Wskazania
Zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych w znieczuleniu ogólnym, do intubacji i prowadzenia wentylacji mechanicznej.
Dawkowanie
Dawkowanie u dorosłych - wstrzykiwania dożylne. Produkt podaje się za pomocą wstrzykiwań dożylnych. Przeciętna dawka potrzebna do uzyskania 95% zahamowania odpowiedzi skurczowej mięśnia przywodziciela kciuka na stymulację nerwu łokciowego (ED95) wynosi 0,07 mg/kg mc. (zakres 0,06 - 0,09 mg/kg mc.) u dorosłych znieczulonych narkotycznymi lekami przeciwbólowymi. W celu uzyskania warunków umożliwiających wykonanie intubacji dotchawiczej zaleca się następujące schematy dawkowania. Dawka 0,2 mg/kg mc., podawana przez 30 sekund, zapewnia dobre lub nawet doskonałe
warunki umożliwiające wykonanie intubacji dotchawiczej przed upływem 2,0 - 2,5 min. Dawka 0,25 mg/kg mc., podawana w 2 dawkach podzielonych (0,15 mg/kg mc. oraz po 30 sek. 0,1 mg/kg mc.), zapewnia dobre lub nawet doskonałe warunki umożliwiające wykonanie intubacji dotchawiczej przed upływem 1,5 - 2,0 min od zakończenia pierwszego wstrzyknięcia. W przypadku produktu w początkowej fazie działania leku nie obserwuje się istotnego zmniejszenia odpowiedzi skurczowej mięśni mierzonej metodą ciągu 4 impulsów (train-offour). Często możliwe jest wykonanie intubacji dotchawiczej przed całkowitym zahamowaniem odpowiedzi skurczowej mięśnia przywodziciela kciuka na stymulację metodą 4 czterech impulsów. U zdrowych osób dorosłych, zalecana dawka leku podawanego w szybkim wstrzyknięciu dożylnym mieści się w zakresie 0,07-0,25 mg/kg mc. Czas trwania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zależy od podanej dawki. Dawki 0,07; 0,15; 0,20 i 0,25 mg/kg mc. wywołują klinicznie skuteczny blok trwający odpowiednio około 13, 16, 20 i 23 minut. Dawki do 0,15 mg/kg mc. można podawać we wstrzyknięciu trwającym 5 do 15 sekund. Większe dawki należy podawać przez 30 sekund, aby zmniejszyć do minimum możliwość wystąpienia zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego. Pełny blok można przedłużyć podając podtrzymujące dawki produktu. Każda dawka 0,1 mg/kg mc., podana podczas znieczulenia wywołanego przez narkotyczne leki przeciwbólowe, przedłuża klinicznie skuteczny blok o około 15 min. Kolejne dodatkowe dawki nie powodują kumulacji efektu blokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe produktu jest potęgowane, jeśli do znieczulenia zastosuje się izofluran lub enfluran. W ustabilizowanym znieczuleniu wywołanym przez izofluran lub enfluran, zalecaną początkową dawkę produktu należy zmniejszyć nawet o 25%. Wydaje się, że halotan tylko w niewielkim stopniu potęguje działanie miwakurium i zmniejszenie dawki produktu prawdopodobnie nie jest konieczne. Od chwili rozpoczęcia samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa do całkowitego zakończenia tego procesu mija około 15 min, niezależnie od wielkości podanej dawki. Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany przez podanie produktu można odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów cholinoesterazy. Jednak, ponieważ samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po zastosowaniu miwakurium jest szybkie, w postępowaniu rutynowym odwracanie bloku może nie być konieczne, gdyż skraca czas do ustąpienia bloku tylko o 5-6 min. Dawkowanie u dorosłych - infuzja ciągła. W celu utrzymania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, produkt można stosować w postaci infuzji ciągłej. Po wystąpieniu wczesnych objawów samoistnego ustępowania bloku po podaniu dawki początkowej produktu zaleca się podawanie w postaci infuzji 8 do 10 µg/kg mc./min (0,5-0,6 mg/kg mc./h). Początkowa szybkość infuzji powinna zostać ustalona na podstawie reakcji pacjenta na stymulację nerwów obwodowych i kryteriów klinicznych. Szybkość infuzji należy regulować poprzez stopniową zmianę podawanej dawki o około 1 µg/kg mc./min (0,06 mg/kg mc./h). Ogólnie zaleca