Leczenie cukrzycy typu 2, zwłaszcza u pacjentów z nadwagą, gdy za pomocą ściśle przestrzeganej diety i ćwiczeń fizycznych nie można uzyskać prawidłowego stężenia glukozy we krwi. U dorosłych produkt można stosować w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną. U dzieci od 10 lat i młodzieży produkt może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z insuliną. U dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadwagą leczonych metforminą jako lekiem pierwszego rzutu w razie nieskuteczności diety wykazano zmniejszenie powikłań cukrzycy.

Dorośli: z normalną czynnością nerek (GFR ≥90ml/min). Monoterapia i leczenie skojarzone z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Zazwyczaj dawka początkowa to 500 mg lub 850 mg metforminy chlorowodorku, podawana 2 lub 3x/dobę w czasie lub po posiłku. Po 10-15 dniach należy dostosować dawkę na podstawie stężenia glukozy we krwi. Powolne zwiększanie dawki może poprawić tolerancję produktu ze strony przewodu pokarmowego. Maksymalna zalecana dawka metforminy chlorowodorku wynosi 3 g/dobę, przyjmowana w 3 podzielonych dawkach. W przypadku planowanej zamiany innego doustnego leku przeciwcukrzycowego, należy odstawić poprzednio stosowany produkt leczniczy i zastosować metforminę w wyżej podanych dawkach. Leczenie skojarzone z insuliną. Metformina i insulina mogą być stosowane jednocześnie w celu uzyskania lepszej kontroli stężenia glukozy we krwi. Metforminy chlorowodorek stosuje się zwykle w dawce początkowej 500 mg lub 850 mg podawanej 2 lub 3x/dobę, natomiast dawkę insuliny ustala się na podstawie wyników badania stężenia glukozy we krwi. Pacjenci w podeszłym wieku. Z uwagi na ryzyko zaburzeń czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku dawkę metforminy należy ustalić na podstawie parametrów czynności nerek. Podczas leczenia konieczna jest regularna kontrola czynności nerek. Pacjenci z niewydolnością nerek. Metformina może być stosowana u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (3a) (Cl_Cr 45-59 ml/min lub współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) 45-59 ml/min/1,73 m²) tylko, jeżeli nie występują inne czynniki zwiększające ryzyko kwasicy mleczanowej oraz po następującym dostosowaniu dawki: dawka początkowa to 500 mg lub 850 mg metforminy chlorowodorku raz/dobę; maks. dawka dobowa wynosi 1000 mg/dobę, przyjmowana w 2 dawkach podzielonych. Należy uważnie kontrolować czynność nerek co 3-6 m-cy. Należy natychmiast przerwać leczenie metforminą, jeżeli Cl_Cr zmniejszy się poniżej 45 ml/min lub eGFR zmniejszy się poniżej 45 ml/min/1,73 m². Dzieci i młodzież. W monoterapii i w skojarzeniu z insuliną. Metfogamma 500 można stosować u dzieci od 10 lat i u młodzieży. Zwykle dawka początkowa to 500 mg lub 850 mg metforminy chlorowodorku raz/dobę w czasie lub po posiłku. Po 10-15 dniach należy dostosować dawkę na podstawie wartości stężenia glukozy we krwi. Powolne zwiększanie dawki może poprawić tolerancję produktu ze strony przewodu pokarmowego. Maks. zalecana dawka metforminy chlorowodorku to 2 g/dobę, przyjmowana w 2 lub 3 podzielonych dawkach.

Nadwrażliwość na metforminę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Cukrzycowa kwasica ketonowa, stan przedśpiączkowy w cukrzycy. Umiarkowana (3b) i ciężka niewydolność nerek lub zaburzenia czynności nerek (Cl_Cr <45 ml/min lub eGFR <45 ml/min/1,73 m²). Ostre stany chorobowe wiążące się z ryzykiem zaburzeń czynności nerek, takie, jak odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs. Choroby mogące być przyczyną niedotlenienia tkanek (szczególnie choroby o ostrym przebiegu lub zaostrzenie chorób przewlekłych) takie, jak niewyrównana niewydolność serca, niewydolność oddechowa, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, wstrząs. Niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm.

