwać, że hemodializa ani dializa otrzewnowa mogą wpłynąć korzystnie ani znacząco na stężenie klarytromycyny w surowicy.
Działanie
Klarytromycyna jest antybiotykiem należącym do grupy makrolidów. Przejawia działanie przeciwbakteryjne poprzez wybiórcze wiązanie się z podjednostką 50S rybosomów wrażliwych drobnoustrojów, zapobiegając przemieszczaniu się aktywowanych aminokwasów. Hamuje to wewnątrzkomórkową syntezę białka w komórkach wrażliwych bakterii. Metabolit klarytromycyny, 14-hydroksy-klarytromycyna - produkt metabolizmu związku macierzystego, również wykazuje działanie przeciwbakteryjne. Jego działanie jest słabsze niż związku macierzystego w stosunku do większości baterii, w tym Mycobacterium spp. Wyjątkiem są bakterie Haemophilus influenzae, w przypadku których metabolit klarytomycyny 14-hydroksy działa dwa razy silniej niż związek macierzysty. Klarytromycyna działa bakteriobójczo na wiele szczepów bakterii.
Skład
5 ml sporządzonej zaw. zawiera 125 mg lub 250 mg klarytromycyny.
Antykoncepcja
Grejpfrut
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria D
Wykaz B
Dziurawiec
