Produkt leczniczy jest wskazany u pacjentów, u których należy uzyskać dodatnie działanie inotropowe w leczeniu dekompensacji niewydolności serca z powodu obniżonej kurczliwości. We wstrząsie kardiogennym charakteryzującym się niewydolnością serca z ciężkim niedociśnieniem oraz w przypadku wstrząsu septycznego lek może być przydatny w skojarzeniu z dopaminą w przypadku zaburzonej czynności komór, podwyższonego ciśnienia napełniania komór i zwiększonego systemowego oporu naczyniowego. Produkt leczniczy stosuje się również do wykrycia niedokrwienia mięśnia sercowego i żywotności mięśnia sercowego w ramach badania echokardiograficznego (echokardiografia obciążeniowa z dobutaminą), jeśli pacjent nie może wykonywać wysiłku fizycznego lub gdy wysiłek fizyczny nie dostarcza żadnych wartościowych informacji. Dzieci i młodzież. Stosowanie produktu leczniczego jest wskazane u dzieci i młodzieży (od noworodków do 18 lat), gdy konieczne jest uzyskanie dodatniego działania inotropowego u pacjentów ze zmniejszeniem rzutu serca w stanach hipoperfuzji na skutek niewyrównanej niewydolności serca po zabiegach kardiochirurgicznych, w przebiegu kardiomiopatii, we wstrząsie kardiogennym lub septycznym.

Dawkę leku należy dostosowywać indywidualnie. Wymagana szybkość inf. zależy od odpowiedzi pacjenta na leczenie i występujące działania niepożądane. Dorośli. Z doświadczenia wynika, że większość pacjentów reaguje na dawkę 2,5-10 µg dobutaminy/kg mc./min. W pojedynczych przypadkach stosowano dawki do 40 µg dobutaminy/kg mc./min. Dzieci i młodzież. U dzieci i młodzieży (od noworodków do 18 rż.) zaleca się dostosowanie dawki początkowej 5 µg/kg mc./min do odpowiedzi klinicznej w zakresie 2-20 µg/kg mc./min. Sporadycznie odpowiedź uzyskuje się po podaniu małej dawki, wynoszącej 0,5-1,0 µg/kg mc./min. Dowiedziono, że minimalna skuteczna dawka u dzieci jest większa niż u dorosłych. Podczas stosowania większych dawek należy zachować szczególną ostrożność, gdyż dowiedziono, że maksymalna tolerowana dawka w leczeniu dzieci jest mniejsza od dawek stosowanych u dorosłych. Większość działań niepożądanych (zwłaszcza tachykardia) obserwowano po podaniu dobutaminy w dawce równej lub większej niż 7,5 µg/kg mc./min, ale do szybkiego ustąpienia działań niepożądanych wystarczy zmniejszenie szybkości lub przerwanie infuzji dobutaminy. Wśród dzieci i młodzieży notowano dużą zmienność w odniesieniu zarówno do stężenia dobutaminy w osoczu wywołującego reakcję hemodynamiczną (próg), jak i do szybkości odpowiedzi hemodynamicznej na zwiększenie stężenia w osoczu, co wskazuje, że nie można z góry określić wymaganej dawki dla dzieci i dawkę tę należy ustalać biorąc pod uwagę przypuszczalnie węższy przedział terapeutyczny u dzieci. Wybrana infuzyjna pompa strzykawkowa musi być odpowiednia do objętości i szybkości podawania; szczegóły, patrz ChPL. Echokardiografia obciążeniowa z dobutaminą. Podawanie w badaniu echokardiograficznym obciążeniowym polega na stopniowym zwiększaniu inf. dobutaminy. Najczęściej stosowany schemat dawkowania rozpoczyna się od dawki 5 µg/kg mc./min dobutaminy, zwiększanej co 3 minuty do 10, 20, 30, 40 µg/kg mc./min, aż do osiągnięcia diagnostycznego punktu końcowego (patrz metoda i czas stosowania). Jeśli nie osiągnięto punktu końcowego, można zastosować siarczan atropiny w dawce 0,5-2 mg w dawkach podzielonych 0,25-0,5 mg w odstępach 1-minutowych w celu zwiększenia częstości akcji serca. Alternatywnie szybkość wlewu dobutaminy można zwiększyć do 50 µg/kg mc./min. Stosowanie dobutaminy u dzieci i młodzieży ogranicza się do leczenia pacjentów wymagających dodatniego działania inotropowego.