Kwasica mleczanowa jest bardzo rzadko występującym, ale groźnym (z wysoką śmiertelnością w razie braku natychmiastowego leczenia) powikłaniem metabolicznym mogącym powstać w wyniku kumulacji metforminy. Zgłoszone przypadki kwasicy mleczanowej u chorych leczonych metforminą występowały przede wszystkim u pacjentów z cukrzycą z niewydolnością nerek lub ostrym pogorszeniem czynności nerek. Należy zachować szczególną ostrożność, gdy czynność nerek może być upośledzona, na przykład przy odwodnieniu (ciężka biegunka lub wymioty) lub rozpoczynając leczenie produktami przeciwnadciśnieniowymi lub diuretycznymi oraz podczas rozpoczynania leczenia NLPZ. Należy czasowo przerwać leczenie metforminą w przypadku zaostrzenia wymienionych stanów. W celu uniknięcia kwasicy mleczanowej należy rozważyć inne czynniki ryzyka, do których należą: niewystarczająco kontrolowana cukrzyca, ketoza, długotrwałe głodzenie, nadużywanie alkoholu, niewydolność wątroby i inne stany związane z niedotlenieniem (takie jak niewyrównana niewydolność serca, ostry zawał mięśnia sercowego). Należy wziąć pod uwagę ryzyko kwasicy mleczanowej w przypadku nietypowych objawów takich, jak: kurcze mięśni, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, jak ból brzucha czy ciężkie osłabienie. Pacjentów należy poinformować, by natychmiast skonsultowali się z lekarzem, gdy takie objawy się pojawią, zwłaszcza gdy pacjent poprzednio dobrze tolerował leczenie metforminą. Metforminę należy odstawić, przynajmniej tymczasowo, do wyjaśnienia sytuacji. Ponowne leczenie metforminą można rozważyć indywidualnie uwzględniając stosunek korzyści do ryzyka oraz czynność nerek. Objawami kwasicy mleczanowej są: oddech kwasiczy, ból brzucha i hipotermia, po których może wystąpić śpiączka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszenie pH krwi, zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l, zwiększenie luki anionowej oraz zwiększenie stosunku stężenia mleczanów do stężenia pirogronianów we krwi. W przypadku kwasicy mleczanowej pacjenta należy natychmiast hospitalizować. Lekarz powinien zwrócić uwagę pacjenta na ryzyko kwasicy mleczanowej i jej objawy. Metformina jest wydalana przez nerki, dlatego przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w czasie leczenia należy oznaczać Cl_Cr (można go obliczyć na podstawie stężeń kreatyniny w surowicy za pomocą wzoru Cockcrofta-Gaulta) lub eGFR: przynajmniej raz w roku u pacjentów z prawidłową czynnością nerek; przynajmniej 2-4 razy w roku u pacjentów z Cl_Cr w dolnej granicy normy oraz u osób w podeszłym wieku. Metformina jest przeciwwskazana, jeżeli Cl_Cr jest <45 ml/min (eGFR <45 ml/min/1,73 m²). Zaburzenie czynności nerek u osób w podeszłym wieku występuje często i jest bezobjawowe. Szczególną ostrożność należy zachować w sytuacjach, w których czynność nerek może być zaburzona, np. z powodu odwodnienia lub na początku stosowania leków hipotensyjnych, moczopędnych oraz na początku leczenia NLPZ. W tych przypadkach zaleca się kontrolę czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia metforminą. Pacjenci z niewydolnością serca są bardziej narażeni na wystąpienie niedotlenienia i niewydolności nerek. Metformina może być stosowana u chorych ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, jeżeli regularnie kontroluje się czynność serca i funkcje nerek. Metformina jest przeciwwskazana u chorych z ostrą lub niestabilną niewydolnością serca. Donaczyniowe podanie środków kontrastujących zawierających jod podczas diagnostyki radiologicznej może być przyczyną niewydolności nerek. Może to powodować kumulację metforminy i zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. Dlatego należy odstawić metforminę u pacjentów z eGFR >60 ml/min/1,73 m² przed badaniem lub w czasie badania. Leczenie można wznowić po 48 h od zakończenia badania i tylko po ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że nie uległa ona pogorszeniu. U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (eGFR 45-60 ml/min/1,73 m²) metforminę należy odstawić 48 h przed podaniem środków kontrastujących zawierających jod. Leczenie można wznowić po 48 h od zakończenia badania i tylko po ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że nie uległa ona pogorszeniu. Metforminę należy odstawić na 48 h przed planowanym zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, dordzeniowym lub zewnątrzoponowym. Podawanie produktu można wznowić nie wcześniej niż po 48 h od zakończenia zabiegu lub wznowieniu żywienia doustnego i tylko po stwierdzeniu, że czynność nerek jest prawidłowa. Przed rozpoczęciem leczenia metforminą należy potwierdzić rozpoznanie cukrzycy typu 2. W kontrolowanych badaniach klinicznych trwających rok nie stwierdzono wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie, jednakże nie ma długoterminowych badań dotyczących tego zagadnienia. Dlatego zaleca się staranną obserwację skutków leczenia metforminą dzieci, szczególnie przed okresem dojrzewania, z uwzględnieniem wpływu metforminy na wymienione parametry. Przeprowadzono kontrolowane badania kliniczne z udziałem jedynie 15 osób w wieku 10-12 lat. Choć skuteczność i bezpieczeństwo metforminy u tych dzieci nie różniły się od skuteczności i bezpieczeństwa leczenia u starszych dzieci i młodzieży, zaleca się szczególną ostrożność stosując ten produkt leczniczy u dzieci 10-12 lat. Wszyscy pacjenci powinni przestrzegać zaleceń diety z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni ponadto kontynuować dietę niskokaloryczną. Należy regularnie wykonywać kontrolne badania laboratoryjne typowe dla cukrzycy. Metformina nie wywołuje hipoglikemii, ale zaleca się ostrożność, gdy jest stosowana w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodne sulfonylomocznika lub meglitynidy). Metformina stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii i tym samym nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn. Należy jednak zwrócić uwagę pacjenta na ryzyko wystąpienia hipoglikemii w przypadku stosowania metforminy w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodne sulfonylomocznika, insulina lub meglitynidy).