się utrzymywanie danej szybkości infuzji przez co najmniej 3 min przed dokonaniem zmiany. U dorosłych znieczulonych narkotycznymi lekami przeciwbólowymi przeciętna szybkość infuzji w zakresie 6-7 µg/kg mc./min pozwala na długotrwałe utrzymanie 89 do 99% bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W ustabilizowanym znieczuleniu wywołanym przez izofluran lub enfluran należy rozważyć zmniejszenie szybkości infuzji produktu Mivacron nawet o 40%. Badania kliniczne wykazały, że w przypadku jednoczesnego stosowania sewofluranu prędkość infuzji miwakurium może zostać zmniejszona o 50%. W przypadku stosowania halotanu potrzeba ograniczenia szybkości infuzji może być mniejsza. Samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po podaniu produktu w postaci infuzji nie zależy od czasu trwania infuzji i jest porównywalne z ustępowaniem bloku po podaniu pojedynczych dawek. Podawanie produktu w postaci infuzji ciągłej nie wiązało się z rozwojem tachyfilaksji lub kumulacją efektu blokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Produkt (2mg/ml) podawany w postaci infuzji nie musi być rozcieńczony. Produkt może być rozcieńczany następującymi płynami do infuzji: 0,9% roztwór chlorku sodu do infuzji; 5% roztwór glukozy do infuzji; 0,18% roztwór chlorku sodu z 4% roztworem glukozy do infuzji; płyn Ringera buforowany mleczanem (USP). Wykazano, że produkt po rozcieńczeniu jednym z wymienionych płynów w stosunku 1:3 (tzn. w stężeniu 0,5 mg/ml) zachowuje stabilność właściwości fiz. i chemicznych przez co najmniej 48 h w temp. 30°C. Jednak ze względu na to, że lek nie zawiera przeciwbakteryjnych środków konserwujących, rozcieńczenia należy dokonywać bezpośrednio przed użyciem i jak najszybciej rozpocząć podawanie leku, zaś niewykorzystaną część płynu wyrzucić. Dawkowanie u dzieci 7 m-cy - 12 lat. U dzieci 7 m-cy - 12 lat, w porównaniu do osób dorosłych, dawka ED95 produktu jest większa (wynosi około 0,1 mg/kg mc.), początek działania leku występuje szybciej, czas trwania klinicznie skutecznego bloku jest krótszy, a samoistne ustępowanie działania jest szybsze. Dla dzieci w wieku 7 m-cy - 12 lat zakres zalecanej dawki, podanej w postaci wstrzyknięcia dożylnego trwającego 5-15 sek., wynosi 0,1-0,2 mg/kg mc. Dawka 0,2 mg/kg mc., podana w czasie ustabilizowanego znieczulenia, wywołanego przez narkotyczne leki przeciwbólowe lub halotan, powoduje klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego średnio przez 9 min. W celu wykonania intubacji dotchawiczej u dzieci 7 m-cy - 12 lat zaleca się podanie produktu w dawce 0,2 mg/kg mc. Maks. blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego występuje zwykle przed upływem 2 min od podania tej dawki i w tym czasie powinno być możliwe wykonanie intubacji. U niemowląt i dzieci dawki podtrzymujące z reguły należy podawać częściej niż u dorosłych. Z dostępnych danych wynika, że dawka podtrzymująca 0,1 mg/kg mc. przedłuża klinicznie skuteczny blok przeciętnie o ok. 6-9 min w czasie znieczulenia wywołanego przez narkotyczne leki przeciwbólowe lub halotan. Niemowlęta i dzieci z reguły wymagają szybszej infuzji niż dorośli. Średnia szybkość infuzji potrzebna do utrzymania 89 do 99% bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u dzieci 7 - 23 m-cy znieczulonych halotanem wynosi ok. 11 µg/kg mc./min (około 0,7 mg/kg mc./h). Zakres 3 do 26 µg/kg mc./min (ok. 0,2 - 1,6 mg/kg mc./h). U dzieci 2-12 lat średnia szybkość infuzji w czasie znieczulenia halotanem lub narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, potrzebna do uzyskania takiego bloku, wynosi ok. 13 - 14 µg/kg mc./min (ok. 0,8 mg/kg mc./h). Zakres 5-31 µg/kg mc./min (ok. 0,3 - 1,9 mg/kg mc./h). Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany podaniem miwakurium jest nasilany przez równoczesne podanie wziewnych leków anestetycznych. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci 2-12 lat podczas stosowania sewofluranu prędkość infuzji miwakurium może być zredukowana o 70 %. Od chwili rozpoczęcia samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa do całkowitego zakończenia tego procesu mija ok. 10 min. Dawkowanie u niemowląt 2 - 6 m-cy. U niemowląt w wieku 2 - 6 m-cy, w porównaniu do osób dorosłych, dawka ED95 produktu jest podobna (0,07 mg/kg mc.), ale początek działania leku występuje szybciej, czas trwania klinicznie skutecznego bloku jest krótszy, a samoistne ustępowanie działania jest szybsze. Dla niemowląt w wieku 2 - 6 m-cy zakres zalecanej dawki, podanej w postaci wstrzyknięcia dożylnego trwającego 5-15 sek., wynosi 0,1-0,15 mg/kg mc. Dawka 0,15 mg/kg mc., podana w czasie ustabilizowanego znieczulenia wywołanego przez halotan, wywołuje klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego trwający średnio 9 min. W celu wykonania intubacji dotchawiczej u niemowląt w wieku 2-6 m-cy zaleca się podanie produktu w dawce 0,15 mg/kg mc. Maks. blok przewodnictwa nerwowomięśniowego występuje po ok. 1,4 min od podania tej dawki i w tym czasie powinno być możliwe wykonanie intubacji. U niemowląt w wieku 2-6 m-cy dawki podtrzymujące należy z reguły podawać częściej niż u dorosłych. Z dostępnych danych wynika, że dawka podtrzymująca 0,1 mg/kg mc. przedłuża klinicznie skuteczny blok o około 7 min w czasie znieczulenia wywołanego przez halotan. Niemowlęta w wieku 2-6 miesięcy z reguły wymagają szybszej infuzji niż dorośli. Przeciętna szybkość infuzji potrzebna do utrzymania 89-99% bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
w czasie znieczulenia wywołanego przez halotan wynosi około 11 µg/kg mc./min (ok 0,7 mg/kg mc./godzinę). Zakres 4 - 24 µg/kg mc./min (ok 0,2 do 1,5 mg/kg mc./h). Od chwili rozpoczęcia samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa do całkowitego zakończenia tego procesu mija około 10 min. Dawkowanie u noworodków i niemowląt poniżej 2 m-cy życia Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania chlorku miwakurium u noworodków i niemowląt <2 m-cy nie zostały jeszcze ustalone. Nie można sformułować zaleceń dotyczących dawkowania. Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku, otrzymujących pojedynczą dawkę produktu Mivacron w postaci szybkiego wstrzyknięcia dożylnego, okres mijający od podania produktu do wystąpienia objawów działania oraz czas trwania i szybkość ustępowania bloku mogą być wydłużone o 20-30% w porównaniu do osób młodszych. Pacjenci w podeszłym wieku mogą wymagać powolniejszej infuzji lub rzadszego podawania albo zmniejszenia dawek podtrzymujących stosowanych w szybkich wstrzyknięciach dożylnych. Dawkowanie u pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi. Pacjentom z klinicznie istotnymi objawami chorób układu sercowo-naczyniowego początkową dawkę produktu należy wstrzykiwać przez co najmniej 60 sek. Produkt podawany w ten sposób powodował min. zmiany hemodynamiczne u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek bardzo znacznego stopnia, klinicznie skuteczny blok wywołany przez podanie produktu w dawce 0,15 mg/kg mc. utrzymuje się około półtora razy dłużej niż u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Dlatego dawkę leku należy dostosować do indywidualnej klinicznej reakcji pacjentów. Przedłużony i pogłębiony blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego może także wystąpić u pacjentów z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek w wyniku zmniejszenia aktywności cholinoesterazy osoczowej. Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby bardzo znacznego stopnia, klinicznie skuteczny blok wywołany przez podanie produktu w dawce 0,15 mg/kg mc. utrzymuje się ok. 3x dłużej niż u pacjentów z prawidłową czynnością wątroby. Wydłużenie tego czasu działania związane jest z obserwowanym u tych pacjentów wyraźnym zmniejszeniem aktywności cholinoesterazy osoczowej. Dlatego dawkę należy dostosować do indywidualnej klinicznej reakcji pacjenta. Dawkowanie u pacjentów ze zmniejszoną aktywnością cholinoesterazy w osoczu. Produkt jest metabolizowane przez cholinoesterazę osoczową. Aktywność cholinoesterazy osoczowej może być zmniejszona w przypadku występowania genetycznych anomalii cholinoesterazy osoczowej (np. u pacjentów będących heterozygotami lub homozygotami pod względem atypowego genu dla cholinoesterazy osoczowej) oraz w różnych stanach patologicznych lub po zastosowaniu niektórych leków. W przypadku pacjentów ze zmniejszoną aktywnością cholinoesterazy osoczowej należy liczyć się z możliwością przedłużenia czasu trwania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po podaniu produktu. Niewielkie zmniejszenie aktywności tego enzymu (tj. do 20% w porównaniu z dolną granicą wartości prawidłowych) nie wywiera klinicznie istotnego wpływu na czas trwania bloku. W celu uzyskania informacji dotyczącej pacjentów będących heterozygotami lub homozygotami pod względem atypowego genu dla cholinoesterazy osoczowej. Dawkowanie u pacjentów z nadwagą. U osób otyłych (przekraczających należną dla wzrostu masę ciała o 30% lub więcej) początkową dawkę produktu należy obliczyć dla należnej, a nie rzeczywistej mc. Monitorowanie pacjentów. W celu indywidualnego dostosowania odpowiedniej dawki podczas podawania produktu zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, tak jak się to czyni w przypadku wszystkich innych produktów leczniczych blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na lek. Nie stosować u chorych będących homozygotami pod względem atypowego genu kodującego cholinesterazę osoczową; przy braku możliwości intubacji i prowadzenia oddechu mechanicznego, bez anestezjologa.
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności
Należy zachować ostrożność u chorych: z nadwrażliwością na histaminę (np. z astmą), hipowolemicznych, w miastenii i innych zaburzeniach przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, ciężkich zaburzeniach równowagi kwasowo-zasadowej i jonowej, u chorych będących heterozygotami pod względem atypowego genu kodującego cholinesterazę osoczową (wydłużenie czasu zwiotczenia o około 10 min.).
Interakcje
Jednoczesne stosowanie anestetyków wziewnych nasila blok nerwowo mięśniowy. Nasilenie/wydłużenie bloku płytki motorycznej może być większe u chorych otrzymujących: antybiotyki (aminoglikozydowe, polimyksyny, streptomycynę, tetracykliny, linkomycynę, klindamycynę), leki przeciwarytmiczne (propranolol, antagoniści wapnia, lidokainę, prokainamid, chinidynę), leki moczopędne (furosemid, tiazydy, mannitol, acetazolamid), sole magnezu, ketaminę, sole litu, blokery zwojowe (trimetafan, heksametonium), leki zmniejszające aktywność cholinesterazy osoczowej (leki przeciwwymiotne, inhibitory MAO, jodek ekostygminy, pankuronium, związki fosforoorganiczne, niektóre hormony, bambuterol), inhibitory cholinesterazy. Stosowanie u chorych niektórych leków (antybiotyków, β-adrenolityków, prokainamidu, chinidyny, chlorochiny, D-penicylaminy, steroidów, soli litu, fenytoiny) może wywołać, zaostrzyć lub ujawnić utajoną miastenię lub zespół miasteniczny, czego następstwem będzie nadwrażliwość na środki zwiotczające. U chorych długotrwale leczonych fenytoiną lub karbamazepiną może wystąpić zmniejszenie efektu działania miwakurium (opóźnienie wystąpienia bloku, skrócenie czasu trwania). Nie należy stosować leków zwiotczających depolaryzujących (np. suksametonium) do kontynuacji zwiotczenia lekami niedepolaryzacyjnymi (miwakurium) ze względu na ryzyko wystąpienia bloku złożonego. Roztwór firmowy o pH 4,5 - nie łączyć w strzykawce z lekami zasadowymi (np. barbituranami), nie podawać przez tę samą kaniulę dożylną bez przepłukiwania po każdym leku. Lek można rozcieńczać: 0,9% roztworem NaCl, 5% roztworem glukozy, 0,18% roztworem NaCl z 4% glukozą, płynem Ringera buforowanym mleczanami.
