Odpłatności za leki refundowane

Odpłatności za leki refundowane

Najistotniejszą zmianą jaką wprowadza nowe rozporządzenie w sprawie recept lekarskich jest konieczność określania stopnia odpłatności przy każdym z przepisywanych produktów leczniczych. Dla pacjenta podlegającego powszechnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu ostateczny koszt le-ku wydanego w aptece stanowi różnicę między jego urzędową ceną detaliczną, a ściśle określoną wartością refundacji. Kwota ta uzależniona jest od rodzaju i ceny preparatu (jeśli jest ona wyższa od ustalonego limitu, chory dopłaca różnicę między ceną detaliczną, a limitem finansowania), a także uprawnień dodatkowych przyznawanych na podstawie odpowiednich dokumentów. Kluczowy jest również zakres wskazań terapeutycznych, dla których należy określić właściwy stopień odpłatności —warto bowiem pamiętać, że znaczna część leków wyszczególnionych w aktualnym obwieszczeniu Ministra Zdrowia może być refundowana jedynie w wybranych, ściśle ustalonych przypadkach uwarunkowanych diagnozą i stanem klinicznym pacjenta. Podział ten zastępuje dotychczasowe listy leków podstawowych, uzupełniających i refundowanych w określonych chorobach przewlekłych.

Poziomy odpłatności na recepcie

Rozporządzenie w sprawie recept lekarskich podaje następujące metody określające stopień odpłatności za leki refundowane. Pamiętajmy, że odpowiednie oznaczenie, na nowym druku recepty powinno być umieszczone po prawej stronie blankietu przy każdym z przepisanych leków.

• B —dla leku wydawanego bezpłatnie (posiadające udowodnioną skuteczność terapeutyczną w leczeniu schorzeń nowotworowych, zaburzeń psychicznych, upośledzenia umysłowego, zaburzeń rozwojowych lub chorób zakaźnych o potencjalnym zagrożeniu epidemiologicznym);
• R —dla leku wydawanego za odpłatnością ryczałtową (jeśli preparat, według aktualnej wiedzy medycznej wymaga stosowania dłużej niż 30 dni lub jego koszt na innym poziomie odpłatności może być wyższy od ustawowo określonego pułapu);
• 30% —dla leku wydawanego za odpłatnością 30% limitu finansowania (dla preparatów, dla których niewymagana jest ciągła, 30-dniowa kuracja);
• 50% —dla leku wydawanego za odpłatnością 50% limitu finansowania.

Wariant alternatywny dla określania poziomu refundacji

Zmiany w sposobie wystawiania recept, jakich dokonano po 8 marca 2012 r. znacznie rozszerzyły katalog możliwości określania stopnia odpłatności przez osobę uprawnioną. Ocenia się jednak, że wdrożone modyfikacje i wprowadzenie kolejnego, nieco prostszego wariantu stosowania oznaczeń dla poziomu refundacji może w niedalekiej przyszłości przyczynić się do licznych nieprawidłowości w trakcie realizacji recept. Założenia zilustrowane powyżej obejmują m .in.:

• jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny występuje w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych wyłącznie w jednej odpłatności, osoba uprawniona nie musi wpisywać tej odpłatności;
• jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny jest przepisywany poza zakresem refundacji, osoba uprawniona wpisuje symbol „X”;
• jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny występuje w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych w więcej niż jednej odpłatności, osoba uprawniona:
  • wpisuje symbol „P” w przypadku przepisywania tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego za najniższą odpłatnością wynikającą z wykazu,
  • nie wpisuje poziomu odpłatności w przypadku przepisywania tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego za najwyższą odpłatnością wynikającą z wykazu,
  • wpisuje odpłatność określoną w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych w przypadkach innych niż powyższe.

W sytuacji, gdy określony produkt leczniczy refundowany jest w różnym stopniu (w zależności od wskazań zawartych m. in. w Charakterystyce Produktu Leczniczego), a co za tym idzie poziomów odpłatności jest więcej niż 2 (chociaż w aktualnym wykazie refundacyjnym możemy nie mieć z tym do czynienia), wówczas osoba wystawiająca receptę zobligowana jest do każdorazowego wpisania stopnia refundacji w polu przeznaczonym na informację o leku. Warto zaznaczyć, że odpłatność można również określać tak jak dotychczas, czyli wpisując na recepcie symbol B, R, 30%, 50% lub 100% obok przepisanego preparatu (dopuszczalne jest również stosowanie słownych określeń np. bezpłatne, ryczałt, 30 procent).

Limity finansowania dla leków refundowanych

Część dostępnych na rynku preparatów ma wyznaczone tzw. limity refundacji, czyli ściśle określone kwoty, do wysokości których poszczególne produkty lecznicze są refundowane. Oznacza to, że jeżeli cena leku przekracza limit refundacji to pacjent z własnej kieszeni oprócz op-łaty za lek (ryczałt, 30% lub 50%) musi pokryć dodatkowo różnicę pomiędzy ceną leku a limitem. Innymi słowy, określa on tą część ceny, którą pokrywa NFZ z puli środków osób podlegających ubezpieczeniu. Należy pamiętać, że aktualnie dopłaty tej nie da się w żaden sposób obniżyć —wartości te, uwzględniając już podatek VAT mają charakter ceny sztywnej. Przed wejściem w życie nowej ustawy refundacyjnej, apteki mogły regulować ceny leków, jednakże od 2012 roku nie mają prawa tego robić. Warto zaznaczyć, że limity finansowania dla produktów leczniczych ustalane są odgórnie przez Ministerstwo Zdrowia dla preparatów o tej samej nazwie chemicznej, dawce i drodze podania (np. Ostenil, Alenato, Rekostin, Ostolek, Lindron) lub leków o podobnym działaniu farmakologicznym i analogicznych wskazaniach terapeutycznych (np. omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol). Wartość limitu finansowania, każdorazowo ogłaszana jest w ob-wieszczeniu Ministra Zdrowia. Warto pamiętać, że odpłatność, określona na recepcie jako ”ryczałt” (3,20 zł) czy ”bezpłatny”, paradoksalnie nie oznacza tego samego dla chorego. Cena, którą płaci pacjent w aptece, to tzw. wysokość dopłaty świadczeniobiorcy. W skrajnym przypadku może być to nawet 129,43 zł (dla leku stosowanego w II rzucie hormonoterapii przy raku piersi) przy leku oznaczonym jako ”bezpłatny” (B). Przykład obliczenia opłaty chorego w aptece: 1. Cena detaliczna - 20 zł Odpłatność- 50% Limit finansowania - 10 zł Opłata pacjenta: 15 zł (50% limitu finansowania + dopłata) 2. Cena detaliczna - 20 zł Odpłatność - B Limit finansowania - 10 zł Opłata pacjenta: 10 zł (bezpłatny do limitu + dopłata)