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z: (alkoholem) ostre zatrucie alkoholem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej, szczególnie w przypadku głodzenia lub niedożywienia, niewydolności wątroby. Należy unikać spożywania alkoholu i produktów leczniczych zawierających alkohol; (środkami kontrastującymi zawierającymi jod) donaczyniowe podanie środków kontrastujących zawierających jod może prowadzić do niewydolności nerek, a w jej wyniku do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej. U pacjentów z eGFR >60 ml/min/1,73 m² metforminę należy odstawić przed badaniem lub w czasie badania. Leczenie można wznowić po 48 h od zakończenia badania i tylko po ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że nie uległa ona pogorszeniu. U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (eGFR 45-60 ml/min/1,73 m²) metforminę należy odstawić 48 h przed podaniem środków kontrastujących zawierających jod. Leczenie można wznowić po 48 h od zakończenia badania i tylko po ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że nie uległa ona pogorszeniu. Należy stosować ostrożnie. Z produktami leczniczymi o wewnętrznej aktywności hiperglikemicznej (np. glikokortykosteroidy (podawane ogólnie i miejscowo) i sympatykomimetyki). Konieczna może być częstsza kontrola stężenia glukozy we krwi, szczególnie na początku leczenia. W razie potrzeby, w czasie leczenia odpowiednim produktem leczniczym i po jego odstawieniu należy zmodyfikować dawkę metforminy. Lekami moczopędnymi, zwłaszcza diuretykami pętlowymi. Mogą zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej ze względu na możliwość zaburzania czynności nerek. Niektóre produkty lecznicze mogą niekorzystnie wpływać na czynność nerek, co może zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej, np. NLPZ, w tym selektywne cyklooksygenazy (COX) inhibitory II, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II i leki moczopędne, zwłaszcza diuretyki pętlowe. Podczas stosowania tych produktów w skojarzeniu z metforminą konieczny jest dokładny monitoring czynności nerek.

Niekontrolowana cukrzyca w czasie ciąży (cukrzyca ciężarnych lub cukrzyca stała) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych i zwiększoną śmiertelnością okołoporodową. Ograniczone dane dotyczące stosowania metforminy u kobiet w ciąży nie wskazują na zwiększone ryzyko występowania wad wrodzonych. Badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu czy rozwój pourodzeniowy. W razie planowania ciąży jak i w czasie ciąży, zaleca się, aby cukrzycy nie leczyć metforminą, ale stosować insulinę i dążyć do utrzymania stężenia glukozy we krwi w zakresie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego, aby zmniejszyć ryzyko wad rozwojowych u płodu. Metformina przenika do mleka ludzkiego. U noworodków/niemowląt karmionych piersią nie obserwowano żadnych działań niepożądanych. Z uwagi na dostępność jedynie ograniczonych danych, nie zaleca się karmienia piersią w czasie leczenia metforminą. Decyzję o tym, czy przerwać karmienie piersią, należy podjąć po rozważeniu korzyści wynikających z karmienia piersią i potencjalnego ryzyka występowania działań niepożądanych u dziecka. Nie stwierdzono wpływu metforminy na płodność samców ani samic szczura stosując metforminę w dawkach nawet do 600 mg/kg/dobę, czyli w dawkach około 3 razy większych od maks. zalecanej dawki dobowej u człowieka, porównując dawki w przeliczeniu na pc.