Ciąża i laktacja
Lek nie może być stosowany w okresie ciąży, chyba ze spodziewane korzyści przeważają nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Leku nie należy stosować w okresie laktacji.
Działania niepożądane
Reakcje histaminowe: zaczerwienienie skóry, rumień, pokrzywka, przejściowe obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia. Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych zwiększa się przy dawkach >0,2 mg/kg mc. i szybkim (<30 sek.) podaniu leku.
Przedawkowanie
Nadmiernie przedłużone porażenie mięśni i jego następstwa są głównymi objawami przedawkowania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Występuje jednak zwiększone ryzyko pojawienia się hemodynamicznych objawów niepożądanych, zwłaszcza spadku ciśnienia tętniczego krwi.
Działanie
Krótko działający środek zwiotczający mięśnie poprzecznie prążkowane o strukturze benzylizochinolinowej. Wywołuje konkurencyjny blok (o typie niedepolaryzacyjnym) przewodnictwa w złączu nerwowo-mięśniowym przez wiązanie się z receptorami cholinergicznymi na płytce motorycznej. Po podaniu dożylnie, w ciągu 90-150 sek występuje zwiotczenie (umożliwiające intubację i stosowanie oddechu kontrolowanego) utrzymujące się około 13-23 min. (w zależności od podanej dawki - patrz dawkowanie). Od chwili wystąpienia pierwszych objawów samoistnego ustępowania bloku nerwowo-mięśniowego do całkowitego powrotu siły mięśniowej mija zazwyczaj około 15 min. Zastosowanie leków odwracających blok (inhibitorów cholinesterazy) skraca ten czas o 5-6 min. Podawany zgodnie z zaleceniami nie wykazuje właściwości blokowania nerwu błędnego i zwojów nerwowych; nie wykazuje istotnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy (nie powoduje tachykardii i nie przeciwdziała odruchowej bradykardii wywoływanej stymulacją mechaniczną przy intubacji lub śródoperacyjnie). Wykazuje tendencję stymulującą uwalnianie histaminy (zwłaszcza podany szybko i w dawce >2 mg/kg mc.). Mechanizm unieczynniania leku w organizmie w głównej mierze związany jest z hydrolizą przez cholinesterazę osoczową do czwartorzędowego alkoholu i czwartorzędowego monoestru. Metabolity pośrednie nie wykazują istotnego wpływu na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, autonomiczny układ nerwowy lub układ sercowo-naczyniowy. Uważa się, że istnieją inne szlaki metabolizmu miwakurium np. hydroliza przez estry wątrobowe, wydalanie z żółcią, wydalanie z moczem. Nie wykazuje tendencji do kumulacji w organizmie. T0,5 wynosi 1,7-2,6 min., wydłuża się u chorych z niewydolnością wątroby do około 4,4 min. (prawdopodobnie z powodu niższego stężenia cholinesterazy osoczowej), a skuteczny blok wydłuża się o około 200%. Niewydolność nerek nie wpływa na farmakokinetykę miwakurium, w skrajnej niewydolności nerek efektywne zwiotczenie wydłuża się o około 150%. Brak danych o wpływie leku na płód i przenikaniu do mleka matki.
Skład
1 amp. (10 ml) zawiera 20 mg chlorku miwakurium w roztworze wodnym.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Wykaz B