Nie wolno stosować dobutaminy: jeśli u pacjenta wystąpi nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; jeśli u pacjenta wystąpi mechaniczna niedrożność napełnienia komory i/lub odpływu, taka jak tamponada osierdzia, zaciskające zapalenie osierdzia, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu, ciężkie zwężenie aorty; jeśli u pacjenta wystąpi stan hipowolemiczny. Nie wolno stosować dobutaminy do wykrywania niedokrwienia mięśnia sercowego ani żywotności mięśnia sercowego w przypadku: niedawnego zawału mięśnia sercowego (w ciągu ostatnich 30 dni); niestabilnej dławicy piersiowej; zwężenia głównej lewej tętnicy wieńcowej; istotnego hemodynamicznie zwężenia odpływu z lewej komory, w tym przerostowej kardiomiopatii zawężającej; istotnej hemodynamicznie wady zastawkowej serca; ciężkiej niewydolność serca (NYHA III lub IV); predyspozycji do lub udokumentowany w wywiadzie klinicznie istotnych lub przewlekłych arytmii, szczególnie nawracającego przetrwałego częstoskurczu komorowego; znacznego zaburzenia przewodzenia; ostrego zapalenia osierdzia, zapalenia mięśnia sercowego lub zapalenia wsierdzia; rozwarstwienia aorty; tętniaka aorty; słabego sprzętu do obrazowania ultrasonograficznego; niewłaściwie leczonego/kontrolowanego nadciśnienia tętniczego; niedrożności wypełnienia komory (zaciskającego zapalenia osierdzia, tamponady osierdzia); hipowolemii; wcześniejsze przypadki nadwrażliwości na dobutaminę. Uwaga: w przypadku podawania atropiny, należy przestrzegać odpowiednich przeciwwskazań.