Podczas rozpoczynania leczenia najczęstszymi działaniami niepożądanymi są: nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha i utrata apetytu, które w większości przypadków ustępują samoistnie. W celu zapobiegania ich wystąpieniu zaleca się przyjmowanie metforminy w 2 lub 3 dawkach/dobę i powolne zwiększanie dawki. W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania działania niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) kwasica mleczanowa, zmniejszenie wchłaniania witaminy B₁₂ ze zmniejszeniem jej stężenia w surowicy podczas długotrwałego stosowania metforminy. U pacjenta z niedokrwistością megaloblastyczną, należy rozważyć taką etiologię. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zaburzenia smaku. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) zaburzenia żołądkowo-jelitowe, jak: nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha i utrata apetytu. Te działania niepożądane występują najczęściej na początku leczenia i w większości przypadków ustępują samoistnie. Aby im zapobiec, zaleca się przyjmowanie metforminy w 2 lub 3 dawkach/dobę w czasie posiłku lub po posiłku. Stopniowe zwiększanie dawki może poprawić tolerancję produktu ze strony przewodu pokarmowego. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo rzadko) pojedyncze zgłoszenia dotyczyły nieprawidłowych wyników badań czynności wątroby lub zapalenia wątroby ustępujące po odstawieniu metforminy. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo rzadko) reakcje skórne takie, jak rumień, świąd skóry, pokrzywka. Dane z publikacji, z obserwacji po wprowadzeniu leku na rynek oraz z kontrolowanych badań klinicznych na ograniczonej populacji dziecięcej w wieku 10-16 lat leczonej przez 1 rok wskazują, że działania niepożądane mają podobny charakter i nasilenie jak w populacji osób dorosłych.

Po dawkach metforminy chlorowodorku do 85 g nie obserwowano hipoglikemii, jednak w takich przypadkach występowała kwasica mleczanowa. Znaczne przedawkowanie metforminy lub współistnienie innych czynników ryzyka może spowodować kwasicę mleczanową. Kwasica mleczanowa jest stanem zagrażającym zdrowiu lub życiu i wymaga leczenia szpitalnego. Najskuteczniejszą metodą usuwania mleczanów i metforminy z organizmu jest hemodializa.

Metformina jest lekiem przeciwcukrzycowym z grupy pochodnych biguanidów, który zmniejsza stężenie glukozy w osoczu na czczo i po posiłkach. Nie pobudza wydzielania insuliny i dzięki temu nie powoduje hipoglikemii. Metformina wykazuje działanie przeciwcukrzycowe w następujących trzech mechanizmach działania: zmniejszając wytwarzanie glukozy w wątrobie poprzez hamowanie glukoneogenezy i glikogenolizy; zwiększając w mięśniach wrażliwość na insulinę wzmagając obwodowy wychwyt glukozy i jej zużycie; opóźniając absorpcję glukozy w jelicie. Metformina pobudza wewnątrzkomórkową syntezę glikogenu działając na syntazę glikogenu. Metformina zwiększa zdolności transportowe wszystkich poznanych dotychczas rodzajów nośników glukozy przez błony komórkowe (ang. GLUT).

1 tabl. powl. zawiera 500 mg, 850 mg lub 1000 mg metforminy chlorowodorku, co odpowiada 389,9 mg, 663 mg lub 780 mg metforminy.

Cukrzyca insulinoniezależna E11

A10BA02 - Metformina

S01GX07 - Azelastyna

Alkohol

Nie należy spożywać alkoholu podczas stosowania leku. Alkohol może oddziaływać na wchłanianie leku, wiązanie z białkami krwi i jego dystrybucję w ustroju także metabolizm i wydalanie. W przypadku jednych leków może dojść do wzmocnienia, w przypadku innych do zahamowania ich działania. Wpływ alkoholu na ten sam lek może być inny w przypadku sporadycznego, a inny w przypadku przewlekłego picia.

Laktacja

Lek może przenikać do mleka kobiet karmiących piersią.

Ciąża - trymestr 1 - Kategoria B

Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.

Ciąża - trymestr 2 - Kategoria B

Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.

Ciąża - trymestr 3 - Kategoria B

Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.

Wykaz B

Produkt leczniczy zawierający substancję czynną silnie działającą.