Pielegniarkom.pl | Przepisywanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi

Przepisywanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi

Wszystkie produkty lecznicze dopuszczone do obrotu na terenie danego kraju, niezależnie od tego, czy podlegają refundacji czy przepisywane są pełnopłatnie, posiadają własną rejestrację, w ramach której precyzyjnie określono zakres wskazań do stosowania u pacjentów. Ni mniej, ni więcej oznacza to, iż charakteryzują się one sprawdzonym, i w odpowiedni sposób udokumentowanym, pozytywnym stosunkiem korzyści terapeutycznych do ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Profil bezpieczeństwa oraz efektywność takiego preparatu muszą zostać ocenione poprzez kontrolowane badania kliniczne z randomizacją, których odbiciem jest dokument końcowy, określany jako Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL).

ChPL podstawą? Niekoniecznie

Stanowi on formę podsumowania rejestracyjnego dossier, w którym zawarto najważniejsze informacje dotyczące chemicznego, farmakologicznego, farmakokinetycznego oraz toksykologicznego profilu nowo zarejestrowanego produktu leczniczego. Dokument stanowi jednocześnie podstawę do sporządzenia ulotki, którą dołącza się do wniosku o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu, przeznaczonej dla użytkowników i zatwierdzonej w procesie dopuszczenia leku do obrotu.

Ocenia się tym samym, iż zastosowanie leku w innych niż uwzględnione ChPL wskazaniach, grupie terapeutycznej, postaci farmaceutycznej i dawce może spowodować, że pozytywny współczynnik korzyści do ryzyka potwierdzony wieloetapowymi badaniami nie zostanie zachowany. Od reguły tej istnieją jednak pewne wyjątki – wdrożenie terapii off label use w niektórych przypadkach może mieć uzasadnione przesłanki. Sytuacja taka występuje np.

wybrana droga podania leku nie została wymieniona w dokumencie;
grupa docelowa pacjentów nie została ujęta w ChPL np. dzieci, osoby powyżej 65 roku życia, pacjenci z upośledzoną odpornością lub z niewydolnością wątroby;
zastosowano lek we wskazaniu, które nie zostało uwzględnione w ChPL, a istnieją rzetelne i wiarygodne dowody potwierdzające jego skuteczność i bezpieczeństwo (badania kliniczne z randomizacją, zalecenia towarzystw medycznych, dane epidemiologiczne, wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia) lub pozwalające oczekiwać, że lek w proponowanym wskazaniu będzie skuteczny i bezpieczny;

Terapie off label w pediatrii

Nie bez powodu stosowanie leków poza wskazaniami szczególnie mocno rośnie właśnie dla grupy pediatrycznej. Uważa się, iż jest to jednak z niewielu populacji pacjentów, które nie uczestniczą w badaniach klinicznych. Pomimo, iż stosowanie leków off label obarczone jest wysokim ryzykiem działań niepożądanych, to w dalszym ciągu jest ono bardzo popularne wśród lekarzy tej specjalności. Na taki stan rzeczy wpływa m. in. wyczerpanie się alternatywnych metod leczenia, wiarygodne i poparte licznymi publikacjami naukowymi doniesienie na temat skuteczność danego produktu w określonej jednostce chorobowej oraz wieloletnia, ugruntowana praktyka kliniczna. Warto jednak pamiętać, iż w kontekście tej grupy terapeutycznej zmianie powinien ulec nie tylko sam schemat dawkowania, który jest dostosowany do masy ciała dziecka, ale również forma podania (najczęściej płynna lub w postaci czopków) oraz sama farmakokinetyka produktu leczniczego. Należy mieć na uwadze, iż proces adsorpcji, dystrybucji, metabolizmu oraz wydalania w populacji pediatrycznej wyglądają zupełnie inaczej niż dla w odniesieniu do osób dorosłych.

Refundacyjne niejasności

Do końca 2011 r. wykazy leków refundowanych w Polsce obejmowały produkty lecznicze, z których zdecydowana większość nie posiadała ściśle określonych wskazań do refundacji, a więc można je było stosować w różnych stanach chorobowych, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i doświadczeniem klinicznym specjalistów. Jednak 29 grudnia 2011 r. w obwieszczeniu Ministerstwa Zdrowia pojawił się zapis, który dopuszcza refundację leków wyłącznie według wskazań rejestracyjnych. Nowelizacja Ustawy o refundacji leków wprowadza co prawda możliwość wydania przez Ministra Zdrowia decyzji o objęciu refundacją produktu leczniczego w zakresie wskazań do stosowania odmiennych niż te, wyszczególnione w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

Ocenia się jednak, iż taka modyfikacja przepisów nie rozwiązuje w sposób kompleksowy problemu refundacji w takich przypadkach. Decyzje podejmowane administracyjnie mogą posiadać długoterminowe opóźnienia w stosunku do prowadzonych na bieżąco terapii, właśnie takie leczenie w wielu przypadkach może wpłynąć życie lub poprawę stanu zdrowia polskiego pacjenta. Warto pamiętać, iż lekarz może zastosować lek poza wskazaniem z ChPL, jeśli uważa, że to pacjentowi pomoże, a wszystkie dotychczasowe metody dostępne w sposób standardowy nie dały zadowalających efektów, jednak zgodnie z treścią ustawy refundacyjnej takie leczenie nie może podlegać refundacji.

Kłopotliwa definicja

Stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi od dłuższego czasu budzi w wiele sporów i kontrowersji, zarówno wśród lekarzy, jak i farmaceutów oraz urzędników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. W niektórych przypadkach powodem takiego stanu rzeczy może być dezinformacja związana z niejasną i nie do końca sprecyzowaną definicją pojęcia off label use. W dostępnej literaturze zagadnienie to określane jest również jako zastosowanie produktu niezgodnie z załączoną informację (ang. approved product information), a także wdrożenie leczenia w sposób odmienny, niż wynikałoby to informacji przeznaczonej dla pacjenta (ang. patient information leaflet). W tym przypadku należy oddzielić użycie leku z wykorzystanie innej drogi podania (nadal jest ono jednak zgodne ze wskazaniami z ChPL) od zastosowania leku w zupełnie innym wskazaniu (np. przepisanie fluoksetyny wykazującej aktywność przeciwdepresyjną w zaburzeniach ejakulacji u mężczyzn). Dopiero ten drugi przypadek, w opinii wielu specjalistów wydaje się szczególnie problematyczny, jednak w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej nadal może być uzasadniony.