Nie należy stosować dobutaminy w leczeniu pacjentów z astmą oskrzelową, u których występuje nadwrażliwość na siarczyny. W czasie leczenia dobutaminą może wystąpić miejscowe zwiększenie lub zmniejszenie przepływu wieńcowego, które zmienia zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. U pacjentów z ciężką postacią choroby wieńcowej jej obraz kliniczny może ulec zaostrzeniu, zwłaszcza jeśli podczas leczenia dobutaminą występuje przyspieszenie czynności serca i/lub zwiększenie ciśnienia tętniczego. Dlatego, tak jak dla wszystkich leków o dodatnim działaniu inotropowym, dla każdego pacjenta z niedokrwieniem mięśnia sercowego należy starannie rozważyć wskazania do zastosowania dobutaminy. Leki o działaniu inotropowym należy stosować ostrożnie w leczeniu ostrej niewydolności serca (ang. AHF) ze względu na ryzyko arytmii i niepewność co do długotrwałego wpływu na dysfunkcję mięśnia sercowego. Należy kontrolować stężenie potasu, ze względu możliwość wystąpienia zmian stężenia w surowicy. Jeśli dobutamina jest podawana w sposób ciągły przez ponad 72 h, może wystąpić zjawisko tolerancji (tachyfilaksja), wymagające zwiększenia dawki. W związku z leczeniem dobutaminą sporadycznie opisywano przypadki gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego. Zmniejszenie dawki lub przerwanie infuzji powoduje najczęściej szybki powrót ciśnienia do wartości początkowych. W rzadkich przypadkach może być jednak konieczna interwencja medyczna, a normalizacja ciśnienia może nie nastąpić bardzo szybko. Dobutamina może zakłócać oznaczanie chloramfenikolu metodą HPLC. Dobutaminę podawano dzieciom ze zmniejszeniem rzutu serca w stanach hipoperfuzji na skutek niewyrównanej niewydolności serca po zabiegach kardiochirurgicznych, w przebiegu kardiomiopatii, we wstrząsie kardiogennym lub septycznym. Niektóre działania hemodynamiczne chlorowodorku dobutaminy u dzieci i u dorosłych mogą różnić się ilościowo i jakościowo. Przyspieszenie tętna i zwiększenie ciśnienia tętniczego występuje częściej i jest bardziej nasilone u dzieci. Ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej może nie zmniejszyć się, jak to ma miejsce u dorosłych, ale może nawet zwiększyć się, zwłaszcza u niemowląt poniżej 1. rż.. Istnieją doniesienia o mniejszej wrażliwości układu sercowo-naczyniowego noworodków na dobutaminę i wydaje się, że działanie hipotensyjne obserwuje się częściej u dorosłych niż u małych dzieci. Z tego względu stosowanie dobutaminy u dzieci należy uważnie monitorować, mając na uwadze powyższą charakterystykę farmakodynamiczną. Ze względu na możliwe powikłania zagrażające życiu dobutamina do echokardiografii obciążeniowej powinna być stosowana wyłącznie przez lekarza posiadającego wystarczające doświadczenie w stosowaniu dobutaminy w tym wskazaniu. Echokardiografię obciążeniową z dobutaminą należy przerwać, jeśli wystąpi 1 z następujących diagnostycznych punktów końcowych: osiągnięcie przewidywanego maks. tętna w stosunku do wieku [(220-wiek w latach) x0,85], spadek ciśnienia skurczowego większy niż 20 mmHg, wzrost ciśnienia krwi powyżej 220/120 mmHg, objawy postępujące (dławica piersiowa, duszność, zawroty głowy, ataksja), postępująca arytmia (np.: sprzężenia, salwy komorowe), postępujące zaburzenie przewodzenia, rozwijające się od niedawna zaburzenie ruchliwości ścian w więcej niż 1 segmencie ściany (model 16-segmentowy), zwiększenie objętości endystolicznej, rozwój nieprawidłowości repolaryzacji (z powodu niedokrwienia poziomego lub opadającego obniżenia odcinka ST o więcej niż 0,2 mV w odstępie 80 (60) ms od punktu J w porównaniu do punktu wyjściowego, postępujące lub jednofazowe uniesienie odcinka ST powyżej 0,1 mV u pacjentów bez przebytego zawału mięśnia sercowego, - osiągnięcie maksymalnej dawki. Kardiomiopatia stresowa (zespół takotsubo) jest możliwym ciężkim powikłaniem stosowania dobutaminy podczas echokardiografii obciążeniowej. W echokardiografii obciążeniowej dobutaminę powinien podawać wyłącznie lekarz doświadczony w tej procedurze. Lekarz powinien zachować czujność podczas badania i okresu rekonwalescencji, a także przygotować się do odpowiedniej interwencji terapeutycznej podczas badania. Jeśli wystąpi kardiomiopatia stresowa (zespół takotsubo), należy natychmiast przerwać podawanie dobutaminy. Należy natychmiast przerwać echokardiografię obciążeniową z dobutaminą w przypadku poważnych powikłań. Produkt 5 mg/ml zawiera 3,06 mg sodu/ml roztw. 1 fiol. 50 ml zawiera 153 mg sodu co odpowiada 7,7% zalecanej przez WHO maks. 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Lek zawiera pirosiarczyn sodu (E223), który rzadko może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli. Produkt 12,5 mg/ml zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu/ml, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. Lek zawiera pirosiarczyn sodu (E223), który rzadko może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli. Należy monitorować pacjenta po zakończeniu inf. do czasu ustabilizowania. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn: nie dotyczy.

Poprzez kompetencyjne hamowania receptorów sympatykomimetyczne działanie dobutaminy może zostać osłabione przy jednoczesnym stosowaniu β-adrenolityków. Ponadto, działanie α-agonistyczne może powodować zwężenie naczyń obwodowych, a w konsekwencji wzrost ciśnienia tętniczego. Przy jednoczesnej blokadzie receptorów alfa, przeważające działania β-mimetyczne mogą powodować tachykardię i rozszerzenie naczyń obwodowych. Jednoczesne podanie dobutaminy i dożylnych leków rozszerzających naczynia krwionośne (np. azotanów, nitroprusydku sodu) może spowodować uzyskanie większej pojemności minutowej serca, a także wyraźniejszy spadek oporu obwodowego i ciśnienia napełniania się komory, niż podanie każdego z tych leków oddzielnie. Stosowanie dobutaminy u chorych na cukrzycę może powodować zwiększone zapotrzebowanie na insulinę. Należy sprawdzić stężenie insuliny u chorych na cukrzycę przy rozpoczęciu leczenia dobutaminą, poprzez zmianę szybkości infuzji oraz jej przerwanie. W razie konieczności należy odpowiednio dostosować dawkę insuliny. Jednoczesne podawanie dużych dawek dobutaminy z inhibitorami ACE (np. kaptoprylem) może powodować zwiększenie pojemności minutowej serca, której towarzyszy zwiększone zużycie tlenu przez mięsień sercowy. W tym kontekście zgłaszano bóle w klatce piersiowej i zaburzenia rytmu. Dobutamina w skojarzeniu z dopaminą powoduje - w zależności od dawki dopaminy i odwrotnie po jej podaniu w monoterapii - wyraźniejszy wzrost ciśnienia tętniczego jak również spadek lub brak zmiany ciśnienia napełniania się komory. Pirosiarczyn sodu jest związkiem bardzo reaktywnym. Należy zatem założyć, że tiamina (wit. B₁) podawana razem z lekiem jest katabolizowana. Należy zachować ostrożność podając dobutaminę z wziewnymi lekami znieczulającymi, ponieważ ich jednoczesne stosowanie może zwiększać pobudliwość mięśnia sercowego i ryzyko przedwczesnych skurczów komorowych. W przypadku leczenia przeciwdławicowego, w szczególności lekami zmniejszającymi częstość akcji serca, takimi jak β-adrenolityki, incydent niedokrwienny na stres jest mniej wyraźny lub może nie występować. Dlatego może być konieczne przerwanie leczenia przeciwdławicowego na 12 h przed wykonaniem echokardiografii obciążeniowej z dobutaminą. Dodanie atropiny przy największej całkowitej dawce dobutaminy: ze względu na wydłużony czas trwania zapisu echokardiografii obciążeniowej, przy większej dawce całkowitej dobutaminy i jednoczesnym podaniu atropiny istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Ponieważ nie ma wystarczających danych na temat bezpieczeństwa dobutaminy u kobiet w ciąży i nie wiadomo, czy dobutamina przenika przez łożysko, nie należy jej stosować w okresie ciąży, chyba że potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu i nie ma bezpieczniejszych metod leczenia. Należy zachować ostrożność u kobiet karmiących, gdyż nie wiadomo, czy dobutamina przenika do mleka. Jeśli leczenie dobutaminą jest konieczne dla matki w okresie laktacji, należy przerwać karmienie piersią na czas leczenia.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) eozynofilia, zahamowanie agregacji płytek (tylko w przypadku ciągłej, wielodniowej inf.). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) hipokalemia. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy. Zaburzenia serca/Zaburzenia naczyniowe: (bardzo często) przyspieszenie czynności serca o ≥30 uderzeń/minutę; (często) zwiększenie ciśnienia tętniczego o ≥50 mm Hg. Działanie to może być silniejsze u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, zmniejszenie ciśnienia tętniczego, komorowe zaburzenia rytmu serca, zależne od dawki dodatkowe skurcze komór, przyspieszenie częstości pobudzeń komór u pacjentów z migotaniem przedsionków (tym pacjentom przed rozpoczęciem leczenia dobutaminą należy podać glikozydy naparstnicy), zwężenie naczyń krwionośnych, zwłaszcza u pacjentów uprzednio leczonych lekami β-adrenolitycznymi, ból dławicowy, kołatanie serca; (niezbyt często) częstoskurcz komorowy, migotanie komór; (bardzo rzadko) bradykardia, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, zatrzymanie akcji serca; (nieznana) zmniejszenie ciśnienia w kapilarach płucnych. Do działań niepożądanych u dzieci i młodzieży należą: zwiększenie skurczowego ciśnienia tętniczego, układowe nadciśnienie tętnicze lub niedociśnienie, tachykardia, ból głowy, zwiększenie ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej prowadzące do przekrwienia płuc i obrzęku, a także związanych z tym objawów. Echokardiografia obciążeniowa z dobutaminą. Zaburzenia serca/Zaburzenia naczyniowe: (bardzo często) dyskomfort w dławicy piersiowej, dodatkowe skurcze komorowe z częstością >6/ min.; (często) skurcze dodatkowe nadkomorowe, częstoskurcz komorowy; (niezbyt często) migotanie komór, zawał mięśnia sercowego; (bardzo rzadko) wystąpienie bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia, skurcz naczyń wieńcowych. Nadciśnienie/niedociśnienie dekompensacja ciśnienia krwi, występowanie wewnątrzjamowych gradientów ciśnienia, kołatanie serca.; (nieznana) kardiomiopatia stresowa (zespół takotsubo). Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) skurcz oskrzeli, duszność. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) osutka; (bardzo rzadko) krwawienie punkcikowate. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) ból w klatce piersiowej. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) zwiększone parcie na mocz przy dużych dawkach podawanych w inf. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) gorączka, zapalenie żył w miejscu wstrzyknięcia. W wyniku przypadkowego podania leku poza żyłę może rozwinąć się miejscowy stan zapalny; (bardzo rzadko) martwica skóry. Inne działania niepożądane: niepokój, parestezja, drżenie, uczucie gorąca i niepokoju, skurcz miokloniczny.

Zasadniczo objawy przedawkowania spowodowane są nadmiernym pobudzeniem receptorów β. Mogą występować: nudności, wymioty, utrata łaknienia, drżenia, lęk, kołatanie serca, ból głowy, dolegliwości dławicowe i niespecyficzne bóle zamostkowe. Dodatnie działanie inotropowe i chronotropowe może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu serca, nawet do migotania komór i niedokrwienia mięśnia sercowego. Obwodowe rozszerzenie naczyń może powodować niedociśnienie tętnicze. Leczenie Dobutamina jest szybko metabolizowana i ma krótki czas działania (T_0,5 w surowicy wynosi 2-3 minut). W przypadku przedawkowania należy przede wszystkim wstrzymać inf. dożylną. W razie konieczności należy podjąć działania podtrzymujące czynności życiowe. W warunkach intensywnego nadzoru medycznego należy monitorować i korygowac parametry życiowe, jeśli to konieczne. Należy kontrolować parametry gazometrii i stężenie elektrolitów we krwi. W przypadku ciężkich komorowych zaburzeń rytmu serca można zastosować lidokainę lub leki β-adrenolityczne (np. propranolol). Dławicę piersiową należy leczyć azotanem podanym podjęzykowo lub możliwie krótko działającym β-adrenolitykiem podanym dożylnie (takim jak esmolol). W przypadkach reakcji związanych ze zwiększonym ciśnieniem tętniczym wystarczy zwykle zmniejszyć dawkę produktu lub wstrzymać infuzję. Po zażyciu doustnym zakres wchłaniania leku z jamy ustnej lub przewodu pokarmowego jest trudny do przewidzenia. Po niezamierzonym doustnym przyjęciu leku jego wchłanianie można ograniczyć przez podanie węgla aktywnego, który jest często bardziej skuteczny od leków wymiotnych czy płukania żołądka. W przypadkach przedawkowania dobutaminy nie wykazano korzyści z zastosowania wymuszonej diurezy, dializy otrzewnowej, hemodializy czy hemoperfuzji przez filtry węglowe. W przypadku stosowania jednego z powszechnych schematów dawkowania nie osiąga się dawek toksycznych, nawet kumulacyjnych. W przypadku poważnych powikłań podczas diagnostycznego podawania dobutaminy należy natychmiast przerwać inf. i zapewnić dostateczne zaopatrzenie w tlen i wentylację. W leczeniu dławicy piersiowej należy stosować dożylne β-adrenolityki o bardzo krótkim czasie działania. W razie potrzeby można również leczyć dławicę piersiową azotanem podanym podjęzykowo. Nie należy podawać leków przeciwarytmicznych klasy I i III.

Dobutamina jest syntetyczną aminą katecholową o działaniu sympatykomimetycznym, strukturalnie podobną do izoprenaliny i dopaminy, w leczeniu stosuje się mieszaninę racemiczną. Dodatnie działanie inotropowe jest wynikiem głównie pobudzenia receptorów adrenergicznych β₁ i α₁, co powoduje zwiększenie kurczliwości i zwiększenie objętości wyrzutowej lewej komory serca oraz pojemności minutowej serca. Dobutamina działa również agonistycznie na obwodowe receptory β₂ i w mniejszym stopniu α₂. Zgodnie z farmakologicznym profilem działania, występuje zarówno dodatnie działanie chronotropowe, jak i działanie na naczynia obwodowe. Jest one jednak mniej wyraźne niż działanie innych amin katecholowych. Efekty hemodynamiczne są zależne od dawki. Pojemność minutowa serca zwiększa się głównie poprzez zwiększenie pojemności wyrzutowej, a przyspieszoną czynność serca obserwuje się zwłaszcza po zastosowaniu dużych dawek leku. Ciśnienie napełniania lewej komory serca i opór obwodowy zmniejszają się. Po zastosowaniu dużych dawek zmniejsza się również opór płucny. Niekiedy obserwuje się nieznaczny wzrost oporu naczyń obwodowych. Uważa się, że przyczyną wzrostu ciśnienia tętniczego jest wzrost objętości spowodowany zwiększeniem rzutu serca. Uważa się, że przyczyną wzrostu ciśnienia tętniczego jest wzrost objętości spowodowany zwiększeniem rzutu serca. Dobutamina działa bezpośrednio na receptor, niezależnie od stężeń amin katecholowych synaptycznych, nie działa na receptor dopaminowy - w przeciwieństwie do dopaminy - nie ma wpływu na uwalnianie endogennej noradrenaliny (norepinefryny).

1 ml roztw. zawiera 5 mg dobutaminy. 1 ml konc. zawiera 12,5 mg dobutaminy.

Ostry zawał mięśnia sercowego I21

Niewydolność serca I50

Inne pozabiegowe zaburzenia funkcji układu krążenia, niesklasyfikowane gdzie indziej I97.8

Wstrząs kardiogenny R57.0

C01CA17 - Midodryna

Ciąża - trymestr 1 - Kategoria B

Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.

Ciąża - trymestr 2 - Kategoria B

Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.

Ciąża - trymestr 3 - Kategoria B

Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.

Wykaz A

Produkt leczniczy zawierający substancję czynną bardzo silnie działającą.